Pendahuluan

Perdebatan mengenai apakah manajemen bedah atau konservatif untuk robekan manset rotator yang lebih disukai sering terjadi dan masih terus berlangsung. Karena robekan manset rotator mempengaruhi sebagian besar populasi pekerja, maka diperlukan pemahaman yang jelas mengenai pilihan manajemen yang lebih disukai agar dapat merujuk pasien dengan lebih efisien. Menurut para penulis, tinjauan sistematis dan meta-analisis yang menyelidiki topik ini dalam tindak lanjut jangka menengah masih langka, dan penelitian ini mencoba untuk mengisi kesenjangan ini.

Metode

Tinjauan sistematis ini mencakup uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan manajemen konservatif dan bedah untuk robekan manset rotator ketebalan penuh pada pasien berusia 18 tahun atau lebih. Hasil utama adalah efektivitas manajemen konservatif atau bedah robekan manset rotator pada skor Constant-Murley (CMS) dan skala analog visual (VAS). Sebagai hasil sekunder, integritas tendon manset rotator, yang dievaluasi dengan MRI atau USG, dilaporkan.

CMS adalah kuesioner yang mengevaluasi tingkat rasa sakit dan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan normal sehari-hari. Ini dinilai pada skala 100 poin dan terdiri dari 4 domain: nyeri, aktivitas kehidupan sehari-hari, kekuatan, dan rentang gerak dalam elevasi ke depan, rotasi eksternal, abduksi, dan rotasi internal bahu. Skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas fungsi yang lebih baik.

Hasil

Tinjauan sistematis ini mencakup 6 studi, yang terdiri dari 3 kelompok yang berbeda: 2 oleh Kukkonen dkk., 3 oleh Moosmayer dkk., dan 1 oleh Lambers-Heerspink dkk. Pada 1 tahun, skor CMS pada 257 pasien menunjukkan peningkatan setelah manajemen bedah dan konservatif untuk robekan manset rotator. Skor rata-rata CMS pada 12 bulan adalah 79,2 (+/-13,7) pada kelompok pembedahan dan 72,7 (+/- 17,2) pada kelompok konservatif. Perbedaan ini secara statistik signifikan dalam mendukung kelompok bedah.

Pada 2 tahun, 211 pasien dievaluasi dengan hasil CMS dan skornya adalah 80 (+/- 15) dan 75 (+/- 15) pada kelompok yang diobati dengan pembedahan dan kelompok yang dikelola secara konservatif. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik.

Skor nyeri VAS pada 1 tahun dievaluasi pada 147 pasien dan hasilnya adalah 1,4 (+/- 1,6) pada kelompok bedah dan 2,4 (+/- 1,9) pada kelompok konservatif. Demikian juga, manajemen bedah robekan manset rotator lebih unggul dalam hal VAS. Evaluasi integritas struktural perbaikan manset rotator setelah manajemen bedah robekan manset rotator dengan MRI mengungkapkan bahwa pada 24 dari 69 pasien ditemukan retarasi pada masa tindak lanjut 1 tahun.

Pertanyaan dan pemikiran

Yang menarik dari hasil utama, yaitu CMS, adalah temuan objektif bertanggung jawab atas dua pertiga dari total skor. Temuan subyektif seperti tingkat keparahan nyeri dan kemampuan untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari bertanggung jawab atas sepertiga dari total skor yang tersisa. Keduanya penting untuk ditafsirkan, tetapi dokter sering kali lebih mengandalkan parameter objektif untuk menilai kemajuan rehabilitasi. Perpaduan antara hasil subjektif yang dilaporkan pasien dan hasil yang diukur secara objektif membuat kuesioner ini menjadi alat yang menarik untuk digunakan.

Perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan pada 1 tahun dalam hasil fungsional yang diukur oleh CMS yang mendukung kelompok bedah. Perbedaan ini, meskipun signifikan secara statistik, tidak dapat dianggap relevan secara klinis mengingat bahwa setidaknya perbedaan 10,4 poin diperlukan untuk mendapatkan peningkatan yang penting secara klinis pada hasil fungsional, seperti yang ditentukan dalam penelitian sebelumnya oleh Kukkonen et al. (2013). Intensitas nyeri yang diukur pada VAS pada 1 tahun tidak penting karena perbedaan minimal 1,4 poin dianggap perlu untuk mencapai perbedaan minimal yang bermakna secara klinis dalam penelitian oleh Tashjian et al. (2009), memeriksa pasien dengan penyakit rotator cuff yang ditangani secara konservatif. Demikian juga, dalam sebuah studi oleh Kim et al. (2020), pada pasien setelah penatalaksanaan artroskopi untuk robekan manset rotator, perbedaan penting minimal ditetapkan pada 1,5 poin.

Tinjauan ini menekankan perbedaan statistik yang mendukung manajemen bedah robekan manset rotator, namun, perbedaannya tidak bermakna secara klinis dan bahkan pada lebih dari sepertiga (35%), robekan manset yang ditangani dengan pembedahan terlihat kembali. Dengan mempertimbangkan potensi komplikasi setelah pembedahan, kami tidak ingin terlalu menekankan pentingnya pembedahan mengingat perbedaan kecil di antara kedua kelompok ini.

Selain itu, tidak terlalu mengejutkan bahwa pada usia 1 tahun, manajemen bedah robekan manset rotator adalah "superior". Banyak penelitian yang membandingkan pembedahan dengan manajemen konservatif menemukan perbaikan yang lebih cepat setelah pembedahan, yang merata pada tindak lanjut jangka panjang.

Bicara kutu buku padaku

Tidak ada yang bisa dikatakan tentang aspek metodologis dari tinjauan sistematis ini, karena dilakukan sesuai dengan kaidah seni. Keterbatasan bagi saya pribadi adalah bahwa pentingnya pembedahan terlalu ditekankan. Keterbatasan lebih lanjut yang diakui oleh para penulis termasuk heterogenitas yang luas pada pasien yang dianalisis (misalnya termasuk robekan supraspinatus yang terisolasi, atau robekan yang bervariasi dari infra, supraspinatus, dan subskapularis). Demikian pula, tidak ada informasi tentang ukuran robekan yang diberikan dan prosedur bedah yang berbeda dibandingkan.

Dalam sebuah penelitian, manajemen konservatif robekan manset rotator dilengkapi dengan suntikan kortikosteroid, yang dapat meningkatkan risiko terjadinya retarasi. Tidak ada informasi mengenai manajemen fisioterapi untuk robekan manset rotator yang diberikan, tetapi ketika melihat studi yang disertakan, menjadi jelas bahwa mereka sering menggunakan protokol fisioterapi "terstandardisasi" dalam pengaturan rawat jalan atau di rumah. Di rumah, kepatuhan mungkin kurang optimal, terlebih lagi pada pasien yang mendaftar untuk operasi yang kemudian diacak ke "kelompok kontrol" konservatif. Penggunaan latihan standar mungkin tidak dapat menandingi kemampuan terapi olahraga yang disesuaikan secara individual. Sebagai kesimpulan, tinjauan ini mencoba menjawab pertanyaan klinis yang menarik, tetapi hasil antara perawatan bedah dan terapi fisik untuk robekan rotator cuff serupa mengingat kurangnya perbedaan yang penting secara klinis.

Bawa pulang pesan

Perbedaan yang signifikan secara statistik ditemukan setelah penatalaksanaan bedah robekan manset rotator, tetapi perbedaan klinis yang minimal tidak didapatkan. Seperti pada banyak penelitian yang membandingkan pembedahan dengan manajemen konservatif, perbaikan yang cepat terlihat pada pembedahan, tetapi perbedaan ini mendatar pada tindak lanjut jangka menengah. Sebagai kesimpulan, manajemen bedah untuk robekan manset rotator tidak lebih unggul daripada manajemen konservatif.

Referensi

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Manajemen konservatif versus bedah untuk pasien dengan robekan manset rotator: tinjauan sistematis dan analisis META. Gangguan muskuloskeletal BMC, 22, 1-10.

Referensi tambahan

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Menginvestigasi perbedaan klinis minimal yang penting untuk skor Konstan pada pasien yang menjalani operasi manset rotator. Jurnal bedah bahu dan siku, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Perbedaan klinis penting minimal (MCID) dan kondisi gejala yang dapat diterima pasien (PASS) untuk skala analog visual (VAS) yang mengukur rasa sakit pada pasien yang dirawat karena penyakit manset rotator. Jurnal bedah bahu dan siku, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Perbedaan klinis yang minimal, manfaat klinis yang substansial, dan kondisi gejala yang dapat diterima oleh pasien setelah perbaikan manset rotator artroskopi. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Nyeri bahu terkait manset rotator: disuntik atau tidak disuntik?. jurnal terapi fisik ortopedi & olahraga, 49(5), 289-293.