Váll Instabilitás | Diagnózis és Kezelés Gyógytornászoknak

A vállízület rendkívül mobilis, ezért hajlamos az instabilitásra. Az izomerő a mozgás közepes tartományában szabályozza a stabilitást, a klinikai instabilitás viszont a mozgás végpontjában jelentkezik (Doukas és mtsai. 2001).  Ez a humerusfej rendellenes mozgása a glenoidon, ami fájdalomként és/vagy elmozdulástól való félelemként jelentkezik. A funkcionális stabilitást – ami a humerusfej glenoidális fosszában tartását jelenti a váll mozgása közben – a statikus és dinamikus összetevők szinkron koordinációjával érjük el. Ezek közé tartozik a negatív intraartikuláris nyomás, a glenohumerális csontgeometria, a capsulolabralis komplexum és a szinergista izomegyensúly (Doukas és mtsai. 2001).

A rotátorköpeny izmai a felkarfejet a glenoidban tartják, ellensúlyozva a váll fő mozgatórugói által generált erőket. A glenoid labrum köztudottan körülbelül 50%-kal növeli a glenoid mélységét minden irányban, és a felületét is megnöveli.

A traumás instabilitás az ízületet egyértelműen elmozdító erőszakos erőktől a statikus korlátok plasztikus deformációjához vezető finomabb erőkig terjedhet.
Az elülső diszlokáció mechanizmusa jellemzően hirtelen abdukciós/kifelé rotációs erő a váll körül, míg a hátsó leggyakrabban rohamok, görcsök vagy áramütések miatt következik be. Látható még a könyökre eséssel járó sportágakban, valamint a kinyújtott karral történő szereléseknél és a hátsó irányba ható erőknél, mint például a rögbi szerelésnél.

Diszlokáció esetén a következő sérülések gyakoriak:

• A glenoidális törések az esetek 15–21%-ában fordulnak elő (Kraeutler és mtsai. 2018, Griffith és mtsai. 2008)
• Bankart sérülés: Az IGHL leválása az elülső glenoidról és a labrumról az elülső diszlokációk 84-97%-ában (Kraeutler et al. 2018, Sedeek et al. 2014)
• Hill-Sachs sérülés: Benyomat a felkarcsont fejének dorsalis oldalán elülső diszlokáció után, 41-83%-ban (Kraeutler és mtsai. 2018, Ozaki és mtsai. 2014)
• A rotátorköpeny-szakadás a páciensek 1,2%-nál fordult elő egy 24 éves átlagéletkorú tanulmányban (Kraeutler és mtsai. 2018), akár 33,4%-os prevalenciával a rotátorköpeny-szakadás és/vagy a nagyobbik tuberositas törése esetén egy 47,6 éves átlagéletkorú tanulmányban (Robinson és mtsai. 2012)
• Neurális sérülés a nervus axillarisban és/vagy a plexus brachialis egyéb részeinél 13,5%-ban fordul elő (Robinson és mtsai. 2012)

Jaggi és munkatársai (2017) a váll instabilitásának rehabilitációjára a Stanmore osztályozást javasolják. Szerintük a váll instabilitásához strukturális (rotátorköpeny, kontakt felület, capsulolabral komplex) és nem-strukturális (központi és perifériás idegrendszer) elemek is hozzájárulnak, hangsúlyozzák, hogy a patológiák között kontinuum van.
A strukturális elemek lehetnek veleszületetten rendellenesek, állhatnak rendellenes kollagénből, idővel szerzett mikrotraumás sérülések (atraumatikus strukturális), vagy károsodhatnak külső tényezők miatt (traumás strukturális). A nem-strukturális elemek veleszületetten rendellenesek lehetnek, vagy idővel a neuromuszkuláris kontroll zavarai alakulhatnak ki.
A Stanmore osztályozás a következő:
I. pólus: Traumás (TUBS = Traumás, egyoldalú, Bankart sérülés, műtét)
II. pólus: Atraumatikus (AMBRI = atraumatikus, multidirekcionális, bilaterális, rehabilitáció, alsó capsularis shift)
III. pólus: Neuromuszkuláris

 

Epidemiológia

Shields és munkatársai (2017) trauma adatbázisokat vizsgálva, városi környezetben 100.000 főre vetítve 21,9 diszlokációs előfordulási gyakoriságot találtak. A férfiaknál a leggyakoribb előfordulást 15-24 éves (42,1) és ≥85 éves (50,9) korcsoportban, míg a nőknél a 65 és 74 év közöttieknél (45,7) tapasztalták.
Finhoff és munkatársai (2004) szerint a váll instabilitásának több mint 75%-a traumára vezethető vissza, míg a fennmaradó 25% nem traumatikus eredetű.
Blomquist és munkatársai (2012) szerint az instabilitások kb. 75%-a elülső irányú, melyek többnyire sport sérülések vagy trauma következményei.
A hátsó instabilitások kb. 20%-ot tesznek ki, melyek legtöbbször rohamok, görcsök vagy áramütés miatt alakulnak ki, bár sport sérülések vagy trauma itt is szerepet játszhatnak.
A fennmaradó 5%-nyi multidirekcionális instabilitás leggyakrabban hipermobil emberek esetén figyelhető meg.

Klinikai kép & Vizsgálat

Fontos, hogy áttekintsük a kórtörténeted következő elemeit:

• Életkor: 25 alatt vagy felett?
• Sérülés mechanizmusa: szakadás (TUPS), kopás (AMBRI) vagy születési (izom minta / nem-strukturális)
• Az instabilitás iránya: elülső, hátsó vagy multi
• Súlyosság: diszlokáció vagy ficam?
• Gyakoriság: elsődleges vagy visszatérő

A válaszok alapján elhelyezheted a pácienst a Jaggi és munkatársai által leírt 3 pólus közötti kontinuumon. (2017).
Fontos észrevenni, hogy a pszichológiai összetevők, mint a félelem, szorongás és elkerülés szerepet játszanak, ezért ki kell őket értékelni.

Fizikális vizsgálat

A részletes kórtörténet – beleértve a kezdetet, körülményeket, irányt, gyakoriságot és mértéket – után a fizikális vizsgálat az elsődleges lépés az instabilitás mintázatának és mértékének meghatározásában.

Elülső instabilitás

Az elülső instabilitás felméréséhez az Apprehension és a Relokációs Teszt kombinációja 67%-os érzékenységet és 98%-os specificitást eredményez, ezzel gyakorlatilag megerősítve az elülső strukturális instabilitás jelenlétét (Hegedus et al. 2012).

Az apprehension tesztet általában közvetlenül a relokációs teszt követi:

Az Apprehension- és Relokációs teszt után gyakran végzünk egy kiegészítő ortopédiai tesztet, a Release tesztet.

 

Hátsó instabilitás

A postereroinferior instabilitást leginkább a Jerk teszttel mérheted fel, ami egy igen pontos teszt, 90%-os érzékenységgel és 85%-os specificitással (Kim és munkatársai. 2004). A szerzők azt is leírják, hogy a fájdalmas Jerk teszt a konzervatív kezelés sikertelenségét jelezte előre. Ugyanakkor, a fájdalommentes jerk csoportban (a pozitív teszt egy koppanás miatt volt) 93% reagált a rehabilitációs programra átlagosan 4 hónap után.

További ortopédiai tesztek a hátsó instabilitásra:

• Kim-teszt
• Miniaci-teszt
• Porcellini-teszt

 

Alsó instabilitás

Az alsó instabilitás felméréséhez végezd el a Sulcus tesztet vagy Sulcus jelet. Ehhez a teszthez azonban nem ismertek szenzitivitási vagy specificitási értékek. Ugyanakkor a teszt csak mérsékelt inter-rater megbízhatóságot ért el к=0,43 Kappa-értékkel egy Eshoj et al. által végzett tanulmányban. (2018).

Egy másik ortopédiai teszt az alsó instabilitás vizsgálatára a Gagey-teszt. A többirányú instabilitás értékelésére a terhelés és eltolás tesztje végezhető el.
Ha a páciens a "Born Loose" kategóriába tartozik, akkor a hipermobilitást is fel kell mérnie. A Beighton-pontszám a Brighton-kritériumokkal együtt egy olyan módszer, amellyel megállapítható, hogy a beteg veleszületett hipermobilitás-szindrómában szenved-e.

Kezelés

A gyógytorna célja a váll instabilitásának kezelésében, hogy helyreállítsuk az érintett váll fájdalommentes és normális motoros kontrollját, különféle, az egyéni pácienshez igazított technikák alkalmazásával. A sikeres kezelés nagymértékben függ a helyes klinikai diagnózistól, az anatómiai strukturális hibák és a rendellenes mozgásminták azonosításától, hogy a rehabilitációs programokat ennek megfelelően tervezhessük meg (Jaggi et al. 2017).

A váll diszlokációk magas, akár 90%-os kiújulási arányt mutatnak bizonyos csoportoknál, és az aktivitáshoz való visszatérés aránya néha 50% alatt van. Bár a műtét hatékony megoldásnak tűnik fiatal férfiaknál, akik fizikailag megterhelő sporttevékenységet végeznek, Eljabu et al. (2017) sok más esetben a konzervatív kezelés jobb eredményeit mutatják a műtéthez képest.

A váll instabilitásának nem akut kezelésénél a cél a kiújulás kockázatának minimalizálása, valamint a fájdalom enyhítése és a funkció javítása. A gyógytorna általában 4-12 hét után kezdődik, de amint tolerálod a gyakorlatokat, elkezdheted.
Ebben a videóban bemutatjuk a korai és középső szakaszban végezhető gyakorlatokat, a 2. részben pedig a késői rehabilitációhoz és a sportba való visszatéréshez szükséges gyakorlatokat és drill-eket láthatsz. A zárt kinetikus láncú gyakorlatok számos előnnyel járnak a váll instabilitásban szenvedő páciensek számára: Csökkentik az ízületi nyírást és transzlációt, fokozzák az ízületi propriocepciót az ízületi kompresszió révén, és javítják az izomaktivációt.

A videósorozat 1. részében zárt és félig zárt kinetikus lánc gyakorlatokat mutattunk be a váll instabilitásának rehabilitációjára a rehabilitáció korai és középső szakaszában. A következő videóban folytatjuk a haladóbb zárt láncú gyakorlatokkal, valamint a nyitott láncú és dinamikus gyakorlatokkal.

Ha a páciensed tolerálja a zárt és félig zárt kinetikus láncú gyakorlatokat, továbbléphet a haladóbb zárt kinetikus láncú gyakorlatokra és a nyitott láncú perturbációkra. Ez általában 2 hónap elteltével szokott megtörténni.

Honnan tudhatod, hogy a páciensed készen áll a visszatérésre?
Általánosságban, a pácienseknek teljes, fájdalommentes mozgástartományra és pszichológiai készenlétre van szükségük a sporthoz való visszatéréshez. Ezen felül, az izomerőnek minden mozgási síkban legalább 90%-osnak kell lennie az egészséges oldalhoz képest. Használd az Y-egyensúly tesztet a felsőtestnél, hogy segítsen a visszatérésre vonatkozó döntések meghozatalában.

Végül, a propriocepció gyakran csökken a instabil vállban a sérülésmentes oldalhoz képest. Vállízületi helyzetérzékelés vizsgálata segíthet a károsodások felismerésében és rehabilitációjában.

Szeretnél többet megtudni a váll instabilitásról? Akkor nézd meg a következő forrásokat:

• Physiotutors Podcast 50. rész: A labilis váll – Anju Jaggi
• A váll első, traumás, elülső diszlokációja utáni kiújuló instabilitás előrejelzése (PRIS
• Neuromuszkuláris gyakorlatok az elülső váll diszlokációjára
• A nagy terhelésű erősítés rövid távú hatékonysága a hipermobil vállú betegeknél

 

Referenciák

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C. P., Espehaug, B., & Havelin, L. I. (2012). Vállinstabilitás miatti műtétek Norvégiában: az első jelentés egy többközpontú regiszterből, 1 éves utánkövetéssel. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C. és Speer, K. P. (2001). A váll instabilitásának anatómiája, patofiziológiája és biomechanikája. Orthopedic Clinics, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, H. M., & Von Knoch, M. (2017). A váll instabilitás természetes lefolyása és a kezelési irányelvek: szisztematikus áttekintés. Journal of Orthopaedics and Traumatology, 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Glenohumeralis instabilitás és diszlokáció. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T., & Chan, K. M. (2008). A glenoid csontvesztés prevalenciája, mintázata és spektruma elülső váll diszlokáció esetén: 218 beteg CT-vizsgálata. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Melyik fizikális vizsgálat nyújtja a legnagyobb értéket a klinikus számára a váll vizsgálatakor? Egy szisztematikus áttekintés frissítése az egyes tesztek metaanalízisével. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A., & Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Vállinstabilitás rehabilitációja – aktuális megközelítések. The open orthopaedics journal, 11, 957.

Kraeutler, M. J., McCarty, E. C., Belk, J. W., Wolf, B. R., Hettrich, C. M., Ortiz, S. F., … & Zhang, A. L. (2018). A MOON váll instabilitás kohorsz leíró epidemiológiája. The American journal of sports medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T. & Yoneda, M. (2014). Hill-Sachs sérülések traumás elülső instabilitással küzdő vállakban: értékelés számítógépes tomográfiával, 3D rekonstrukcióval. The American Journal of Sports Medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A., & Murray, I. R. (2012). Traumás elülső glenohumeralis diszlokációkkal összefüggő sérülések. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S. M., Abd Razak, H. R. B., Ee, G. W., & Tan, A. H. (2014). Első váll diszlokációk: artroszkópos stabilizáció javasolt?. Singapore medical journal, 55(10), 511.