Mielopatia spondilotica cervicale (CMS) | Diagnosi e trattamento

Introduzione ed epidemiologia

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) è una condizione neurologica che rappresenta la principale causa di lesione del midollo spinale negli adulti. In parole povere, si tratta della compressione o del danneggiamento del midollo spinale nel collo, principalmente a causa del naturale processo di invecchiamento che colpisce le vertebre cervicali. Il termine "mielopatia" deriva dalle parole greche "myelon", che significa "midollo spinale" e "pathos", che significa "malattia".

Gli studi epidemiologici hanno fornito preziose indicazioni sulla CSM. Northover et al. (2012) hanno condotto uno studio osservazionale su 41 pazienti e i loro risultati hanno rivelato un rapporto maschi/femmine di 2,7:1, con un'età media alla diagnosi di 63,8 anni. È stato osservato che la CSM colpisce tipicamente più segmenti del rachide cervicale, con il livello C5/C6 che è il più comunemente colpito.

Inoltre, Aizawa et al. (2016) ha condotto uno studio sugli interventi chirurgici alla colonna vertebrale eseguiti tra il 1998 e il 2012. Hanno scoperto che il 19,8% di questi interventi era legato alla mielopatia cervicale, evidenziando la prevalenza di questa condizione nel contesto più ampio della salute della colonna vertebrale. Anche altri problemi della colonna vertebrale, come la stenosi del canale spinale lombare (35,9%) e l'ernia del disco lombare (27,7%), hanno occupato un posto di rilievo nella ricerca.

La CSM è una condizione medica complessa con una fisiopatologia multifattoriale che include cambiamenti strutturali nella colonna vertebrale cervicale. Diversi fattori chiave contribuiscono al suo sviluppo e alla sua progressione:

Fattori di rischio:

1. Trauma: Eventi traumatici, come incidenti o lesioni, possono accelerare la degenerazione dei dischi spinali cervicali e aumentare il rischio di CSM.
2. Peso assiale sul collo/testa: Le attività che comportano un peso assiale eccessivo sul collo o sulla testa possono portare a un aumento dello stress meccanico sulla colonna cervicale, esacerbando la degenerazione del disco e altri cambiamenti strutturali.
3. Predisposizione genetica delle vertebre: Alcuni individui possono avere una predisposizione genetica che rende le loro vertebre cervicali più suscettibili ai cambiamenti degenerativi, che possono contribuire alla CSM.
4. Fumo: È noto che il fumo ha effetti dannosi sulla salute vascolare e sull'ossigenazione dei tessuti, il che può esacerbare la progressione della CSM e dei sintomi ad essa associati.

Fisiopatologia

1. Degenerazione del disco (disco bulbare): La CSM spesso inizia con la degenerazione dei dischi intervertebrali della colonna vertebrale cervicale, causandone il rigonfiamento o la sporgenza nel canale spinale.
2. Formazione ossea subperiostea (ventrale al canale spinale): In risposta all'aumento dello stress meccanico, il corpo forma nuovo tessuto osseo sul lato anteriore (ventrale) del canale spinale, restringendo potenzialmente lo spazio per il midollo spinale.
3. Ossificazione del legamento longitudinale posteriore: Il legamento longitudinale posteriore può andare incontro a ossificazione, indurimento e calcificazione, contribuendo al restringimento del canale spinale.
4. Ipertrofia del Ligamentum Flavum: L'ipertrofia del Ligamentum Flavum ne provoca l'ispessimento e la riduzione della flessibilità, invadendo ulteriormente lo spazio all'interno del canale spinale e comprimendo il midollo spinale.

Questi cambiamenti strutturali portano complessivamente alla compressione e al restringimento del canale spinale, provocando i sintomi e le complicazioni tipiche della CSM. Riconoscere questi fattori di rischio e comprendere i meccanismi fisiopatologici coinvolti è essenziale sia per la prevenzione che per la gestione. Una diagnosi precoce e interventi adeguati sono fondamentali per mitigare gli effetti di queste alterazioni strutturali sul midollo spinale.

Presentazione clinica ed esame

La mielopatia spondilotica cervicale (CSM) è caratterizzata da una serie di segni e sintomi clinici, anche se non ci sono caratteristiche specifiche che definiscono esclusivamente la condizione. I pazienti affetti da CSM possono manifestare i seguenti sintomi:

1. Anomalie dell'andatura: I pazienti spesso mostrano cambiamenti nel loro modo di camminare, che possono includere un'andatura instabile, inciampi e difficoltà a mantenere l'equilibrio.

2. Rigidità della colonna vertebrale cervicale: La CSM può portare a rigidità e riduzione del raggio di movimento del collo, rendendo difficile per gli individui muovere la testa in modo confortevole.

3. Dolore acuto alle braccia: I pazienti possono riferire un dolore acuto e lancinante e un fastidio alle braccia. Questi sintomi sono spesso associati alla compressione dei nervi della colonna vertebrale cervicale.

4. Disfunzione motoria: I problemi motori sono comuni e possono manifestarsi come debolezza muscolare, difficoltà di coordinazione e diminuzione delle abilità motorie fini, come la manipolazione di oggetti.

5. Cambiamenti di sensazione: Le alterazioni sensoriali sono comuni e possono comportare formicolio, intorpidimento o una sensazione di "spilli e aghi" nelle braccia e nelle mani.

6. Perdita di forza: I pazienti possono subire una perdita di forza negli arti superiori, con conseguenti difficoltà nelle attività quotidiane.

7. Riduzione della propriocezione: La propriocezione, ovvero la percezione della posizione e del movimento del corpo, può essere compromessa, rendendo difficile la coordinazione dei movimenti.

8. Problemi con la toilette: Alcuni pazienti possono avere difficoltà nel controllo della vescica o dell'intestino a causa del coinvolgimento del midollo spinale.

9. Il segno di L'Hermitte: Si tratta di un sintomo particolare caratterizzato da una sensazione simile a una scossa elettrica che si irradia lungo la colonna vertebrale e negli arti quando si flette il collo. È un classico indicatore del coinvolgimento del midollo cervicale nella CSM.

Questi diversi segni e sintomi possono variare in gravità da persona a persona, rendendo la presentazione clinica della CSM unica per ogni paziente. Riconoscere queste manifestazioni è fondamentale per la diagnosi e l'intervento precoce per prevenire ulteriori danni al midollo spinale e migliorare la qualità di vita del paziente.

Esame

Se si sospetta una CSM, il terapeuta può utilizzare il seguente cluster di test(Cook et al. 2010) per aiutarlo a prendere decisioni:

Cook et al. (2010) ha prodotto un cluster di risultati di test clinici predittivi per un campione di pazienti utilizzando una diagnosi clinica come standard di riferimento per la condizione. L'obiettivo del cluster è quello di individuare la malattia nelle fasi iniziali per escluderla durante lo screening.

I cinque test o caratteristiche del paziente inclusi nella regola sono i seguenti:

1. Deviazione del cancello che si manifesta con un'andatura anormalmente ampia, atassia o cancello spastico.
2. Un test di Hoffman o segno di Hoffman positivo è caratterizzato da una contrazione riflessa del pollice e dell'indice quando si capovolge la parte distale del dito medio.
3. Segno del supinatore invertito che si ottiene picchiettando rapidamente vicino al processo stiloideo del radio, che è l'attaccatura del tendine brachioradiale, e si manifesta con la flessione delle dita o una leggera estensione del gomito.
4. Segno di Babinski positivo che si manifesta con un'estensione dell'alluce e un'apertura delle altre quattro dita quando si accarezza l'aspetto laterale della pianta del piede dal tallone in avanti verso l'alluce.
5. Età superiore a 45 anni.

Quindi se 3+/5 delle cinque caratteristiche sopra citate sono positive, il rapporto di probabilità positivo per una spondilosi mielopatia cervicale è pari a 30,9. Se solo uno è positivo, il rapporto negativo probabile è di 0,18.

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Trattamento

Una volta confermata la diagnosi di mielopatia spondilotica cervicale (CSM), la decisione principale da prendere è se perseguire una gestione operativa o non operativa. La CSM è tipicamente considerata una patologia chirurgica, poiché gli studi hanno dimostrato che i trattamenti non chirurgici comportano nel tempo una significativa compromissione delle attività della vita quotidiana. In particolare, al termine di un anno, il trattamento non chirurgico porta a un tasso di compromissione del 6%, che aumenta al 21% a due anni, al 28% a tre anni e a un sostanziale 56% a dieci anni. (Fehlings et al. 2017)

Ad oggi, mancano studi di alto livello che confrontino direttamente gli esiti della gestione operativa rispetto a quella non operativa nei casi di mielopatia spondilotica cervicale (CSM). Ciononostante, sono state acquisite importanti conoscenze grazie a diverse ricerche. Sampath et al. (2000) hanno condotto uno studio prospettico, multicentrico e non randomizzato per confrontare i trattamenti chirurgici e non chirurgici per la CSM. I loro risultati indicano che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico tendono a sperimentare risultati migliori, che comprendono lo stato funzionale, il dolore generale e il sollievo dai sintomi neurologici, nonostante un carico maggiore di malattia prima dell'operazione.

Nel 2013, Rhee et al. hanno pubblicato una revisione sistematica sulla gestione della CSM, raccomandando il trattamento non chirurgico come approccio primario per i pazienti con mielopatia da moderata a grave. Hanno suggerito che i soggetti con una mielopatia lieve potrebbero inizialmente optare per una gestione non chirurgica, ma dovrebbero essere monitorati attentamente per eventuali segni di deterioramento.

Nel 2017, AOSpine North America e la Cervical Spine Research Society (CSRS) hanno pubblicato congiuntamente delle linee guida per la gestione della CSM in base alla sua gravità. Per i pazienti con CSM lieve, devono essere presentate le opzioni di un intervento chirurgico o di una prova supervisionata di riabilitazione strutturata. Se la gestione non chirurgica non produce miglioramenti o le condizioni del paziente peggiorano, si raccomanda l'intervento chirurgico. Nei casi di CSM da moderata a grave, le linee guida raccomandano fortemente l'intervento chirurgico. I pazienti con compressione del midollo cervicale ma senza segni evidenti di mielopatia o compressione radicolare devono ricevere una consulenza sui rischi di progressione della malattia, un'educazione sui sintomi da tenere d'occhio e un regolare follow-up clinico.

Infine, per i pazienti che presentano una compressione del midollo cervicale con evidenza di radicolopatia, gli autori propongono di prendere in considerazione un trattamento chirurgico o una riabilitazione strutturata con un attento follow-up. Le linee guida del 2017 per la gestione della CSM, stratificate per gravità, sono riassunte nella tabella seguente:

Vuoi saperne di più sulla zona cervicale e sulla radicolopatia cervicale in particolare? Allora dai un'occhiata agli articoli del nostro blog e alle recensioni delle nostre ricerche:

• Determinazione del livello di radicolopatia cervicale
• Perché le mappe dermatometriche possono essere ancora utili
• 3 verità che l'università non vi ha detto sulla sindrome radicolare
• Fisioterapia per le radicolopatie dolorose

Riferimenti

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... e Ozawa, H. (2022). Confronto retrospettivo dei risultati chirurgici dei pazienti con mielopatia toracica causata dall'ossificazione del legamento longitudinale posteriore: Decompressione posteriore con fusione spinale strumentata rispetto alla decompressione anteriore modificata attraverso un approccio posteriore. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Risultati clinici raggruppati per la diagnosi di mielopatia del rachide cervicale. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Una linea guida di pratica clinica per la gestione della mielopatia degenerativa cervicale: introduzione, razionale e scopo. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Una linea guida di pratica clinica per la gestione dei pazienti con mielopatia degenerativa cervicale: raccomandazioni per i pazienti con malattia lieve, moderata e grave e per i pazienti non mielopatici con evidenza di compressione del midollo. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Mielopatia spondilotica cervicale: guida alla diagnosi e alla gestione. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Gestione non chirurgica della mielopatia cervicale: una revisione sistematica. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Esito dei pazienti trattati per mielopatia cervicale: uno studio prospettico multicentrico con revisione clinica indipendente. Spine, 25(6), 670-676.