Patella-ín gyulladás / Ugrótérd | Diagnózis és kezelés

Bevezetés és epidemiológia

A patella-íngyulladás az elülső térd fájdalom egyik leggyakoribb oka, és leginkább a 15 és 30 év közötti fiatal, ugró férfiaknál elterjedt. Paradox módon azok a sportolók vannak a legnagyobb kockázatnak kitéve a patella-íngyulladásra, akik a legmagasabbra tudnak ugrani és a leggyorsabban futni. Cook és mtsai. szerint (1997) az ebben szenvedő sportolók egyharmada 6 hónapon belül nem tudott visszatérni a sporthoz, és megdöbbentő módon a patella-íngyulladásban szenvedők 53%-a kényszerült visszavonulni a sporttól.

Az íngyulladás egy folyamatként alakul ki, ahol a normál (terheletlen térdek esetén) vagy túlzott terhelés (terhelt térdek esetén) reaktív íngyulladást idézhet elő, ami az ín károsodását és degenerációját indítja el. A nem megfelelő nyugalmi idővel járó ismétlődő terhelés szintén patológiát okozhat. Az ín mechanikai tulajdonságai megváltoznak, a tenociták és az alapállomány szaporodásával, ami duzzanathoz, a mátrix lebomlásához és neovaszkularizációhoz vezet, így az ín sérülékennyé válik.

Klinikai kép és vizsgálat

Ha rendszeresen nézed a YouTube videóinkat, akkor láthattad a 6 tipp az alsó végtagi íngyulladás diagnosztizálásához című videónkat. Ezek voltak:

1. Epidemiológiai adatok (lásd fent)
2. Érzékeny fájdalom az ín tapadásánál
3. Izomsorvadás
4. Jellemző jelek
5. A fájdalom kezdete 24 órával a nagy terheléssel járó, gyors aktivitás után
6. A terhelés és a fájdalom arányos kapcsolata.

Ebben a részben meghatározzuk a 6 pontot a patella-ínen, és megvizsgáljuk a lehetséges differenciáldiagnózisokat

Pontos fájdalom:

A patella-íngyulladás ritkábban a sípcsonti tuberositáson, az ín tapadásánál is előfordulhat, nem csak a patella alsó pólusán. Ha a páciens a patella tövénél fájdalmat jelez, gyanakodhatsz quadricepsz íngyulladásra.

A patella-íngyulladás megerősítésére hasznos a Royal London kórházi teszt. Ez a teszt 88%-os szenzitivitással és 98%-os specificitással képes megkülönböztetni a patella-íngyulladásban szenvedőket az elülső térdfájdalom egyéb okaitól.

A teszt elvégzéséhez tapintsd ki a patella-ínt érzékenység szempontjából, proximálistól disztálisig, teljesen nyújtott térddel. Ezután tapintsd ki újra az érzékeny pontot 90 fokos térd hajlítás mellett. A teszt pozitív, ha a hajlított helyzetben lévő fájdalom kisebb vagy hiányzik.

Ebben a pozícióban közvetlenül elvégezheted a Hoffa-tesztet, hogy lásd, a zsírpárna érintett-e. Az eljárás szinte ugyanaz, mint a Royal London Kórház tesztnél, csak behajlított pozícióban kezded, és most a patella-ín bal és jobb oldalán kitapintod az infrapatelláris zsírpárnát az érzékenység szempontjából. Ezután újra kitapintod a térddel kiegyenesítve. A teszt akkor is pozitív, ha a fájdalom nyújtott helyzetben nagyobb, mint hajlított helyzetben.

Ne feledd, a zsírpárna gyulladása általában diffúz fájdalommal jár, és a térd túlfeszítése súlyosbítja. Fiatal sportolóknál a pubertás kezdetén gondolnod kell a növekedési zóna patológiáira: A leggyakoribb az Osgood-Schlatter betegség, egy túlterheléses sérülés, melyet a csontosodás jellemez a sípcsonti tuberositas növekedési zónájában. A legsúlyosabb esetben az Osgood Schlatter a sípcsonti tuberositas növekedési zónájának összeforratlanságához vezethet. A Sinding Larsen Johannson az Osgood Schlatter megfelelője, csak itt a patella csúcsa érintett.

Gyakori patellofemorális fájdalom esetén diffúz térdfájdalom jelentkezik, ami fiatal nők körében elterjedtebb, akiknél guggoláskor kifejezett térd valgus látható. Ha bizonytalan vagy, a patella kompressziójának és lateralizációjának csökkentésére merev ragasztószalagot alkalmazhatsz a McConnell-technikával; ha a szalag pozitív hatású, az megerősítheti a PFPS-t. Végül, a quadricepsz ín alatti diffúz fájdalmat okozhatja a suprapatelláris zsírpárna gyulladása, a fájdalmas kattogás pedig suprapatelláris plica szindrómára utalhat. Mindkét állapot csak képalkotással igazolható.

Izomsorvadás:

Az izomsorvadás vizsgálatához figyeljük meg a quadricepsz és a vádli izomtömegét és különbségeit, tapintsuk ki a tónusukat, mely gyakran csökken, ha a páciensek nem használták őket sokat.

Jellemző tünet

A patella-íngyulladás fő jele a fájdalom, amikor behajlított térddel ül, például hosszabb ideig az autóban. Mint az alsó végtag egyéb íngyulladásainál, a patella-íngyulladásra is jellemző a bemelegítés után jelentkező fájdalom, tehát bemelegítés után a fájdalom enyhül.

A fájdalom kezdete vagy súlyosbodása 24 órával a nagy + gyors terheléssel járó tevékenységek után

Patella-ín esetén konkrétan rá kell kérdeznünk, hogy a tünetek kezdete összefüggésben van-e az ugrások mennyiségének, intenzitásának vagy gyakoriságának növekedésével. Ez gyakran előfordul hosszabb szünet után is. Másodszor, a fájdalom általában 24 órával a nagy terheléssel járó tevékenységek után fokozódik, tehát egy túlzásba vitt ugráló edzés után.

Arányos terhelés-fájdalom összefüggés

Minden íngyulladásnál a patella-ín terhelésének növelésével a fájdalom fokozódását kell keresned. Jó kiindulási fájdalom provokációs teszt lehet a lejtős guggolás, ahol a terhelést rosszul tűrő páciensek már 30 fokos hajlításnál fájdalmat jeleznek.  Ezután folytasd kétlábas ugrással, egylábas ugrásokkal, maximális ugrásokkal és maximális előre irányuló távugrásokkal. Egy nagyon intenzív teszt, ha megkéred a pácienst, hogy futás után hirtelen álljon meg az egyik lábán, mintha irányt váltana. A fájdalomnak a nehézséggel együtt kell növekednie, tehát ha a lejtős guggolást 3/10-re értékelték, az egylábas ugrásnak magasabbnak kell lennie, a legmagasabb pontszámokkal a maximális ugrásnál vagy a futásból való hirtelen megállásnál.

A patella-íngyulladás másik gyakori ortopédiai vizsgálata a patella-ín tapintása.

HOGYAN ELŐZHETED MEG A HAMSTRING, VÁDLI ÉS QUADRICEPSZ SÉRÜLÉSEKET

• • Név*
• • E-mail cím*

Δ

Kezelés

Az íngyulladás rehabilitációjában hagyományosan excentrikus gyakorlatokat javasoltunk. Azonban a Kongsgaard et al. (2009) által végzett tanulmány 12 hét után hasonló eredményeket mutatott a korlátozottság és a fájdalom tekintetében, amikor egy excentrikus, lejtős guggolás programot végző csoportot egy erős, lassú terhelés programot végző csoporthoz hasonlítottak patella-ín íngyulladásban szenvedő betegeknél. Érdekes módon csak az erős, lassú terhelést végző csoportnál tapasztaltunk patológia javulást és fokozott kollagén forgalmat, és ami még fontosabb, a csoport résztvevőinek 70%-a elégedett volt a programjával 6 hónap elteltével, szemben az excentrikus csoport 22%-ával.

A megállapításokat megerősíti egy szisztematikus áttekintés a Malliaras et al. (2013), akik megállapították, hogy a patelláris ín nehéz-lassú terhelése egyenértékű vagy magasabb szintű bizonyítékokkal rendelkezik, mint az izolált excentrikus terhelés.

Hogyan nézhet ki egy ilyen nagy terhelésű, lassú program? Az íngyulladás vezető kutatói, Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam és Ebonie Rio a következő, bizonyítékokon alapuló, 4 fázisú rehabilitációs protokollt javasolják 2015 cikkükben:

Először is, módosítsd a nagy terhelésű, energiatároló tevékenységeket, amelyek súlyosbítják a fájdalmat. Sportolóknál a szezon közepén csökkentsd az ilyen tevékenységek mennyiségét és gyakoriságát a sportolóval és az edzővel egyeztetve. Némi fájdalom elfogadható volt a gyakorlatok alatt és után, de a tüneteknek 24 órán belül enyhülniük kellett. Malliaras cikkében egyetlen egylábas, lejtős guggolást használt 90 fokos térd hajlításig, vagy a fájdalom által megengedett maximális szögig, mint fájdalom provokációs tesztet a napi terhelhetőség meghatározására. Ha a terhelési teszten a fájdalom pontszám 24 órán belül visszatért az alapértékre a tevékenység vagy a rehabilitációs foglalkozás után, akkor a terhelést toleráltad. Ha a fájdalom rosszabb, túllépted a terhelhetőséget.

Nézzük meg közelebbről a rehabilitáció egyes szakaszait:

1. szakasz – Fájdalomcsökkentés: Izometrikus terhelés

• Végezz 5 ismétlést 45 másodpercig tartó izometrikus, középtartományú (30-60° térdhajlítás) egylábas quadricepsz gyakorlatból a maximális önkéntes izomerő 70%-án 2-3 alkalommal naponta.
• Növeld a terhelést olyan gyorsan, ahogy bírod!
• Spanyol guggolás
• Kezeld a kinetikus lánc mentén fellépő egyéb izomerő hiányosságokat

Rio és munkatársai (2015) elindítottak egy trendet: keresztmetszeti vizsgálatot végeztek 6 patella íngyulladásos röplabdázón. Eredményeik elképesztőek voltak: minden játékos azonnali fájdalomcsökkenést tapasztalt, az átlagos 7/10-es NRS-értékről 0-ra, és csak egyikük jelentett 1-es fájdalmat legalább 45 percig az izometrikus kontrakciók után. Az általuk alkalmazott protokoll 5 sorozatból állt, 45 másodperces kontrakcióval egy lábnyújtó gépen, a maximális önkéntes erőfeszítés 70%-ával. Azt is megállapították, hogy az izometrikus gyakorlatok képesek csökkenteni a kortikális gátlást és 19%-kal növelni az izomerőt. Összehasonlították az izometrikus és az izotóniás beavatkozást, és az izometrikus csoportban tapasztalt hatások az izotóniás csoportban nem voltak elérhetők:

Ugyanezek a szerzők végeztek egy utánkövetéses, szezon közbeni vizsgálatot ugró sportolókkal két évvel később (Rio és mtsai, 2017), amelyben összehasonlítottak egy izometrikus és egy izotóniás programot. Ebben a tanulmányban az eredmények változatosabbak voltak, mindkét csoportnál nagyobb azonnali fájdalomcsökkenéssel az izometrikus csoportban:

Egy friss, Holden és munkatársai által végzett (2019)-es tanulmány az izometrikus gyakorlatok patella-ín problémákra gyakorolt hatását vizsgálta, de nem talált fájdalomcsillapító hatást:

Ábra a Holden és mtsai. tanulmányból (2019)

A nők magas aránya és a viszonylag magas átlagéletkor azonban szokatlan a patella-íngyulladás esetében, mivel ez általában a fiatal, ugró férfiak betegsége. Elképzelhető tehát, hogy a patella-íngyulladás diagnózisa néhány esetben nem volt helyes. Bár ezt a két tanulmányt patella-íngyulladásra végezték, nézzük meg, hogy ezeket az eredményeket át tudjuk-e vinni más inakra.

2. szakasz – Állítsuk helyre az izomtömeget és az izomerőt, és idézzük elő az ín adaptációját: Izotóniás terhelés

• Ha a négyfejű combizmot NRS 3/10 fájdalom felett terhelheted izotóniásan, elkezdheted ezt a szakaszt.
• Kezdetben végezzünk lassú, nagy terhelésű gyakorlatokat a térd 10° és 60° közötti hajlításával, majd a fájdalom függvényében haladjunk a 90° fölötti hajlítás felé. Ilyenek például a lábtolás, guggolás, hack guggolás, split-guggolás és ülő térdnyújtások. Kezdetben két lábbal végezzük, majd amint a fájdalom engedi, térjünk át az egylábas verziókra. Kongsgaard et al. 3-4 sorozatot alkalmazott minden második napon, 15RM-nek megfelelő terheléssel, majd 6RM-re növelte. Az 1. szakasz gyakorlatait folytassuk azokon a napokon, amikor nem végzünk nehéz, lassú ellenállású gyakorlatokat.

 3. szakasz – Energiatárolás terhelése: Növeld a terhelhetőséget és javítsd az erőt

• Ha megfelelő izomerőt értél el, és a sportoló 150%-os testsúly terhelést is bírja (pl. 4x8 ismétlés egylábas nyomással), elkezdheted ezt a fázist, ha edzés után 24 órával a fájdalom nem haladja meg a 3/10-et a NRS skálán.
• Kezdésként végezhetünk kétoldali lábtolást 3-szoros testsúllyal (egylábas esetén 1,5-szeres), mivel ez a patellára függőleges ugrásból való landoláskor tapasztalt erőnek megfelelő erőt fejt ki
• Ugrási sorozatok megállásokkal, ugrás és érkezés, gyorsulás és lassítás, irányváltások
• Növeld a mennyiséget (ugrások, érintések száma), mielőtt az intenzitást (magasság, sebesség) fokoznád.
• Végezd harmadnaponta, és folytasd az izometrikus és izotóniás terhelést minden második és harmadik napon.

4. szakasz – Visszatérés a sporthoz

• Fokozatosan térj vissza az edzéshez és a versenyzéshez! Az edzés kezdetben igazodjon a 3. szakasz gyakorlatainak mennyiségéhez és intenzitásához, majd sportág-specifikusan növeld a mennyiséget és az intenzitást.
• Hetente legalább kétszer végezd a 2. szakasz gyakorlatait, és edzés előtt vagy után az 1. szakasz gyakorlatait!

Ne feledd, a teljes rehabilitációs folyamat lassú lehet, és néha több mint 6 hónapig is eltarthat. Bahr et al. tanulmánya (2014) szerint a patella-íngyulladásos sportolók mindössze 46%-a tudott visszatérni a teljes edzéshez és fájdalommentes volt 12 hónapos excentrikus edzésprogram után.

Szeretnél többet megtudni az ínkezelésről? Olvasd el blogcikkeinket:

• 6 íngyulladást kiváltó tényező, amivel tisztában kell lenned (#5 meglephet!)
• Izometrikus gyakorlatok – Csodafegyver a fájdalomcsillapításban?
• 7 kulcsfontosságú tény az inakról, amiket eddig nem tudtál

Referenciák

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Az ugrási gyakoriság hozzájárulhat az ugrótérd kockázatához: tanulmány az egyének közötti és a nemek közötti különbségekről, összesen 11 943 ugrás videófelvételén, amelyet fiatal elit röplabdázók edzései és mérkőzései során rögzítettek. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Konzervatív és sebészeti úton kezelt, ugrótérddel rendelkező 100 sportoló keresztmetszeti vizsgálata. The Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Izometrikus gyakorlatok és fájdalom patella-íngyulladás esetén: randomizált, keresztezett vizsgálat. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., … & Magnusson, S. P. (2009). Kortikoszteroid injekciók, excentrikus ereszkedő guggolás és nagy terhelésű, lassú terheléses edzés patella-in tendinopátiában. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patella-íngyulladás: klinikai diagnózis, terheléskezelés és tanácsok a kihívást jelentő esetek bemutatásához. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles- és patella-íngyulladás terhelési programok: klinikai eredményeket összehasonlító és a hatékonyság lehetséges mechanizmusait feltáró szisztematikus áttekintés. Sportorvoslás, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Az izometrikus gyakorlat fájdalomcsillapítást vált ki és csökkenti a gátlást patella-ín tendinopátiában. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.