Rotátorköpeny eredetű vállfájdalom / Szubakromiális vállfájdalom | Diagnózis és Kezelés

A rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) gyakori állapot, ami a lakosság jelentős részét érinti. A váll területén jelentkező fájdalom és kellemetlenség jellemzi, gyakran korlátozott aktív mozgástartománnyal és erő kifejtésére való képtelenséggel kísérve. Az RCRSP etiológiája multifaktoriális, számos potenciális hozzájáruló tényezővel, beleértve az anatómiai, mechanikai és biológiai tényezőket.

Ennek a patológiának számos elnevezése van, mint például szubakromiális vállfájdalom, szubakromiális impingement szindróma, szubakromiális bursitis és szubakromiális bursopathia. A "rotátorköpeny eredetű vállfájdalom", vagy a gyenge és fájdalmas váll kifejezést javasoljuk, az "impingement" szót kerüld el (Littlewood és mtsai, 2019).

Patomechanizmus

Az íngyulladás tartós fájdalom és funkcióvesztés, melyet a mechanikai terhelés okoz az inakban. Leggyakrabban a rotátorköpenyben, a patella- és az Achilles-ínban fordul elő. A rotátorköpeny íngyulladás patogenezise még mindig nagyrészt ismeretlen, és állatkísérleteken, valamint sebészeti úton eltávolított inakon alapul. Az íngyulladást kollagénkárosodás, gyulladás vagy ínhüvelysejt-reakció okozza, és a szintézis és a lebontás egyensúlyának felborulása rendezetlenséghez vezethet. Nincs közvetlen összefüggés a szerkezet, a fájdalom és a diszfunkció között, az íngyulladás pedig az izomerő és a kontroll csökkenéséhez vezethet.

Az íngyulladást az ínsejt csökkent stimulációja, másodlagos hiperalgézia és olyan belső tényezők okozhatják, mint a genetika, az életkor és a terhelési előzmények. Bár sok tudományos cikket publikáltak a témában, mégis nehéz egy egyszerű és robusztus modellt alkotni, ami az állapot minden aspektusát magában foglalja (Scott et al. 2015).

Az íngyulladás fájdalom mechanizmusa nem tisztázott, de úgy gondoljuk, hogy a helyi nocicepcióban a tenocyta változásai játszanak szerepet (Rio és munkatársai, 2014).  A krónikus íngyulladás etiológiája összetett és többtényezős. Jelenlegi ismereteink szerint egyensúlyhiány áll fenn az ínre nehezedő terhelés és annak átépülési képessége között (Cook és munkatársai, 2009).

Klinikai kép és vizsgálat

A vállfájdalom több mint 80%-a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalomként (RCRSP) van besorolva (Ostör et al, 2005). A 2022-es klinikai irányelvek szerint a rotátorköpeny íngyulladása magában foglalja a szubakromiális fájdalom szindrómát, a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalmat, a szubakromiális impingement szindrómát, a szubakromiális bursopathiát, a hosszú fejű bicepsz íngyulladását és a részleges vastagságú rotátorköpeny szakadást (Lafrance et al, 2022). Ebben a cikkben az RCRSP átfedő diagnózisként szerepel, és azonos a rotátorköpeny íngyulladásával.

A fájdalomnak a deltoidea és a felkar területén kell lennie ahhoz, hogy ebbe a csoportba sorolható legyen. A fájdalom aktivitáshoz kötődik, és rosszabbodik fej fölötti vagy hátranyúláskor. A nyaki fájdalom, a vállfájdalom reprodukálása nyaki mozgásokkal és a disztális neurovaszkuláris tünetek csökkentik a gyanút. A foglalkozás és a részvétel változásai – nem csak a természet – növelhetik a gyanú szintjét.

Fizikális vizsgálat során ne legyen jelentős passzív mozgástartomány-vesztés, különösen a kifelé rotációban. A provokált fájdalomnak ellenállással szembeni Abductio és/vagy lateralis rotáció során reprodukálódnia kell. Vizsgáld meg az alvást, táplálkozást, alkoholfogyasztást, testmozgást és dohányzást, és szükség esetén ösztönözd a változást (Littlewood et al 2019).

Ortopédiai tesztek

A legtöbb váll diagnosztikai teszt megbízhatatlan vagy nincs validálva, kombinálásuk pedig alig hasznos a klinikai gyakorlatban (Hegedus és munkatársai, 2012). Azonban Lafrance és munkatársai klinikai gyakorlati irányelvében több ajánlás is található – bár óvatosságra van szükség. Ezeket az alábbi pontokban találod.

Íngyulladás vagy teljes vastagságú rotátorköpeny szakadás diagnózisának megerősítésére vagy kizárására végezzük el a következő teszteket.

Diagnózist megerősítő kombinációk:

·         Teljes vastagságú supraspinatus szakadás: Jobe/Üres kanna + Teli kanna + Kifelé rotációs elmaradási jel

·         Teljes vastagságú infraspinatus szakadás: Kifelé Rotációs Késleltetés Jel

·         Teljes vastagságú subscapularis szakadás: Lift-off + Belly Press vagy Belly Press + Bear Hug

·         Rotátorköpeny-tendinopátia/Részleges szakadás: Painful Arc teszt

Vizsgálatok a diagnózis kizárására:

·         Teljes vastagságú supraspinatus, infraspinatus vagy subscapularis szakadás: nincs

·         Rotátorköpeny-tendinopátia/részleges szakadás: végezzük el a fájdalmas ív tesztet vagy a Hawkins-Kennedy tesztet

Ahhoz, hogy elvégezhesd ezeket a teszteket, nézd meg alaposan a következő videókat:

Jobe-teszt/üres kanna teszt:

Full can teszt:

Kifelé rotációs késleltetés jel:

Lift off teszt:

Belly press teszt:

Medve ölelés teszt:

Fájdalmas ív teszt:

Hawkins-Kennedy teszt:

Egyéb ortopédiai tesztek rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) esetén:

• Neer-teszt
• Posterior impingement teszt
• Drop arm teszt
• Yocum-teszt

Képalkotás

Orvosi képalkotásra általában nincs szükség, kivéve, ha a kórtörténet felvétele során valamilyen súlyosabb patológia gyanúja merül fel. Ettől eltekintve, a képalkotó vizsgálatok eredményei nem befolyásolják a nem sebészeti kezelést RCRSP esetén (Littlewood et al 2019).

A képalkotás hasznos lehet váll trauma esetén, ha teljes vastagságú szakadásra gyanakszunk, vagy ha a nem sebészeti kezelés nem a tervek szerint halad. Érdemes az MRI helyett ultrahangot alkalmazni, mivel olcsóbb, gyakran gyorsabb, és hasonló diagnosztikai tulajdonságokkal rendelkezik szakadások esetén. Fontos, hogy megbeszéljük a képalkotási eredmények diagnosztikai értékét és értelmezését a pácienssel (Lafrance et al 2022).

Ha a páciensednek már van MRI- vagy ultrahangfelvétele, tudd, hogy az „eltérések” normálisak, még tünetmentes egyéneknél is. Ezt tartsd szem előtt a képalkotó eredmények értelmezésénél. Teunis és munkatársai (2014) ezt vizsgálták. A következő ábra áttekintést nyújt a rotátorköpeny rendellenességeiről korcsoportonként.

Differenciáldiagnózisok

Ezekre a gyakori panaszokra figyelj oda a differenciáldiagnózis során:

• A rotátorköpeny teljes vastagságú szakadása
• Glenohumeralis Osteoarthritis
• AC-ízületi fájdalom
• Befagyott váll
• Váll instabilitás
• Parsonage-Turner szindróma

FEJLESZD A ROTÁTORKÖPENY RENDSZEREZÉSÉVEL KAPCSOLATOS TUDÁSODAT – INGYEN!

• • Név*
• • E-mail cím*

Δ

Kezelés

Az irányelvek a következőkben javasolják a rotátorköpennyel kapcsolatos vállfájdalom (RCRSP) kezelési módját:

Oktatás

Hogyan magyaráznád el a pácienseidnek, mi történik? Elmondhatod, hogy a váll izmaival és inaival van probléma. Nincs bennük elég erő, kapacitás, terhelhetőség és fittség; ezért panaszkodnak, ha felemeled a karod.

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres kezelésnél a legtöbb ajánlás közvetett bizonyítékokon alapul (Lafrance et al 2022), a kortikoszteroid injekciók rövid távon csökkenthetik a fájdalmat, de növelhetik az újraszakadás és a műtét utáni korrekció kockázatát (Puzzitiello et al 2019).

Műtét

Ha műtétre van szükség, a rotátorköpeny helyreállítása szóba jöhet. Fontos azonban figyelembe venni a műtét utáni fokozott korlátozottsághoz kapcsolódó prognosztikai tényezőket, mint például a nagy szakadás, az alacsonyabb műtét előtti izomerő, az alacsony betegelvárások, a cukorbetegség, az elhízás és az ülő életmód (Lafrance et al 2022). Egy Cochrane-áttekintés magas színvonalú bizonyítékot mutat a dekompressziós műtét alkalmazása ellen a rotátorköpeny betegsége esetén (Karjaleinen et al 2019).

Gyógytorna és manuálterápia

A bizonyítékok alapján a gyógytorna a legjobb megoldás RCRSP esetén. Ezt kombinálhatod manuális terápiával (Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Javasoljuk, hogy legalább 12 hetes kezelési programot kövess (Lafrance et al 2022).

Jelenleg az optimális dózis és egyéb részletek nem ismertek, ezért további pontosítások nehezen megvalósíthatók (Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Azonban a Littlewood et al (2019) által kiadott konszenzusnyilatkozat a következőket javasolja:

A legjobb prognózis érdekében legalább 12 héten keresztül elengedhetetlen egy átfogó gyakorlatprogram követése. A rotátorköpeny sérülések preferált kezelése a progresszív terhelés kinetikus láncon keresztül, a fáradtságig végzett gyakorlatokkal, elfogadható tüneti válasszal. Gyakorolj minden második napon; a nagy terhelés vagy pliometrikus gyakorlatok heti két-három alkalmat igényelhetnek. Három gyakorlat általában elegendő, melyek a személyes funkcionális korlátokat kezelik. Bár a gyakorlatok fájdalmat provokálhatnak, folytasd őket, amíg a tünetek kellőképpen enyhülnek.

Lökéshullám (ESWT)

Ha az ultrahang vagy MRI megerősíti a rotátorköpeny ínainak meszesedését, és a beteg nem reagál a kezdeti nem sebészi kezelésre, megfontolhatjuk a lökéshullámot vagy az artroszkópos lavage-t (Lafrance et al 2022). Azonban egy Cochrane szisztematikus áttekintés ellentmond a lökéshullám terápiára vonatkozó kijelentésnek (Surace et al 2020), a lavage-t pedig alacsony minőségű bizonyíték támasztja alá (Lafrance et al 2019).

Referenciák

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Íngyulladás fájdalma: fiziológiai vagy patofiziológiai?. Sports medicine (Auckland, N.Z.), 44(1), 9–23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Folyamatos az ín patológia? Patológiai modell a terhelés okozta íngyulladás klinikai megjelenésének magyarázatára. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409–416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Íngyulladás: Frissítve a patofiziológiáról. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833–841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Mely fizikális vizsgálatok a leghasznosabbak a klinikus számára a váll vizsgálatakor? Egyéni tesztek szisztematikus áttekintésének és meta-analízisének frissítése. British journal of sports medicine, 46(14), 964–978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Vállproblémák diagnózisa és kapcsolata az általános egészséggel az elsődleges ellátásban. Reumatológia (Oxford, Anglia), 44(6), 800–805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). A rotátorköpeny betegség prevalenciájának szisztematikus áttekintése és összevont elemzése az életkor előrehaladtával. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913–1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). A kortikoszteroid injekciók káros hatása a rotátorköpeny ín egészségére és helyreállítására: S systematic review. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, 36(5), 1468–1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Rotátorköpeny rendellenességgel küzdő felnőttek diagnosztizálása, kezelése és a munkába való visszatérés támogatása: Klinikai gyakorlati irányelv. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647–664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Szubakromiális dekompressziós műtét rotátorköpeny betegség esetén. Cochrane Szisztematikus Áttekintések Adatbázisa 2019, 1. szám. Cikk. Szám: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). A szubakromiális vállfájdalom konzervatív gyógytorna kezelésének hatékonyságát vizsgáló szisztematikus áttekintések frissítése. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131–141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Mit mondanak a Cochrane szisztematikus áttekintések a rotátorköpeny betegség konzervatív és sebészeti terápiás beavatkozásairól? Bizonyítékok szintézise. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543–549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). A gyógytornászok ajánlásai a rotátorköpeny eredetű vállfájdalom vizsgálatára és kezelésére: Konszenzusos gyakorlat. Gyógytorna gyakorlat és kutatás.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Lökéshullám terápia rotátorköpeny betegségre, meszesedéssel vagy anélkül. The Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Az ultrahanggal vezérelt lavage hatékony beavatkozás a rotátorköpeny meszes íngyulladására? Szisztematikus áttekintés randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok meta-analízisével. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Már 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964