Mellkasi kimeneti szindróma | Diagnózis és kezelés gyógytornászoknak

A "mellkasi kimeneti szindróma" (TOS) kifejezést eredetileg Peet alkotta meg 1956-ban, és azóta a mozgásszervi orvoslás és rehabilitáció egyik legvitatottabb témájává vált (Hooper et al. 2010). A mellkasi kimeneti szindróma a nyak tövénél lévő idegek vagy erek összenyomódása. Konkrétan a plexus brachialis, az arteria subclavia, a véna subclavia vagy ezek bármilyen kombinációjának kompressziója fordulhat elő (Levine et al. 2018). A TOS fájdalma és kellemetlensége általában a véna subclavia, az arteria subclavia és a plexus brachialis alsó törzsének kompressziójának tulajdonítható, miközben azok áthaladnak a mellkasi kimeneten (Watson et al. 2009).
Az alábbi videó áttekintést nyújt a TOS különböző formáiról, valamint a hátterében álló patofiziológiáról:

Bár a tnTOS és az sTOS közötti különbségtétel korábban elterjedt volt, Illig és munkatársai (2016) a Vascular Surgery Társaságtól publikáltak a TOS jelentési standardjait, és említik, hogy a "valódi, vitatott vagy nem specifikus nTOS" kifejezéseket kerülni kell, mivel a "valódi" és a "vitatott/nem specifikus" TOS közötti különbség csak a neurális jelvezetés rendellenességeiben vagy a kéz izom atrófiájában megfigyelt objektív tüneteken alapul. Ezenkívül az érrendszeri TOS kifejezést is kerülni kell, mivel ez a kifejezés nem nyújt elegendő részletet a vénás TOS-ban (vTOS) vagy artériás TOS-ban (aTOS) szenvedő betegek jellemzésére.

Epidemiológia

A mellkasi kimeneti szindrómát (TOS) jellemzően fiatal felnőttkorban (20-40 évesen) diagnosztizálják, és elterjedtebb azoknál, akiknek a válla a munkanap nagy részében behajlítva van, ismételt trauma éri a glenohumeralis ízületet, és akik rendellenes pózt mutatnak, beleértve a vonós hangszereken való játékhoz szükséges pozíciókat (Levine és mtsai. 2018).
Úgy gondoljuk, hogy a TOS leggyakoribb oka az ostorcsapásos sérülés, ami instabilitást eredményezhet az atlantoaxiális ízületben, ami miatt a környező izomzat (mint például a sternocleidomastoid és a scalenus-izmok) megrövidül, hogy kompenzálja az ízület lazaságát.

A TOS előfordulási gyakorisága a lakosság kb. 8%-a, a nő-férfi arány pedig 2:1 és 4:1 között van, míg Urschel et al. (2008) arról számol be, hogy az érrendszeri TOS nem sportoló férfiak és nők között kiegyenlítettebb, de a versenyszerűen sportoló férfiaknál még nagyobb az arány a nőkkel szemben (Melby et al. 2008). A TOS-ban szenvedő betegek 98%-a a neurogén TOS (nTOS) kategóriájába tartozik, és mindössze 2%-uk érrendszeri TOS-ban érintett. Bár a neurológiai tünetek feltűnőbbek, ezek többsége neurális jelvezetési rendellenességekkel vagy atrófiával objektíven nem értékelhető, ezért a korábban "szimptomatikus vagy vitatott" TOS besorolásba tartoznak (Davidovic et al. 2003).

Klinikai kép & Vizsgálat

A klinikusnak mérlegelnie kell, és meg kell próbálnia klinikailag megkülönböztetni, hogy a neurovaszkuláris komplex melyik része érintett, és pontosan hol történik a kompresszió. Ez meghatározza, hogy milyen további vizsgálatok szükségesek, és befolyásolhatja a legmegfelelőbb kezelési stratégiát. A valóságban ezt könnyebb mondani, mint megtenni (Watson et al. 2009). Sajnos nincs olyan teszt vagy vizsgálat, amely következetesen bizonyítaná a TOS diagnózisát.

Az alábbi táblázat Hooper és munkatársai (2010) modern adaptációja, mely áttekintést nyújt a vénás, artériás és neurológiai TOS megjelenéséről:

A nTOS egyértelmű definíciójának tisztázása érdekében, az Illig et al. (2016) publikálta az Érsebészeti Társaság TOS jelentési standardjait, melynek célja a nTOS diagnózisának világos és egységes értelmezése. Nézd meg a videót a konszenzus kritériumokról:

Fizikális vizsgálat
A következőkben elmagyarázzuk, hogyan igazolhatja vagy cáfolhatja a fizikális vizsgálattal azt a 3 kritériumot, amelyet az Illig et al. (2016) javaslatai alapján az anamnézis felvétele során talált. A negyedik kritérium – a teszt injekció – nem tartozik a hatáskörünkbe, és gyógytornászként nem kivitelezhető. Az nTOS diagnózisa akkor erősíthető meg, ha mindhárom megmaradt pont pozitív:

1) A helyi leleteket a scalenus-háromszög és a pectoralis minor tapadásának tapintásakor fellépő érzékenység igazolhatja.

2) Perifériás leletek – pozitív eredmények

A felső végtagi feszültségteszt érzékeny a neurális szövet irritációjára, beleértve a nyaki gyököket, a plexus brachialist és a perifériás idegeket, valamint a karfájdalom szindrómában szenvedő betegekre. Javasoltuk a neurogén TOS diagnosztizálására, magas szenzitivitással. Úgy tűnik, a teszt kiválóan alkalmas a nyaki gerinc, a plexus brachialis és a felső végtag neurális szövetének túlérzékenységének szűrésére, de nem specifikus egy területre. Javasoljuk a tesztet a vizsgálat részeként, és a neurális mobilizációt is magában foglaló kezelésben való hasznossága miatt (Hooper és mtsai. 2010).

Számos fájdalom provokáció teszt létezik a TOS-ra, melyek a 3 lehetséges kompressziós hely egyikét terhelik. Ezek a következők:

• Roos / Emelt karos stressz teszt (Mindhárom szakasz)
• Cyriax Release teszt (Mindhárom szakasz)
• Adson-teszt (hátsó scalenus-izom háromszög)
• Végezze el az Eden-tesztet (bordakulcskapocs közti terület
• Wright-teszt 180°-ban (Costoclavicularis rés)
• Wright-teszt 90°-ban (Retropectoralis minor tér)

 

3) Más valószínű diagnózisok kizárása
A TOS fizikális vizsgálata gyakran hosszadalmas és összetett, mivel a klinikusnak a teljes felső végtagot és a nyaki gerincet is meg kell vizsgálnia. Neurológiai vizsgálat is szükséges, és gyakran kell perifériás ideg becsípődési teszteket is végezni. A TOS-sel diagnosztizált betegek jelentős részénél végül radiculopathia vagy neuropathia lesz a diagnózis. A TOS műtétre érsebészekhez utalt betegek több mint 60%-ánál más diagnózist állapítottak meg (McGillicuddy et al. 2004). Ezért a TOS diagnózisát csak a nyaki radikuláris szindróma és a perifériás neuropathia kizárása után vedd figyelembe. Ha nem vagy biztos a nyaki radikuláris szindróma diagnosztizálásában, illetve annak a perifériás ideg becsípődéstől való megkülönböztetésében, akkor a nyaki radikuláris szindrómáról szóló fejezetet ajánljuk figyelmedbe.

A hasonló fájdalom sok okból eredhet: rotátorköpeny-szakadás, szubakromiális bursitis, adhéziós capsulitis (úgynevezett befagyott váll), glenohumeralis impingement szindrómák és lateralis epicondylitis (teniszkönyök). Ezek egyike sem okoz azonban neurológiai eltéréseket. A neurológiai vizsgálat leszűkíti a diagnózist radiculopathiára, neuropathiára vagy TOS-ra (McGillicuddy et al. 2004). A videóban elmagyarázzuk, milyen jellemzők különböztetik meg a TOS-t a hasonló diagnózisoktól, mint pl. a C6-8 nyaki radikuláris szindróma, a medianus vagy ulnaris neuropathia:

GYARAPÍTSD A DEREKAD FÁJDALMÁRÓL SZÓLÓ TUDÁSOD INGYEN

• • Név*
• • E-mail cím*

Δ

Kezelés

Arteriális vagy vénás TOS diagnózisa esetén általában a műtét az egyetlen lehetőség a sérülés súlyossága miatt (Aligne et al. 1992). Peek et al. (2017) szisztematikus áttekintése és meta-analízise azt mutatta, hogy a TOS sebészeti kezelése a legtöbb betegnél előnyös és viszonylag biztonságos.
A TOS diagnózisa továbbra is a legnagyobb kihívás, különösen a neurogén TOS esetén. Ezért a testmozgásnak kell lennie az elsődleges kezelési lehetőségnek valódi neurogén és szimptomatikus TOS esetén. Lo et al. (2011) szisztematikus áttekintést készített a TOS fizikai kezelésének hatékonyságáról. Bár nincsenek szilárd bizonyítékok kontrollált tanulmányok formájában, a legtöbb áttekintett cikk azt mutatja, hogy a konzervatív kezelés képes csökkenteni a TOS fájdalmát. A szerzők azt is javasolják, hogy a kezelést legalább 6 hónapig folytassuk a megfelelő hatás elérése érdekében.

A kezelés során a fizikális vizsgálat pozitív eredményeire összpontosítsunk. A TOS-ban szenvedőknél gyakori a behúzott fejpozíció, a leengedett és előrehelyezett váll, valamint a kiálló lapocka (Laulan és mtsai. 2011). Ez a rendellenes váll pozíció, kombinálva a 90°-os abductioval vagy hajlítással (ami gyakori a munkájuk során magasra nyúló és ismételt terhelést végzőknél), a kulcscsont-bordaköz szűkületéhez, a neurovaszkuláris köteg fokozott súrlódásához vezethet a subpectoralis kötegben, illetve a sternocleidomastoideus megrövidüléséhez. A terheléses gyakorlatok végezhetők gumiszalaggal vagy kézisúlyzókkal is, a cél az izomállóképesség elérése (azaz kis súly és sok ismétlés). Azonban pusztán az erősítő gyakorlatok nem változtatják meg a TOS patofiziológiáját; az erősítés, a nyújtás és a testtartás-korrekciók kombinációjára van szükség a javuláshoz Watson és mtsai. (2010).

A rövidült sternocleidomastoideus a scalenus- és pectoralis izomcsoportok rövidülését okozhatja, ami helytelen fej- és nyaktartáshoz és testtartási diszfunkcióhoz vezethet (Vanti et al. 2007). Az alábbi nyújtó gyakorlatokkal dekompressziót végezhetünk a scalenus-nyílásban, a kulcscsont alatti területen és a subcoracoidális alagútban:

A TOS multifaktoriális okokból alakul ki, ezért a teljes kezelési terv ismertetése meghaladja e wiki kereteit. Ha tetszett ez a bejegyzés, és szeretnéd részletesen megtanulni a TOS kezelését, nézd meg a Gerinc ortopédiai gyógytorna tanfolyamunkat!

Referenciák

Aligne, C., & Barral, X. (1992). A mellkasi kimeneti szindrómás betegek rehabilitációja. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Érrendszeri mellkasi kimeneti szindróma. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Mellkasi kimeneti szindróma: egy vitatott klinikai állapot. 1. rész: anatómia és klinikai vizsgálat/diagnózis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., … & Thompson, R. (2016). A Vascular Surgery Társaság mellkasi kimeneti szindrómára vonatkozó jelentési szabványai: vezetői összefoglaló. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Mellkasi kimeneti szindróma: definíció, etiológiai tényezők, diagnózis, kezelés és foglalkozási hatás. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, június). Mellkasi kimeneti szindróma: biomechanikai és gyakorlati megfontolások. In Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Szisztematikus áttekintés: A gyógytorna hatékonysága a mellkasi kimeneti szindróma klinikai tüneteinek csökkentésében. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Nyaki radikulopátia, alagút szindróma és mellkasi kimeneti szindróma: hogyan különítsd el őket?: Felkért pályázat a Gerinc- és Perifériás Idegrendszer Rendellenességeivel foglalkozó Közös Szekció üléséről, 2004. március. Journal of Neurosurgery: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Arteria subclavia érrendszeri trombózisa (Paget-Schroetter szindróma) esetén a versenyszerű sportolók átfogó sebészeti ellátása. Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). A mellkasi kimeneti szindróma sebészeti kezelésének eredménye: szisztematikus áttekintés és meta-analízis. Annals of vascular surgery, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). A Paget-Schroetter szindróma leghatékonyabb kezelése továbbra is a műtét: 50 év tapasztalata. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). A mellkasi kimeneti szindróma konzervatív kezelése. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Mellkasi kimeneti szindróma, 1. rész: klinikai megjelenés, differenciálás és kezelési lehetőségek. Manuális terápia, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Mellkasi kimeneti szindróma 2. rész: konzervatív kezelés. Manuális terápia, 15(4), 305-314.