Bemutatkozás

Biztosan tanultál az iskolában a radikuláris fájdalom fájdalomrajzairól. A 21. század első évtizedében azonban világossá vált, hogy a radikuláris fájdalom nem feltétlenül követi a dermatomális eloszlást. Ez a tanulmány a betegek által jelzett radikuláris fájdalomrajzok és az MRI közötti egyezést vizsgálta közelebbről. A gyakorlatban a páciens gyakran kifejezi panaszait, melyet egy fájdalomrajz egészíthet ki. Radikuláris fájdalom gyanúja esetén gyakran orvosi képalkotást írnak elő az érintett ideggyökér és az esetleges ideggyökér érintettség mértékének meghatározására. Bár ez sok esetben a rutin gyakorlat része, nem tudjuk, hogy mi az egyezés ezen fájdalomrajzok és az MRI-vel meghatározott érintett ideggyökér között. Ebben a tanulmányban Marco és munkatársai (2023)  összehasonlították a radikuláris fájdalomrajzokat és az MRI eredményeit.

Módszerek

A radikuláris fájdalomrajzok és az MRI-leletek közötti egyezés vizsgálatához ez a tanulmány olyan résztvevőket vont be, akiknek 2 hónapja tartó, perzisztens fájdalmuk volt, és akiknél az MRI-vizsgálat nyaki radikuláris szindrómát mutatott ki. A diagnózist idegsebész állította fel a klinikai adatok és a radiológus által értékelt MRI-leletek alapján.

A fájdalomrajzok testábrákon készültek, elülső és hátulsó nézetből. Ezeket az ábrákat 4 klinikusnak (2 sebész, 2 gyógytornász) mutattuk meg, akik nem tudtak az MRI-felvétel alapján meghatározott érintett ideggyökérről. Csupán azt az információt kapták, hogy minden páciensnél, akiktől a fájdalomrajzokat bemutatták, nyaki radikulopátiát diagnosztizáltak egyetlen szinten C4 és C7 között. A páciens fájdalomrajza alapján azonosítaniuk kellett az érintett gerincvelői szakaszt. Az MRI-vel igazolt gerincvelői szint és a klinikus fájdalomrajz alapú megítélése közötti egyezést kappa-val értékeltük. Ezenkívül a vizsgálók közötti egyetértést is kappa statisztikával vizsgáltuk. A kappa értékeket a következőképpen értelmeztük:

• nincs egyezés, ha <0.00
• enyhe egyezés 0,00-0,20
• mérsékelt egyezés 0.21-0.40
• mérsékelt egyezés 0,41-0,60,
• jelentős egyezés 0,61-0,80
• majdnem tökéletes egyezés >0,81

Eredmények

Összesen 98, egyetlen szintről kiinduló nyaki radikuláris szindrómában szenvedő pácienst vontunk be a vizsgálatba. Az átlagéletkoruk 48 év volt. A résztvevők többségénél C6 vagy C7 nyaki radikuláris szindróma volt jelen, és csak 4, illetve 7 esetben érintettük a C4 és C5 ideggyökereket.

Kilencvenöt érvényes választ gyűjtöttünk a klinikusoktól. A radikuláris fájdalomrajzok és az MRI-leletek összehasonlítása gyenge egyezést mutatott. Az esetek csupán 35,7%-ában (átlagosan) egyezett az MRI által igazolt gerincszint a klinikus által a fájdalomrajz alapján megállapított érintett szinttel. Egyik értékelő sem jelölte meg a C4-et érintett szintként, míg az MRI 4 páciensnél igen. Mindössze 7%-os egyezést találtunk a klinikus által meghatározott és az MRI által igazolt szint között, amikor a C5-öt vettük figyelembe. C6 esetében 34,7%-os egyezés volt az MRI és a fájdalomrajzok között, C7 esetében pedig 47,7%. Ha közelebbről megvizsgáljuk ezeket a számokat, azt látjuk, hogy C6 esetében csak 54 alanyból 18-at, C7 esetében pedig csak 33-ból 15-öt azonosítottak helyesen. Ez feltárta, hogy a fájdalomrajzok alapján a klinikusok és az MRI között nem volt egyetértés.

A vizsgálók közötti egyetértés gyenge és mérsékelt volt, a kappa értéke 0,281 és 0,561 között mozgott. A fájdalomrajzok alapján a klinikusok hasonló következtetésekre jutnak.

Kérdések és gondolatok

A tanulmány megerősíti, amit eddig is sejtettünk: a radikuláris fájdalomrajzok és az MRI leletek nem fedik egymást jól. Ez logikus, hiszen a radikuláris fájdalomrajzok – pl. sebészeti vagy idegblokádos vizsgálatokból származók – nem tükrözik jól a fájdalomdiagramokat, amiket az iskolában tanultunk. Fontos szempont, hogy a C8-as ideggyökér érintettségét nem vették figyelembe, pedig ez a szint is része a nyaki gerincvelői idegeknek. Ha bevonták volna, valószínűleg a valamivel magasabb C7 pontszámok hasonlóak lettek volna a C6-oshoz. Véleményem szerint a C7-et jobban értékelték, mert a C8 nem volt opció. A tanulmány radiculopathiáról szólt, ami egy tágabb fogalom, magában foglalja a radikuláris fájdalmat, az érzékszervi és motoros zavarokat, valamint a reflex rendellenességeket. Ebben a cikkben mégis csak a fájdalmat vették figyelembe, ezért a címben a radiculopathia helyett a radikuláris fájdalom is szerepelhetett volna.

A kisugárzó fájdalom gyakran erősebb a karban, mint a nyakban, de az 1. táblázatból kiderül, hogy a kar- és nyaki fájdalom Vizuális Analóg Skála (VAS) pontszámai szinte azonosak. Ebből az következik, hogy a karfájdalomnak nem feltétlenül kell erősebbnek lennie a nyakfájdalomnál ahhoz, hogy biztosak lehessünk abban, hogy a páciens esetében ideggyökér érintettség áll fenn.

A minta jelentős korlátozottságot mutatott, ami a Neck Disability Index pontszámaiból látszik. Fontos, hogy ezek a betegek műtétre voltak előjegyezve, ami azt jelentheti, hogy a cikk a komplexebb és/vagy súlyosabb eseteket elemezte. Ezenkívül számos betegnél a fájdalom kisugárzott a kar várható kisugárzási mintáin túlra. Néhányuk derék- és lábfájdalmat is jelzett. Ez 3 dolgot jelenthet:

• Nem kaptak a páciensek jó magyarázatot arra, hogy milyen fájdalmat kell leírniuk
• Központi idegrendszeri túlérzékenység állt fenn
• Provokációs teszt hiányában a tipikus radikuláris fájdalom nem fokozódott, és nehéz volt megkülönböztetni a nyakból kisugárzó fájdalmat a test egyéb fájdalmaitól.

Ez a gondolatmenet az enyém, és nem tudom, hogy ez mennyiben magyarázza az eredményeket. De remélem, hogy ez elgondolkodtat az eredményekről. Ha érdekelnek a lehetőségek, ahol a fájdalomrajzok valóban hasznosak lehetnek, ajánlom figyelmedbe az alábbi blogbejegyzést: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful.

Beszélj hozzám szakértőként

A tanulmány korlátai közé tartozott a viszonylag kis mintaszám és az a tény, hogy az eredmények gyűjtött adatokból származtak, nem valós klinikai esetből. Ez utóbbi fontos a diagnosztikai következtetésben, mivel Bertilson és munkatársai 2007-ben kimutatták, hogy a betegek több mint 60%-a kiegészítette a kezdeti fájdalomrajzát. Ez lehetővé tette volna a fájdalom súlyosságának részletesebb jelentését is, ami javíthatta volna a diagnosztikai pontosságot a fájdalomrajzok és az MRI között.

Jó hír, hogy az eredmények nem p-értékeken alapulnak, hanem az eredményekbe való betekintést vitattuk meg.

Fő üzenetek

A klinikusok eltérően ítélik meg az érintett nyaki ideggyökér szintjét a kisugárzó fájdalomrajzok és az MRI-leletek alapján. A fájdalomrajzok javíthatók, ha a betegek valós klinikai találkozás során további információkat adhatnak meg. Ezekből az eredményekből azt a következtetést vonhatjuk le, hogy fájdalomrajz alapján nem lehet biztosan megállapítani, melyik nyaki ideggyökér érintett.

Tudj meg többet

Olvasd el: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful

Nézd meg:

Referencia

Marco B, Evans D, Symonds N, Peolsson A, Coppieters MW, Jull G, Löfgren H, Zsigmond P, Falla D. A nyaki radikulopátia szintjének meghatározása: A fájdalomrajzok vizuális vizsgálata és a mágneses rezonancia képalkotás közötti egyezés. Pain Pract. 2022 Jún 28. doi: 10.1111/papr.13147. Epub megjelenés előtt. PMID: 35765137.

További hivatkozások

Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Fájdalommintázatok és leírások radikuláris fájdalomban szenvedő betegeknél: a fájdalomnak feltétlenül egy adott dermatómát kell követnie? Chiropr Osteopat. 2009 Szept 21;17:9. doi: 10.1186/1746-1340-17-9. PMID: 19772560; PMCID: PMC2753622.