Tendinopatia di Achille / Tendinite di Achille | Diagnosi e trattamento
Tendinopatia di Achille / Tendinite di Achille | Diagnosi e trattamento
La tendinopatia di Achille è una condizione muscolo-scheletrica comune, caratterizzata da dolore e disfunzione localizzati legati al carico del tendine di Achille. È comune sia nelle popolazioni atletiche che in quelle sedentarie, e molte di esse soffrono di profonde e durature menomazioni in attività come la camminata e la corsa(Turner et al. 2020).
La tendinopatia dell'achilleo colpisce circa il 9% dei corridori amatoriali e fino al 5% degli atleti professionisti; questa patologia può essere causa di una carriera finita(Lysholm et al, 1987). L'incidenza della tendinopatia achillea della porzione media in medicina generale nella popolazione adulta è di 2,35 per 1000 e nel 35% dei casi è stata registrata una relazione con l'attività sportiva(de Jonge et al, 2011).
La tendinopatia di Achille è una condizione che comporta la perdita della normale architettura del collagene, sostituita da materiale amorfo e mucinoso, ipercellularità, aumento dei glicosaminoglicani e neovascolarizzazione(Cook et al. 2009). Il tendine può essere colpito all'interno della sua media sostanza, in genere da 2 a 6 cm dal punto di inserzione, o nel punto di inserzione stesso.
Patomeccanismo
L'elevata prevalenza tra i corridori indica il sovraccarico meccanico come un importante fattore eziologico. I principali fattori di rischio includono l'età avanzata, il sesso maschile, l'elevato indice di massa corporea, l'ipercolesterolemia e la presenza di varianti genetiche di geni correlati ai meccanismi del collagene. I fattori eziologici intrinseci ipotizzati includono la vascolarizzazione dei tendini, la debolezza e la mancanza di flessibilità del complesso gastrocnemio-soleo, il pes cavus e l'instabilità laterale della caviglia(Van Der Vlist et al. 2019).
Il sovraccarico meccanico provoca un'infiammazione, anche se non si tratta di una tipica infiammazione completa(Anderson et al. 2010). I tenociti producono mediatori infiammatori come la sostanza P e la prostaglandina E2. La regione peritendinea si riempie di essudato fibrinoso (percepito come crepitio) e forma aderenze. Lo squilibrio tra degenerazione e sintesi della matrice porta a cambiamenti intratendinei. I quattro capisaldi dell'istopatologia sono l'attivazione cellulare/aumento del numero di cellule, l'aumento della sostanza freatica, il disordine del collagene e la neovascolarizzazione(Alfredson et al. 2007).
Esistono anche prove di infiammazione neurogenica in presenza di neuropeptidi come la sostanza P e i peptidi legati al gene della calcitonina. La via neurale può essere associata alla neovascolarizzazione. Le biopsie hanno dimostrato che i nervi sono in stretta relazione con la neovascolarizzazione nelle aree di tendinosi(Bjur et al. 2005).
I meccanismi del dolore nella tendinopatia non sono chiari, ma si pensa che coinvolgano la nocicezione locale mediata da cambiamenti all'interno dei tenociti(Rio et al. 2014). L'eziologia della tendinopatia cronica è complessa e multifattoriale. La comprensione attuale è lo squilibrio tra le richieste di carico poste al tendine e la sua capacità di rimodellarsi(Cook et al. 2009).
Presentazione clinica ed esame
Il gruppo più comune che presenta una tendinopatia non inserzionale dell'Achille è quello degli atleti, in particolare i corridori di media e lunga distanza. Un sintomo comune è la rigidità mattutina o la rigidità dopo un periodo di inattività. Con il progredire della patologia, il dolore può insorgere anche con sforzi minimi e interferire con le attività della vita quotidiana. Nei casi più gravi, il dolore persiste anche a riposo. Nella fase acuta, il tendine è diffusamente gonfio ed edematoso e la tenerezza è di solito massima 2-6 cm prossimalmente all'inserzione del tendine. Nei casi cronici può essere presente una tumefazione nodulare tenera.
Le cause del dolore al tendine d'Achille sono molteplici, come mostrato nella figura seguente:
Per ulteriori informazioni sulla diagnosi differenziale della tendinopatia di Achille, guardate il video qui sotto:
Il paziente viene esaminato in piedi e prono con le gambe esposte dal ginocchio in giù. Il piede e il tallone devono essere esaminati per verificare la presenza di malallineamento, deformità, asimmetria evidente, dimensioni del tendine, ispessimento localizzato e cicatrici precedenti. L'escursione del tendine viene esaminata per determinarne la tenuta. Una tumefazione del tendine dovuta a una tendinopatia pura si muoverà con il tendine durante il movimento della caviglia; al contrario, una tumefazione del paratenone non si muoverà(test di Arc).
Nel test del Royal London Hospital, un gonfiore più doloroso quando la caviglia è in massima dorsiflessione indica una tendinopatia. Maffulli et al. (2003) ha studiato la sensibilità e la specificità della palpazione, del test dell'arco doloroso e del test del Royal London Hospital nel 2003 e ha rilevato che tutti e tre i test avevano una buona concordanza interosservatore.
Uno studio successivo di Hutchinson et al. (2013), che ha studiato dieci test clinici, ha riscontrato che solo due test, la localizzazione del dolore e il dolore alla palpazione, sono i più affidabili e accurati Una panoramica dei test diagnostici per la tendinopatia del tratto medio dell'Achille è descritta in questo video:
Imaging
Le tecniche di imaging includono scansioni a ultrasuoni e a risonanza magnetica (RM). L'ecografia può essere utile con la sonografia power Doppler, in quanto la tendinopatia di Achille sembra essere correlata ad aree di neovascolarizzazione. Diversi studi hanno dimostrato un'accuratezza uguale o migliore con gli ultrasuoni rispetto alla risonanza magnetica nel rilevare la tendinopatia(Khan et al. 2003). Il vantaggio dell'ecografia rispetto ad altre modalità di imaging è la capacità interattiva e l'economicità.
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