Bemutatkozás

Gyakran felmerül a kérdés, hogy rotátorköpeny szakadás esetén a sebészeti vagy a konzervatív kezelés a jobb. Mivel a rotátorköpeny szakadás a dolgozó népesség jelentős részét érinti, elengedhetetlen, hogy tisztában legyél a preferált kezelési móddal a betegek hatékonyabb beutalása érdekében. A szerzők szerint kevés a témát vizsgáló szisztematikus áttekintés és metaanalízis a középtávú utánkövetésben, ezért ez a tanulmány ezt a hiányt próbálja pótolni.

Módszerek

Ez a szisztematikus áttekintés randomizált, kontrollált vizsgálatokat tartalmazott, amelyek a rotátorköpeny teljes vastagságú szakadásainak konzervatív és sebészeti kezelését hasonlították össze 18 éves vagy annál idősebb betegeknél. Az elsődleges eredmény az volt, hogy a rotátorköpeny szakadásainak konzervatív vagy sebészeti kezelése milyen hatással van a Constant-Murley pontszámra (CMS) és a Vizuális Analóg Skálára (VAS). Másodlagos eredményként jelentették a rotátorköpeny ín integritását, amelyet MRI-vel vagy ultrahanggal értékeltek.

A CMS kérdőívvel felmérjük a fájdalom mértékét és a mindennapi tevékenységek végzésére való képességet. 100 pontos skálán értékeljük, 4 területet vizsgálva: fájdalom, napi tevékenységek, erő, valamint a váll előreemelésének, kifelé rotációjának, Abductiojának és befelé rotációjának mozgástartománya. A magasabb pontszám jobb működést jelez.

Eredmények

A szisztematikus áttekintés 6 tanulmányt tartalmazott, 3 különböző kohorsz bevonásával: 2 Kukkonen és munkatársai, 3 Moosmayer és munkatársai, és 1 Lambers-Heerspink és munkatársai által. 1 év elteltével a 257 beteg CMS pontszáma a rotátorköpeny szakadás sebészeti és konzervatív kezelése után is emelkedést mutatott. A műtéti csoportban az átlagos CMS pontszám 12 hónap után 79,2 (+/-13,7), a konzervatív csoportban pedig 72,7 (+/- 17,2) volt. Ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt a sebészeti csoport javára.

2 év elteltével 211 pácienst értékeltünk CMS eredménnyel, a pontszámok 80 (+/- 15), illetve 75 (+/- 15) voltak a műtéttel, illetve konzervatív módon kezelt csoportokban. Ez a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns.

147 páciensnél a Vizuális Analóg Skála (VAS) fájdalompontszámát 1 év múlva értékeltük: a sebészeti csoportban 1,4 (+/-1,6), a konzervatív csoportban 2,4 (+/-1,9) volt. Hasonlóképpen, a rotátorköpeny szakadás sebészeti kezelése a Vizuális Analóg Skála (VAS) tekintetében jobb eredményeket mutatott. A rotátorköpeny szakadás sebészeti kezelése után az MRI-vel értékeltük a rotátorköpeny helyreállításának strukturális integritását. Azt találtuk, hogy 69 páciens közül 24-nél 1 éves utánkövetés során újraszakadás alakult ki.

Kérdések és gondolatok

A CMS azért érdekes elsődleges eredményként, mert az objektív megállapítások adják a teljes pontszám kétharmadát. A szubjektív megállapítások, mint például a fájdalom súlyossága és a mindennapi tevékenységek elvégzésének képessége, a teljes pontszám egyharmadáért felelősek. Mindkettő fontos az értelmezéshez, de a klinikusok gyakran jobban támaszkodnak az objektív paraméterekre a rehabilitáció előrehaladásának értékelésében. A beteg által jelentett szubjektív és objektíven mért eredmények keveréke érdekessé teszi ezt a kérdőívet.

1 év elteltével a CMS által mért funkcionális eredményeknél statisztikailag szignifikáns különbséget találtunk a sebészeti csoport javára. Bár a különbség statisztikailag szignifikáns, klinikailag nem releváns, mivel Kukkonen és munkatársai (2013) szerint legalább 10,4 pont különbségre van szükség a funkcionális eredmények klinikailag fontos javulásához. (2013). A VAS-on 1 év elteltével mért fájdalomintenzitás nem volt fontos, mivel Tashjian és munkatársai (2009) szerint legalább 1,4 pont különbségre volt szükség a minimális klinikailag értelmes különbség eléréséhez. (2009), akik konzervatívan kezelt rotátorköpeny betegségben szenvedő betegeket vizsgáltak. Hasonlóképpen, Kim és munkatársai (2020) tanulmányában, (2020), rotátorköpeny szakadás artroszkópos kezelése után a minimális fontos különbség 1,5 pont volt.

A vizsgálat a rotátorköpeny-szakadás sebészeti kezelésének statisztikai különbségeit hangsúlyozza, azonban a különbségek klinikailag nem voltak jelentősek, és a sebészileg kezelt rotátorköpeny-szakadás több mint egyharmadában (35%) újraszakadást tapasztaltak. A műtét utáni esetleges szövődményeket figyelembe véve, mi inkább nem hangsúlyoznánk túl a műtét fontosságát a két csoport közötti kis különbségek fényében.

Ráadásul nem meglepő, hogy 1 év elteltével a rotátorköpeny-szakadás sebészeti kezelése "jobbnak" bizonyult. Számos, a műtétet és a konzervatív kezelést összehasonlító tanulmány szerint a műtét után gyorsabb a javulás, ami hosszabb távú utánkövetés során kiegyenlítődik.

Beszélj hozzám szakértőként

Ennek a szisztematikus áttekintésnek a módszertani szempontjairól nincs mit mondanunk, mivel azt a szabályok szerint végezték el. Személyes korlát számomra, hogy a műtét jelentősége túl van hangsúlyozva. A szerzők által elismert további korlátok közé tartozik az elemzett betegek kiterjedt heterogenitása (például izolált supraspinatus szakadásokat, vagy az infra-, supraspinatus és subscapularis különböző szakadásait tartalmazzák). Hasonlóképpen, a szakadás méretéről nem adtak tájékoztatást, és különböző sebészeti eljárásokat hasonlítottak össze.

Egy tanulmányban a rotátorköpeny szakadásának konzervatív kezelését kortikoszteroid injekciókkal egészítették ki, ami növelheti az újraszakadás kockázatát. Nem adtak információt a rotátorköpeny szakadásának gyógytorna kezeléséről, de a tanulmányokból kiderült, hogy gyakran használtak „standardizált” gyógytorna protokollokat járóbeteg-ellátásban vagy otthon. Otthon a betartás kevésbé lehet optimális, különösen azoknál a pácienseknél, akik műtétre jelentkeznek, majd egy konzervatív „kontrollcsoportba” randomizálnak. A standardizált gyakorlatok alkalmazása nem biztos, hogy képes megfelelni az egyénre szabott mozgásterápia lehetőségeinek. Összefoglalva, ez az áttekintés egy érdekes klinikai kérdésre próbált válaszolni, de a rotátorköpeny szakadásának sebészeti és gyógytorna kezelésének eredményei hasonlóak, mivel nincsenek klinikailag fontos különbségek.

Fő üzenetek

A rotátorköpeny-szakadás sebészeti kezelése után statisztikailag szignifikáns eltéréseket találtunk, de minimális klinikai különbségeket nem. A műtétet a konzervatív kezeléssel összehasonlító vizsgálatokhoz hasonlóan a műtét gyors javulást eredményezett, de ez a különbség középtávú utánkövetés során kiegyenlítődött. Összefoglalva, a rotátorköpeny-szakadás sebészeti kezelése nem jobb, mint a konzervatív kezelés.

Referencia

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Rotátorköpeny-szakadás esetén konzervatív vagy sebészeti kezelést válasszunk? Szisztematikus áttekintés és meta-analízis. BMC mozgásszervi rendellenességek, 22, 1-10.

További hivatkozások

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Rotátorköpeny-műtéten áteső betegek Constant-pontszámának minimális, klinikailag fontos különbségét vizsgáljuk. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimális klinikailag lényeges különbségek (MCID) és a betegek által elfogadható szimptomatikus állapot (PASS) a rotátorköpeny betegségben szenvedő betegek fájdalmát mérő Vizuális Analóg Skálák (VAS) esetében. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., … & Koh, K. H. (2020). Minimális klinikailag jelentős különbség, jelentős klinikai előny és a páciens által elfogadható szimptómatikus állapot artroszkópos rotátorköpeny helyreállítás után. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom: injekciózzunk vagy ne injekciózzunk?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.