BPPV / Vertigine parossistica posizionale benigna | Diagnosi e trattamento

La vertigine posizionale parossistica benigna, abbreviata in BPPV, è il problema più comune dell'orecchio interno e causa di vertigini, ovvero di un falso senso di rotazione. Le cause più comuni sono i traumi cranici o le infezioni dell'orecchio, anche se la maggior parte dei casi sembra essere idiopatica. La BPPV può essere causata da detriti nel canale semicircolare dell'orecchio, che continua a muoversi anche dopo che la testa ha smesso di muoversi. Questo provoca un movimento continuo che entra in conflitto con altre informazioni sensoriali.

I canali semicircolari sono pieni di un fluido chiamato endolinfa. L'organo di senso principale di ogni canale è la crista, che viene stimolata dal movimento della cupula. La rotazione della testa provoca un movimento relativo dell'endolinfa nel canale semicircolare, che piega la cupola e i peli incorporati delle cellule ciliate e provoca la stimolazione del relativo nervo vestibolare. Si ritiene che la causa della BPPV sia la canalitiasi, che colpisce il canale semicircolare posteriore nell'85-95% dei casi. Nella canalitiasi, si ipotizza che i detriti liberi nel canale semicircolare agiscano come uno stantuffo, causando un movimento continuo dell'endolinfa anche dopo la cessazione del movimento della testa. Questo provoca il movimento della cupola e la flessione dei peli delle cellule ciliate, provocando le vertigini.

Circa il 20% dei casi di BPPV si risolve entro 4 settimane e fino al 50% fino a 3 mesi senza trattamento, ma si registrano recidive tra il 10-18% dopo 1 anno.

Quadro clinico

Può essere utile ricordare che la vertigine richiede uno squilibrio tra i due lati(Molnar et al. 2014). Inizialmente, i medici devono classificare le vertigini del paziente in uno dei 3 tipi seguenti:
1) Vertigini
2) giramento di testa
3) Disquilibrio

Questo approccio si basa sulle prime indagini sulle vertigini croniche(Drachman et al. 1972). La tabella seguente mostra i tre principali tipi di vertigini e le loro specifiche patologie di base:

La vertigine è una sensazione di movimento, come una rotazione o un'inclinazione percepita nella testa, un sintomo che implica un disturbo vestibolare periferico o centrale. Tutte le vertigini hanno un esordio brusco, episodico e sono aggravate dai movimenti della testa. I diversi tipi possono essere distinti in base alla durata, al contesto e ai sintomi associati(Molnar et al. 2014).
Il giramento di testa è una sensazione di svenimento o di visione grigia, che implica ipotensione e scarsa perfusione cerebrale. Il disequilibrio è una sensazione di instabilità che non riguarda la testa e che implica una malattia propriocettiva o cerebellare(Molnar et al. 2014). Tuttavia, esiste una sostanziale sovrapposizione di tipi di vertigini(Kerber et al. 2017).
Le seguenti domande possono essere utili per distinguere ulteriormente i 3 principali tipi di vertigini:

Esame

BPPV del canale posteriore

La manovra di Dix-Hallpike è considerata il gold standard per la diagnosi di BPPV del canale posteriore. La mancanza di gold standard esterni alternativi limita la disponibilità di dati di sensibilità e specificità. Poiché la manovra di Dix-Hallpike è il miglior test in nostro possesso ed è considerata il gold standard, stiamo attribuendo a questo test un elevato valore clinico nella pratica.
Prima di eseguire il test, il paziente deve essere informato che i suoi sintomi di vertigine saranno riprodotti e che potrebbe provare nausea. Assicuratevi quindi di avere un secchio a portata di mano, nel caso in cui il paziente ne abbia bisogno.

Per eseguire il test di Dix-Hallpike, far sedere il paziente sul banco di trattamento in posizione prona con un cuscino sul tavolo che garantisca l'estensione della testa del paziente a 20° in un secondo. Posizionarsi sul lato da esaminare e tenere saldamente la testa del paziente con una rotazione di 45 gradi verso il lato da esaminare. In questo caso, il canale semicircolare posteriore sinistro del paziente è allineato con il piano sagittale. Chiedere al paziente di tenere gli occhi aperti e portarlo all'indietro con un movimento rapido, in modo che la testa del paziente sia ancora ruotata ed estesa a 20° dal cuscino.

Osservare gli occhi del paziente per verificare la latenza, la durata e la direzione del nistagmo. Il nistagmo ha di solito una latenza di circa 5-20 secondi e si attenua entro 60 secondi dall'inizio. In caso di test positivo, il paziente avverte vertigini durante il test.
Nel caso della BPPV del canale posteriore, il nistagmo sarà ascendente e torsionale, cioè il polo superiore dell'occhio batte verso l'orecchio dipendente e la componente verticale batte verso la fronte.

Dopo la risoluzione della vertigine soggettiva e del nistagmo, se presenti, il paziente può essere riportato lentamente in posizione eretta. Il nistagmo potrebbe essere osservato di nuovo in senso inverso dopo che il paziente è tornato in posizione eretta e deve essere lasciato riposare. Se il risultato iniziale è negativo, il test Dix-Hallpike deve essere ripetuto per l'altro lato.

Se il nistagmo si presentava con un battito laterale o un battito discendente, si doveva sospettare una BPPV laterale o anteriore. Inoltre, se si sospetta una BPPV nel paziente e questa manovra è negativa in entrambe le direzioni, è necessario valutare il canale laterale con la manovra di rotazione della testa in posizione supina. Il canale anteriore è raramente interessato dall'1-3% di tutti i casi di BPPV e la sua fisiopatologia è poco conosciuta. In questi casi, è necessario rivolgersi a uno specialista.

BPPV del canale laterale

Per eseguire il test Supine Head Roll, il paziente deve sdraiarsi in posizione supina sul banco di trattamento e portare la testa a 30 gradi di flessione per allineare il canale semicircolare laterale sul piano orizzontale. Ruotare quindi rapidamente di 90 gradi su un lato e osservare gli occhi del paziente per verificare la presenza di nistagmo, che di solito ha una latenza di 5-20 secondi e si attenua entro 60 secondi dall'inizio. Dopo che il nistagmo si è attenuato (o se non viene generato alcun nistagmo), la testa viene riportata in posizione supina a faccia in su. Dopo che l'ulteriore nistagmo provocato si è attenuato, la testa viene rapidamente ruotata di 90 gradi verso il lato opposto e gli occhi vengono nuovamente osservati per verificare la presenza di nistagmo.

In caso di test positivo, il paziente avverte vertigini durante il test. Nel caso della BPPV del canale semicircolare laterale, il nistagmo sarà prevalentemente orizzontale. Si possono verificare due potenziali risultati di nistagmo:

• Il nistagmo di tipo geotropico è caratterizzato da un nistagmo orizzontale molto intenso che batte verso la terra sul lato colpito e di solito meno intenso che batte verso la terra sul lato sano. Sembra probabile che in questa forma di nistagmo i detriti di carbonato di calcio siano localizzati nel braccio lungo del canale semicircolare.
• Tipo apogeotropo: Meno comune è il nistagmo orizzontale che batte verso l'orecchio più alto su entrambi i lati. In questo caso, si ritiene che i detriti di carbonato di calcio si trovino in aderenza o in prossimità dell'ampolla del canale semicircolare. In questo caso, il lato opposto al nistagmo più forte è l'orecchio colpito.

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Trattamento

BPPV del canale posteriore

La manovra di Epley modificata prevede una serie di quattro movimenti della testa e del corpo per spostare i detriti dal canale semicircolare posteriore.

In una revisione Cochrane, Hilton et al. (2014) hanno riscontrato che la manovra di Epley era più efficace rispetto alle manovre sham o di controllo. Non c'era alcuna differenza quando Epley è stato confrontato con la manovra di Semont o Gans che potete vedere con un clic nell'angolo in alto a destra. Le probabilità di successo di questa revisione sono state descritte come pari all'80%. Tenere presente che la manovra di Epley può provocare nausea, segnalata nel 17-32% dei pazienti. Assicuratevi quindi di avere un secchio a portata di mano, nel caso in cui il paziente ne abbia bisogno. Il paziente deve essere informato che i suoi sintomi di vertigine si riprodurranno e che potrebbe avere la nausea. Inoltre, assicuratevi che il paziente sia in grado di tollerare i movimenti del collo.

Per eseguire la manovra di Epley modificata, il paziente deve sedersi sulla panca di trattamento in posizione prona con un cuscino sul tavolo, in modo che la testa del paziente si estenda di 20° in un secondo. Ruotare la testa del paziente di 45 gradi verso destra per eseguire la manovra per il canale semicircolare posteriore destro. Quindi, se il test Dix-Hallpike è risultato positivo in questa posizione, si inizia così. I passaggi sono esattamente speculari per il lato sinistro. Ora portate il paziente all'indietro con un movimento rapido, in modo che la testa del paziente sia ancora ruotata ed estesa a 20 gradi dal cuscino. Mantenere questa posizione per 20-30 secondi. Successivamente, ruotare rapidamente la testa del paziente di 90 gradi verso il lato non interessato e mantenere questa posizione per altri 20 secondi. Successivamente, chiedete al paziente di rotolare sulla spalla sinistra e di ruotare rapidamente la testa di altri 90 gradi in modo che sia rivolta verso il basso con un angolo di 45 gradi. Anche in questo caso, mantenete la posizione per 20-30 secondi. Successivamente, portare il paziente in posizione seduta eretta per completare la manovra.

La letteratura ha dimostrato gli effetti benefici di più sessioni di trattamento per i pazienti con nistagmo persistente dopo la manovra iniziale. Si tenga presente che la conversione canalare dal canale posteriore al canale semicircolare laterale si verifica nel 6-7% dei pazienti trattati con procedure di riposizionamento dei canalicoli. Pertanto, è importante riconoscere anche la variante canalare della BBPV.

La manovra liberatoria di Semont prevede una serie di movimenti della testa e del corpo per spostare i detriti dal canale semicircolare posteriore.

Hilton et al. (2014) hanno riscontrato che la manovra di Semont era più efficace rispetto alle manovre di simulazione o di controllo. Non è stata riscontrata alcuna differenza rispetto alla manovra di Epley. Le probabilità di successo di questa revisione sono state descritte come pari all'85%. Tenere presente che la manovra può provocare nausea, segnalata nel 17-32% dei pazienti. Assicuratevi quindi di avere un secchio a portata di mano, nel caso in cui il paziente ne abbia bisogno. Il paziente deve essere informato che i suoi sintomi di vertigine saranno riprodotti e che potrebbe provare nausea. Inoltre, assicuratevi che il paziente sia in grado di tollerare i movimenti del collo.

Per eseguire la manovra di Semont, il paziente deve sedersi al centro della panca di trattamento con la testa girata rispetto al lato destro interessato. Quindi portare rapidamente il paziente in posizione laterale verso il lato interessato, con la testa rivolta verso l'alto. Poco dopo l'arrivo in posizione laterale si verifica un nistagmo e il paziente probabilmente soffre di vertigini. Mantenere il paziente in questa posizione fino ad almeno 20 secondi dopo la cessazione del nistagmo. Alcuni raccomandano addirittura un massimo di 1-2 minuti.

BPPV del canale laterale

La manovra del Barbeque Roll prevede una serie di movimenti della testa e del corpo per spostare i detriti dal canale semicircolare laterale. Diversi studi di coorte e case report hanno riportato percentuali di successo tra il 50 e il 100% per la manovra del barbeque roll nel trattamento della BPPV geotropica del canale semicircolare laterale; Kim et al. (2012) hanno dimostrato che il barbeque roll ha ottenuto risultati migliori rispetto alle manovre sham sia a 1 ora che a 1 mese dal trattamento. Tenete presente che la manovra del Barbeque roll può provocare nausea, quindi assicuratevi di avere un secchio a portata di mano, nel caso in cui il paziente ne abbia bisogno. Il paziente deve essere informato che i suoi sintomi di vertigine si riprodurranno e che potrebbe avere la nausea. Inoltre, assicuratevi che il paziente sia in grado di tollerare i movimenti del collo.

Per eseguire con successo il barbeque roll, è necessario aver già diagnosticato il lato interessato durante il test di rotazione della testa in posizione supina. Fare clic sul pulsante Info nell'angolo in alto a destra per saperne di più su questo test.

Per iniziare la manovra, far sdraiare il paziente sulla panca di trattamento in posizione supina. Alcuni autori raccomandano di far rotolare la testa verso il lato interessato come primo passo. Quindi, per l'orecchio destro, iniziamo con la massima rotazione verso destra. Questa posizione viene poi mantenuta per 15-30 secondi o finché il nistagmo non cessa. Quindi, far ruotare la testa del paziente verso il lato non interessato. Anche in questo caso, mantenere la posizione per 15-30 secondi o finché il nistagmo non si riduce. Come passo successivo, continuare a far rotolare il paziente nella stessa direzione fino a quando la testa del paziente non è completamente rivolta verso il basso e il paziente è sdraiato in posizione prona per altri 15-30 secondi. Alcuni autori raccomandano di terminare la manovra in questo punto e di riportare il paziente in posizione seduta, poiché il detrito viene riposizionato anatomicamente. In origine, il rotolamento viene completato a 360°, quindi il paziente si rotola ulteriormente sul fianco destro e la posizione viene nuovamente mantenuta per 15-30 secondi o finché il nistagmo non cessa. Infine, il paziente viene riportato in posizione seduta.

La Manovra di Gufoni è l'altra opzione, in realtà più semplice, per trattare entrambi i tipi di BPPV laterale.

Per eseguire con successo la manovra di Gufoni, è necessario aver diagnosticato il lato interessato durante il test di rotazione della testa in posizione supina e aver classificato il nistagmo del paziente nel tipo geotropico - quindi un nistagmo che batte verso il suolo sul lato interessato - o nel tipo apogeotropico - quindi un nistagmo che batte verso il soffitto durante il test del lato interessato. Fare clic sul pulsante Info nell'angolo in alto a destra per saperne di più su questo test.

Per trattare il tipo geotropico, in questo caso dell'orecchio destro, mettete il paziente in posizione seduta e portatelo in posizione laterale dritta sul lato sinistro non interessato per circa 30 secondi. Quindi la testa del paziente viene rapidamente ruotata verso il suolo di 45-60 gradi e mantenuta in questa posizione per 1-2 minuti. Infine, il paziente si rimette seduto con la testa rivolta verso la spalla sinistra fino a quando non è completamente eretto e poi può essere raddrizzato.

Per il tipo apogeotropo - in questo caso dell'orecchio destro -, il paziente è in posizione seduta e viene portato in posizione laterale diritta sul lato interessato per circa 30 secondi. A questo punto, esistono due varianti di questa manovra, basate sulla possibilità che i detriti si trovino sul lato utricolare o sul lato canalare della cupola. Per liberare i detriti dal lato utricolare, la testa del paziente viene rapidamente ruotata verso il suolo di 45-60 gradi e mantenuta in questa posizione per 1-2 minuti. Infine, il paziente si rimette seduto con la testa rivolta verso la spalla destra fino a quando non è completamente eretto e poi può essere raddrizzato. Per la seconda variante, la testa del paziente viene spostata con il naso verso l'alto di 45-60 gradi per liberare i detriti dal lato canalare della cupola. Questa posizione viene poi mantenuta per 1-2 minuti e il paziente viene riportato in posizione seduta con la testa rivolta verso la spalla sinistra e può essere nuovamente raddrizzato quando è completamente eretto.

Una meta-analisi di Devaiah et al. (2010) hanno dimostrato che le restrizioni post-manovra non sono necessarie, in quanto non hanno mostrato alcun beneficio significativo rispetto all'assenza di restrizioni. La letteratura ha dimostrato gli effetti benefici di più sessioni di trattamento per i pazienti con nistagmo persistente dopo la manovra iniziale.

Riferimenti

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Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). Restrizioni post-manovra nella vertigine posizionale parossistica benigna: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti. Otorinolaringoiatria - Chirurgia della testa e del collo, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). Un approccio al paziente che soffre di vertigini. Neurologia.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). La manovra di Epley (riposizionamento dei canalicoli) per la vertigine parossistica posizionale benigna. Database Cochrane di revisioni sistematiche, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). Prevalenza e sovrapposizione dei sintomi di vertigine: un'indagine rappresentativa a livello nazionale negli Stati Uniti. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., ... & Kim, H. J. (2012). Studio clinico randomizzato per la vertigine parossistica posizionale benigna del canale orizzontale geotropico. Neurologia, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Avvelenamento da monossido di carbonio: una causa insolita di vertigini. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

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