Bemutatkozás

A traumás váll diszlokációk gyakran előfordulnak különféle sportágakban, és néha a konzervatív kezelés kudarcot vall. Instabilitás továbbra is fennállhat, és zavarhatja a napi tevékenységeket, ami műtéti kezelést igényel. Két eljárást alkalmaznak általánosan: az artroszkópos Bankart, szemben a nyitott Latarjet-vel. A Bankart eljárást használják leginkább, ahol a szakadt labrumot és az alsó glenohumeralis szalagot rögzítik vissza a glenoid peremhez. A Latarjet magában foglalja a coracoid nyúlvány és a bicepsz rövid fejének és a coracobrachialisnak az inainak átvitelét az elülső glenoidhoz. Tanulmányok magas diszlokációs arányról számolnak be a Bankart eljárás után, de ezt eddig randomizált tanulmányok nem erősítették meg. Ezért ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy összehasonlítsa a Bankart és a Latarjet eljárást a visszatérő instabilitás esetén.

Módszerek

Ez a többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat 16–25 év közötti férfiakat vont be, akiknél traumás diszlokáció után anteroinferior váll instabilitás állt fenn. A résztvevőket random módon Bankart- vagy Latarjet-eljárásra osztottuk be. Műtét előtt a pácienseket klinikailag értékeltük a Jobe relokációs vizsgálat segítségével, amelyet apprehensiós-relokációs tesztként is ismerünk.

A hipermobilitás definíciója: a kifelé rotáció meghaladja a 90°-ot, és/vagy a Gagey-féle hiperabdukciós teszt meghaladja a 100°-ot.

A műtéteket követően mindkét csoport páciensei 3 hétig hordtak kartartót. Ezt követően gyógytornát kezdtünk, mely a mozgástartomány növelésére irányult, és az első 6 hétben aktív gyakorlatokra léptünk. A maximális erőt igénylő tevékenységek 3 hónapig korlátozva voltak, és 6 hónapig nem vehettek részt kontakt sportokban.

A tanulmány elsődleges eredménye a váll diszlokációjának kiújulása 2 év múlva. A másodlagos eredményeket a műtét után 3 és 6 hónappal, valamint 1 és 2 évvel értékeltük.

Eredmények

91 páciensnél hasonlítottuk össze a Bankart és Latarjet eljárást a visszatérő instabilitás kezelésére 2 év elteltével. Az eredmények azt mutatják, hogy a Bankart csoportban 10 páciensnél újból kiugrott a váll, míg a Latarjet csoportban csak 1 újráugrást tapasztaltunk. Az újráugrások közötti különbség statisztikailag szignifikáns volt. Három, eredetileg Bankart eljárással kezelt páciens Latarjet műtéttel lett újraoperálva, átkerülve a másik vizsgálati ágba.

Kérdések és gondolatok

A Bankart-csoport korai diszlokációjának kockázati arányait vizsgálva kiderül, hogy az újradiszlokációkat nem befolyásolták olyan zavaró tényezők, mint a hiperlaxitás, a kontakt sportokban való részvétel és/vagy a jelentős humerus- és glenoid defektusok.

A másodlagos eredmények nem mutattak ki különbséget a Bankart- vagy a Latarjet-műtét között, a két csoport közötti jelentős különbség ellenére a ficamok tekintetében. Ennek oka lehet, hogy ezek a kérdőívek nem elég érzékenyek ahhoz, hogy megragadják a nagy igénybevételt jelentő tevékenységek során felmerülő nehézségeket. A sportba való visszatérés arányát tekintve a betegek nagyobb százaléka tért vissza versenyképes sportszintre a Latarjet csoportban, ami megerősíti ezt az állítást. Az a tény, hogy az eredményeket az eredeti kezelési szándék szerinti megközelítéssel elemezték, azt eredményezte, hogy a Bankart csoportba eredetileg beosztott 3 beteget a Latarjet csoportban elemeztek, ami kis kompenzációt okozhatott a Bankart csoportban várható egyébként potenciálisan rosszabb eredményhez képest.

A tanulmány szempontjából az a kérdés, hogy a betegek folytatták-e a gyógytornát a vizsgálati eljárások befejezése után. A posztoperatív rehabilitáció eltérései befolyásolhatták az eredményeket, pedig itt nem mértük/számszerűsítettük. A módszertani részben az szerepel, hogy mindkét csoport meghívást kapott gyógytorna kezelésre, de az nem volt egyértelmű, hogy a résztvevők mindkét csoportban egyenlő arányban vettek-e részt a foglalkozásokon. Az első 6 hétben az szerepelt, hogy a gyakorlatok fokozatosan a ROM-ra irányultak, egyéni progresszióval az aktív gyakorlatok felé. Azonban a gyógytorna ülések gyakorisága és intenzitása nem volt meghatározva. El tudom képzelni, hogy e 6 hét után néhány beteg legalább a vizsgálati eljárásoktól függetlenül folytatta a gyógytornát. Így egy kicsit sötétben tapogatózunk.

Beszélj hozzám szakértőként

A sebészek egyeztető értekezletet tartottak a vizsgálat megkezdése előtt az eljárások megbeszélésére. Ezzel biztosíthatjuk az eljárások egységességét. A mintanagyság kiszámítása során 122 beteg bevonása szükséges, hogy csoportonként 43 elemzett alanyt kapjunk. Az folyamatábra azt mutatta, hogy a toborzás sikeres volt, mivel a Bankart és Latarjet csoportban 48, illetve 43 alany került elemzésre.

Lehetővé tettük a betegek számára a váltást, ha visszatérő instabilitás jelentkezett. Minden elemzést a kezelési szándék elve alapján végeztünk. Pozitívum, hogy egyik csoportban sem fordult elő komplikáció, így a sebészeti eljárások biztonságosak voltak.

Nem közöltek információt a vizsgálók elvakításáról, de mivel az elsődleges eredmény egyértelmű (objektív ficam), ezért nem kell elfogultságra számítanunk.

Fő üzenetek

A Bankart- és Latarjet-eljárásokat vizsgáló tanulmány szerint a Bankart-műtéten átesett betegeknél nagyobb eséllyel fordult elő újrázott instabilitás az első 2 évben. Fontos, hogy ez a tanulmány csak 16-25 év közötti fiatal, aktív férfiakat vizsgált, ezért az eredmények nem feltétlenül általánosíthatók. A posztoperatív gyógytorna rehabilitációval kapcsolatban nem közöltek konkrét részleteket. Ezeket figyelembe véve, Bankart-műtét után szorosabban kell követnünk a betegeket és intenzívebb rehabilitációt kell biztosítanunk a kiújulások közötti különbség leküzdése érdekében 2 év múlva.

Referencia

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., … & Aarimaa, V. (2022). Artroszkópos Bankart műtét kontra nyitott Latarjet műtét fiatal férfiak traumás elülső-alsó instabilitásának elsődleges kezelésére: randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat 2 éves követéssel. British Journal of Sports Medicine, 56(6), 327-333.