Lateralis Epicondylalgia / Teniszkönyök | Diagnózis és Kezelés

Bevezetés és epidemiológia

A laterális epidondylalgia gyakori betegpanasz, amelyet általában teniszkönyöknek neveznek(Pitzer et al. 2014). A teniszkönyök elnevezéssel való társítás az oldalsó epicondylalgia (LE) esetében annak köszönhető, hogy az állapotot régóta az ütősportokkal hozzák összefüggésbe, és a teniszezők 10-50%-ánál alakul ki LE a pályafutása során(Van Hoofwegen és mtsi.). 2010).
A teniszkönyök feltehetően az extensor carpi radialis brevis (ECRB) izom ismétlődő mikrotrauma által okozott túlterheléséből ered, ami az ECRB elsődleges tendinózisát eredményezi, a extensor digitorum communis bevonásával vagy anélkül (De Smedt és mtsi.). 2007).

Az epicondylitis kifejezést megkérdőjelezték, mivel a szövettani vizsgálatok nem mutattak ki gyulladásos sejteket (makrofágokat, limfocitákat és neutrofileket) az érintett szövetben. Ezek a vizsgálatok fibroblasztos szövetet és érrendszeri inváziót mutattak ki, ami a "tendinosis" kifejezéshez vezetett. Ez inkább egy degeneratív folyamatot határoz meg, amelyet a fibroblasztok túltengése, a vaszkuláris hyperplasia és a strukturálatlan kollagén jellemez (De Smedt et al. 2007).

Tichener és munkatársai (2013) egy nagyméretű eset-kontrollált tanulmányt végeztek 4998 beteggel, akiket retrospektíven szűrtek a teniszkönyök (LE) kialakulásának kockázati tényezőire.
Megállapították, hogy a rotátorköpeny patológia (OR 4,95), a De Quervain-kór (OR 2,48), a kéztőalagút szindróma (OR 1,50), a szájon át szedett kortikoszteroid terápia (OR 1,68) és a korábbi dohányzás (OR 1,20) mind kockázati tényezők voltak a teniszkönyök kialakulásával kapcsolatban. A cukorbetegség, a jelenlegi dohányzás, a pattanó ujj, a rheumatoid artritisz, az alkoholfogyasztás és az elhízás nem mutatott összefüggést a LE-vel.

A Sanders et al. (2015) tanulmány megállapította, hogy a teniszkönyök éves előfordulási gyakorisága az USA-ban 2000-ben 4,5/1000-ről 2012-re 2,4/1000-re csökkent. Két éven belüli 8,5%-os kiújulási arányról számoltak be, ami idővel nem változott. A műtéttel kezelt esetek aránya két év alatt megháromszorozódott: a 2000-es 1,1%-ról 2009 után 3,2%-ra. A hat hónapja perzisztens tünetekkel küzdő betegek közül kb. minden 10. eset igényelt műtéti beavatkozást.
Ebben a tanulmányban a diagnózis átlagéletkora 47 ±11 év volt, egyenlő nemi eloszlás mellett. A 40–49 éves korosztályban a legmagasabb az előfordulási gyakoriság: férfiaknál 7,8/1000, nőknél 10,2/1000.
A leggyakrabban említett foglalkozások az irodai dolgozók/titkárnők, majd az egészségügyi dolgozók, főként ápolók voltak. Az esetek 63%-ában a jobb könyök érintett (szemben a 25%-os bal oldali érintettséggel), a betegek 12%-ánál mindkét könyök érintett volt. Ezen adatok alapján feltételezhető, hogy a domináns kar gyakrabban érintett, tekintve, hogy a világ népességének becslések szerint 70-95%-a jobbkezes (Holder et al. 2001).
A betegek 16%-ánál számoltak be munkavégzési korlátozásokról, 4%-uk 1-12 hétig hiányzott a munkából.

Egy amerikai katonai tanulmányban az LE előfordulási gyakorisága 2,98/1000 személy-év volt (Wolf et al. 2010).
Egy másik, a Leach et al. (1987) által végzett tanulmány szerint az LE 7-10-szer gyakoribb, mint a medialis epicondylalgia.

Klinikai kép és vizsgálat

A könyökfájdalom az epicondylalgiában szenvedő betegek panaszai között szerepel. Bár ez a fájdalom trauma vagy sérülés következtében akut módon is jelentkezhet, valószínűbb, hogy fokozatosan alakul ki.
A betegek jellemzően az alkar ismételt megragadása és terhelése miatt jelentkeznek(Orchard et al. 2011). A fájdalom rendszerint rosszabbodik aktivitással, és enyhül pihenéssel, és kisugározhat vagy nem kisugározhat az alkarra a csuklót nyújtó izmok (LE) mentén. Ezen felül a betegeknél előfordulhat, hogy gyengeséget tapasztalnak a kezükben, és nehezen tudnak tárgyakat cipelni(Pitzer et al. 2014).

Fizikális vizsgálat

Vizsgáljuk meg alaposan a nyaki gerincet, a vállat, a könyököt és a csuklót a differenciáldiagnózishoz. A C5-C6 nyaki radikuláris szindróma kizárása mellett a nyak és a váll károsodása negatív prognosztikai tényezőnek bizonyult a lateralis epicondylalgia felépülésében (Smidt et al. 2006). Laterális epicondylalgiás pácienseknél az ECRB eredésénél, a laterális epicondyluson vagy közvetlenül distalisan érzékenységet tapasztalhatunk. Bár a páciensek mozgástartománya általában normális, néhányuknál a könyök aktív nyújtása korlátozott lehet a lateralis könyökfájdalom miatt. Nem ritka az extensor eredése feletti enyhe lágyrész duzzanat, és néhány páciensnél az anconeus háromszögben teltség észlelhető (Orchard et al. 2011).

NÉZZ MEG KÉT 100%-BAN INGYENES WEBINART VÁLLFÁJDALOMRÓL ÉS ULNA FELŐLI CSUKLÓFÁJDALOMRÓL

• • Név*
• • E-mail cím*

Δ

Kezelés

Bár a lateralis epicondylalgia (LE) kórlefolyása kedvező, a betegek 89%-a számolt be fájdalomcsillapodásról 1 éves utánkövetés után, Peterson és munkatársai (2011) randomizált, kontrollált vizsgálata szerint a napi progresszív gyakorlatok jobb eredményeket mutattak a fájdalom tekintetében, mint a "várj és nézz" megközelítés három hónapos utánkövetés során. Jelenleg nincs általános konszenzus abban, hogy melyik gyakorlattípus a legjobb. Bár az izometrikus gyakorlatok általában csökkentik a fájdalmat íngyulladás esetén, Coombes és munkatársai (2016) kimutatták a fájdalom intenzitásának növekedését egy akut izometrikus gyakorlat után, amelyet az egyéni fájdalomküszöb feletti intenzitáson végeztek, de az alatti intenzitáson nem. Tehát, bár az izometrikus gyakorlatoknak még mindig lehet helyük a lateralis epicondylalgia rehabilitációjában, a fájdalomküszöb felett végzett gyakorlatok kevésbé hatékonyak lehetnek a könyökben, mint más testrészeken.

Egy másik Peterson és munkatársai (2014) által végzett tanulmány a koncentrikus és excentrikus napi otthoni edzésprogramot hasonlította össze krónikus LE-ben szenvedő betegeknél.  Azt találták, hogy az excentrikus gyakorlatokat végző csoportban a fájdalom gyorsabban csökkent és az izomerő nőtt két hónap elteltével. Mindkét csoportnál jelentős javulás volt tapasztalható a fájdalom és az izomerő tekintetében, a csoportok közötti különbség nem volt szignifikáns 12 hónapos utánkövetés után. Ezért a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy mindkét edzésmód alkalmazható a gyakorlat kivitelezésének egyszerűsítése érdekében, de az excentrikus munka szakasz hangsúlyozása valószínűleg előnyt jelent.

Az alábbi gyakorlatok, melyeket Kenas és munkatársai (2015) írtak le, beilleszthetők a lateralis epicondylalgia rehabilitációs programjába. Úgy módosítottuk őket, hogy a gyakorlat koncentrikus része is bekerüljön:

1) Csukló nyújtások:

• Ültesd le a pácienst úgy, hogy az alkarja pronációban legyen és megtámasztva a combján vagy bármilyen más felületen.
• Hajlítsd a könyököd körülbelül 60 fokba!
• Ezután végezz kontrollált, egyszerű bicepszgyakorlatokat kézisúlyzóval!
• Ha az excentrikus részt szeretnéd izolálni, a nem érintett karoddal egyszerűen segíthetsz visszatérni a csuklónak a felső pozícióba.

2) Csukló nyújtás csavaró rúddal:

• Hajlított könyökkel (90 fok), tartsd a twist-bar alsó végét maximális csukló extensioban
• A nem érintett karoddal fogd meg a rúd tetejét úgy, hogy a tenyered kifelé nézzen, és maximálisan hajlítsd be a csuklód, miközben az érintett csuklód nyújtva van
• Ezután hozd a karjaid a tested elé, mindkét könyököd legyen nyújtva, és lassan engedd, hogy a twist-bar "kicsavarodjon" úgy, hogy a érintett csuklód excentrikus csukló nyújtásba mozduljon.
• Ha az gyakorlat excentrikus részét szeretnéd izolálni, vedd fel a kezdő pozíciót, és kezd újra!
• Ha a gyakorlat koncentrikus részét is be szeretnéd vonni, tartsd a csavaró rudat a tested előtt!
• Ezután kérd meg, hogy a sérült csuklóját teljesen hajlítsa be a koncentrikus szakaszhoz.
• Ezután engedd, hogy a csuklód lassan, excentrikus kontrakció mellett ismét nyújtásba menjen.
• Ennél a gyakorlatnál az is nagyszerű, hogy a nem érintett oldal is koncentrikusan vagy izometrikusan erősödik a későbbi módosítás során.

3) Szupináció gumiszalaggal:

• Rögzíts egy gumiszalagot egy oszlophoz könyök magasságban!
• Hajlított könyökkel (90 fok), fogd meg a gumiszalagot maximális pronációban, és lépj el a rögzítési ponttól úgy, hogy a szalag feszüljön
• Ezután kérjük meg a pácienst, hogy kontrollált szupinációt végezzen a koncentrikus szakaszhoz, és ellenálljon az alkar pronációba történő rotációjának az excentrikus szakaszhoz
• Ha csak az excentrikus részt szeretnéd izolálni, kezdd teljesen szupinált helyzetben, minimális feszességgel a szalagon, majd növeld a feszességet úgy, hogy oldalra lépsz a rúdtól.
• Ezután forgasd el 180 fokkal lefelé néző tenyér pozícióba a kívülfelé forgatás érdekében.
• Ezután lépj vissza a rögzítési pont felé, és térj vissza a kiinduló pozícióba.

4) Szupináció kalapáccsal vagy kézisúllyal

• Hajlított könyökkel (60 fok), fogd meg a kalapács nyelének végét semleges fogással úgy, hogy a súlyozott oldal felül legyen.
• Ezután lassan forgasd az alkart 90 fokkal lefelé, hogy excentrikus szupinációt végezhess!
• A gyakorlat excentrikus részének izolálásához a kalapácsot a nem érintett karoddal vidd vissza a kiinduló helyzetbe.
• Ha koncentrikus részt is szeretnél bevonni, forgasd a alkarodat úgy, hogy a kalapács visszatérjen a kiinduló helyzetbe.

Javasoljuk, hogy alkalmanként végezz egy gyakorlatot a csukló nyújtására és egyet a supinatiora, 2 sorozatban, 10 ismétléssel. Minden ismétlést lassan, kontrollált módon végezz. A foglalkozásokat hetente 3 alkalommal végezd, 24-48 óra pihenőidővel közöttük, hogy biztosítsd a megfelelő felépülést és a kollagén pozitív nettó szintézisét.

A többi testtáj tendinopátiájához hasonlóan a megfelelő terhelésmenedzsment kulcsfontosságú a rehabilitációhoz. Ez azt jelenti, hogy a páciensnek átmenetileg kerülnie vagy csökkentenie kell azokat a tevékenységeket, amelyek súlyosbítják a könyökfájdalmat. Ugyanakkor a gyakorlatprogramnak a lehető legközelebb kell lennie az ín aktuális kapacitásához, és a rehabilitáció során fokozatosan kell fejlődnie az adaptáció érdekében. Ezért azt javasoljuk, hogy olyan edzésmennyiséggel kezdj, amelyet a páciens fájdalommentesen elvisel, és szorosan figyeld a páciens 24 órás reakcióját a gyakorlatra. Ha az edzés után 24 órán belül nem jelentkezik fájdalom súlyosbodása, az edzésmennyiség fokozatosan növelhető az ismétlések, sorozatok vagy az intenzitás növelésével, megnövelt terhelés formájában.

Szeretnél többet megtudni a könyök állapotairól? Nézd meg blogcikkeinket és kutatási áttekintéseinket:

• Laterális Könyök Íngyulladás Rehabilitációs Esettanulmány
• Alacsony terhelésű, véráramlás-korlátozásos terápia a teniszkönyök kezelésében – összehasonlítva a placebóval
• Erősítő gyakorlatok hozzáadása a lateralis epicondylalgia multimodális kezelési programjához

Referenciák

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Az egyéni fájdalomküszöb feletti, de az alatti izometrikus gyakorlatok befolyásolják a lateralis epicondylalgiában szenvedők fájdalomérzékelését. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epicondylitis sportoló könyökénél. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Excentrikus beavatkozások lateralis epicondylalgia esetén. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). A könyök lateralis és medialis epicondylitise. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J. és Kountouris, A. (2011). A teniszkönyök kezelése. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Randomizált, kontrollált vizsgálat a krónikus teniszkönyök (lateralis epicondylosis) esetén végzett gyakorlatok és a várólista összehasonlításáról. Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Randomizált, kontrollált vizsgálat a krónikus teniszkönyök (lateralis könyök tendinopátia) excentrikus versus koncentrikus, fokozatos gyakorlatával kapcsolatban. Klinikai rehabilitáció, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Krónikus medialis és lateralis epicondylitis: a fájdalom, a korlátozottság és a funkció összehasonlítása. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Könyöktendinopátia. Medical Clinics, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Tanulmány a teniszkönyök epidemiológiájáról és az egészségügyi ellátás terheiről. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Laterális epikondilitisz teniszezőknél: az etiológia, a biomechanika és a kezelés frissítése. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Lateralis epicondylitis a háziorvosi gyakorlatban: a kórlefolyás és a prognosztikai indikátorok. The Journal of rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Laterális epicondylitis (teniszkönyök) kockázati tényezői: eset-kontroll tanulmány. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). A lateralis és medialis epicondylitis epidemiológiája katonai populációban. Katonai orvoslás, 175(5), 336-339.