Kéztőalagút szindróma | Diagnózis és kezelés

Bevezetés és epidemiológia

A kéztőalagút a flexor digitorum profundus és superficialis, a flexor policis longus inainak és a nervus medianusnak a halmát, a trapézcsontot, a trapézoidot és a fejescsontot, valamint a trapéztól a halmáig terjedő flexor retinaculum által határolt átjárója. 

A kéztőalagút szindróma (CTS) egy tünetegyüttes, ami a kéztőalagúton belüli patológiával függ össze, beleértve a fájdalmat, a neurológiai tüneteket és a kéz funkcionális károsodását.

Epidemiológia

A csuklóban előforduló CTS vagy a nervus medianus becsípődése a felső végtag leggyakoribb alagút szindrómája. A prevalencia nőknél 3%, férfiaknál 2%. Az előfordulási gyakoriságról szóló jelentések szerint ez a szám nőknél 324-542/100 000, férfiaknál 166-303/100 000 (Atroshi és mtsai. 1999, Gelfman és mtsai. 2009).

Általában 40-60 éves kor között jelentkezik, a prevalencia csúcsa 55 éves korban van (Atroshi et al. 1999). Terhes nőknél a prevalencia akár 62%-ra is felmehet (Ablove et al. 2009).

Patofiziológiai mechanizmus

A betegeknél gyakran jelentkeznek olyan tünetek, akiknek a munkája ismétlődő és megerőltető kézfeladatokkal jár. Ez az ínak duzzanatához vezethet, ami szűkíti a kéztőalagutat és károsítja a nervus medianust. Gyakorlatilag bármi, ami ilyen szűkületet okozhat, a kéztőalagút szindróma lehetséges oka lehet (Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Trauma: radiusztörés, vérzés, kéztőcsont ficam
• Daganatok: lipóma, ganglion, oszteofiták
• Az ín duzzanata
• Artritisz

A perifériás idegrendszeri betegségekhez, például az alagút szindrómához, kockázati tényezők is társulnak. Ilyen a terhesség, az elhízás, a pajzsmirigy alulműködése, a veseelégtelenség, a cukorbetegség és a reumatoid artritisz (Geoghegan és munkatársai. 2004).

Klinikai kép és vizsgálat

Jelek és tünetek

A kéztőalagút-szindróma fő tünetei a fájdalom, a paresztézia és a motoros kontroll elvesztése a nervus medianus területén. Ez magában foglalja a hüvelyk-, mutató-, középső- és a gyűrűsujj lateralis részének fájdalmát, bizsergését és zsibbadását. Továbbá, a hüvelykujj gyengesége, a fogási szilárdság elvesztése és a funkcióvesztés különböző mértékei figyelhetők meg, amelyek éjszaka súlyosbodnak (Middleton et al. 2014).

Gyakran előfordul, hogy a tünetek kétoldaliak, de nem feltétlenül egyszerre jelentkeznek (Bagatur et al. 2001).

Fizikális Vizsgálat

A kéztőalagút szindróma a C6 és C7 nyaki ideggyökök radiculopathiájához hasonlóan jelentkezhet. A különbség nem csak a nyaki gerinc provokatív tesztelése kontra az alábbi CTS-tesztek, hanem az érintett nervus medianus a thenar és az első két lumbricales izom gyengeségét és atrófiáját mutatja, melyeket a C8-T1 idegek idegeznek be.

A leggyakoribb tesztek a Phalen-teszt és a Tinel-jel a csuklónál. Wainner és munkatársai (2005) klinikai előrejelzési szabályt javasoltak a CTS diagnózisára. Nézd meg az alábbi videókat, hogy többet tudj meg!

A kéztőalagút szindróma felmérésére szolgáló egyéb gyakori ortopédiai tesztek:

• Kéztőalagút kompressziós teszt
• Flick jel
• Kéz Emelési Teszt

NÉZZ MEG KÉT 100%-BAN INGYENES WEBINART VÁLLFÁJDALOMRÓL ÉS ULNA FELŐLI CSUKLÓFÁJDALOMRÓL

• • Név*
• • E-mail cím*

Δ

Kezelés

A kéztőalagút szindróma esetén konzervatív és sebészeti kezelés is létezik. Általános vélekedés, hogy a műtét előtt konzervatív kezelést javaslunk (Middleton et al. 2014).
Erickson és munkatársai. (2019) bizonyítékokon alapuló irányelvet dolgoztak ki a kéztőalagút szindróma kezelésére:

Burton és mtsai. áttekintése (2016) szerint a betegek 28-62%-a beavatkozás nélkül gyógyul, míg 32-58%-uk állapota romlik. Konzervatív kezelés után a betegek 57%-a 6 hónapon belül, 62-66%-a 3 éven belül műtétre kerül. Ez nem túl pozitív a CTS-ben szenvedő betegek számára, ezért nézzük meg a bizonyítékokon alapuló lehetőségeket a konzervatív rehabilitáció javítására. Erickson és mtsai. gyakorlati útmutatója (2019) különböző lehetőségeket értékelt, és gyenge-közepes bizonyítékot talált a következőkre:

1) Kerüld/Csökkentsd az ideggyulladást

A kéztőalagút szindróma rehabilitációjának első lépése a mozgások és tevékenységek csökkentése vagy elkerülése, amelyek tovább nyomják a nervus medianust a kéztőalagútban. Irodai munkát végző betegek esetében ez jelentheti az egérhasználat csökkentésének módjait. Ezt elérhetjük a nyílbillentyűk és érintőképernyők használatával az egérrel való váltáshoz, vagy csökkentett leütési erejű billentyűzet használatával azoknak a betegeknek, akik billentyűzet használatakor fájdalmat éreznek.

Közepes bizonyíték szól a csuklórögzítők hatékonysága mellett is, melyek több elméleten alapulnak, pl. az ín és ideg mozgásának csökkentése a kéztőalagúton belül, a csukló semleges pozícióban való rögzítése a legkisebb belső nyomás elérése érdekében, vagy a tér növelése az alagúton belül. Page és mtsai. Cochrane áttekintése (2012) kimutatta, hogy a rögzítőt használó páciensek háromszor nagyobb valószínűséggel számolnak be javulásról, mint a rögzítőt nem használók 4 hét után. A csuklórögzítőket általában éjszaka kell viselni, de a viselési idő teljes munkaidőre is beállítható, ha az éjszakai használat nem hatékony a tünetek kezelésében.

Javasoljuk továbbá, hogy a CTS tüneteinek enyhítésére alkalmazz egy józan észt: Próbáld kideríteni, mely pozíciók, tevékenységek és gyakorlatok okoznak azonnali vagy másnapi fájdalomnövekedést. Ideális esetben vezesd naplóban az információkat, és átmenetileg csökkentsd ezeket a tevékenységeket és pozíciókat. Gyakran előfordul, hogy ezek olyan tevékenységek, amelyek maximális hajlításba vagy nyújtásba helyezik a csuklót, mint például a fekvőtámasz. Azonkívül a szorítást igénylő tevékenységek, például a szerszámhasználat vagy a húzó gyakorlatok is súlyosbíthatják az állapotot. Amint a tünetek kontroll alatt vannak és nem súlyosbodnak tovább, egy fokozatos aktivitási programmal újra bevonhatók a páciensek ezekbe a tevékenységekbe.

2) Manuális terápia

Kevés bizonyíték támasztja alá a manuális terápia alkalmazását, a mobilizációtól a lágyrész technikákon át a nyújtásig. Fernandez-de-las-penas és munkatársai tanulmánya (2017) szerint a manuális terápia és a műtét hasonlóan hatékony a funkciók, a tünetek súlyosságának és a szimptomatikus kéz hüvelykujj-csípőerejének javításában 25 CTS-ben szenvedő nőnél.

Többek között az alábbi technikákat alkalmaztuk:

1. C5/C6 lateralis irányú eltolása a szimptomatikus oldalról el (2 sorozat, 2 perc/sorozat, 1 perc szünettel)
2. Végezzünk PA csúsztatásokat C4-C6-on, 30 másodperces III-IV. fokozatú szakaszokban, összesen 3 percig
3. Nyaknyújtások: Trapézizom-, levator scapulae- és scalenus-nyújtás

Bár a beavatkozások nem növelték a nyaki mozgástartományt, a panaszok enyhültek – talán a supraspinalis fájdalmat gátló struktúrák stimulációja miatt?

3)   Ideg mobilizáció:

Jelenleg ellentmondásos bizonyítékok vannak a neurodinamikus mobilizáció alkalmazására vonatkozóan az enyhe vagy közepes CTS kezelésében. Ha a nervus medianus idegmobilizációját alkalmazod, ULNT1 pozíciókban először egy kevésbé provokatív slidert érdemes használni. Kezelés közben és a másnapi reakciót is értékeld, hogy megtudd, profitál-e a beteg az idegmobilizációból. Légy óvatos, mert néhány beteg fájdalomnövekedésről számolhat be a kezelés másnapján. Ha a páciens tünetei javulnak, és tolerálja, továbbléphetsz egy provokatívabb idegfeszítő technikára. Ahelyett, hogy a fejet az ipsilaterális váll felé mozdítod, most arra utasítod a pácienst, hogy a kontralaterális váll felé mozgassa a fejét. Mindkét technikát végezheted passzívan, de a beteg otthoni gyakorlatként is

4)  Lumbricales nyújtása

Baker és munkatársai (2011) 4 különböző ortézis és nyújtás kezeléskombináció hatékonyságát hasonlították össze. Megállapították, hogy egy általános ortézis 0°-os csukló hajlítás mellett, kombinálva a következő lumbricales nyújtásokkal, hatékony volt a funkció javításában, valamint a korlátozottság és a tünetek csökkentésében 4, 12 és 24 hét után, és a résztvevőknek csupán 25,5%-a jutott el a műtétig.

Végezze el a következő 2 musculus lumbricalis nyújtást naponta 6 alkalommal:

1. A lumbricales első nyújtásához helyezd a kezedet a combodra úgy, hogy a tenyér lefelé nézzen, a PIP- és DIP-ízületek pedig teljesen behajlítva legyenek. Most kérjük, hogy a másik kezeddel nyomd le az MCP-ízületeket, hogy teljes nyújtást érj el az MCP-ízületekben, és teljes hajlítást a PIP- és DIP-ízületekben.
2. A második nyújtás a flexor digitorum profundus izomra irányul. Ehhez a nyújtáshoz a MCP, PIP és DIP ízületeket teljesen kinyújtjuk úgy, hogy a csuklót a másik kézzel húzzuk

Végezz el minden egyes nyújtást 7 másodpercig, napi 6 alkalommal, alkalmanként 10 ismétléssel!

Ebben a videóban mindent megnézhetsz:

Szeretnél többet megtudni a könyök állapotairól? Nézd meg a többi forrásunkat is:

• Csukló- és könyöksérülések küzdősportokban Ian Gatt-tal
• Ian Gattal a csukló- és könyöksérülésekről sportolóknak (Webinár)
• Kéztőalagút szindróma – Vendégblog Sian Smale-től

Referenciák

Ablove, R.H. és T.S. Ablove, A kéztőalagút szindróma prevalenciája terhes nőknél. WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. A kéztőalagút szindróma prevalenciája az átlagpopulációban. JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E., és G. Zorer. „A kéztőalagút szindróma egy kétoldali rendellenesség.” The Journal of bone and joint surgery. British volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). A musculus lumbricalis sínek és nyújtások kombinált hatékonyságának összehasonlítása a kéztőalagút szindróma tüneteire és funkciójára. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). A felső végtag idegbecsípődései. Neuroanatomy, 3(1), 18-24.

Bekkelund, S.I. és C. Pierre-Jerome: A kéztőalagút szűkület előrejelzi-e a kéztőalagút szindrómás nők eredményét? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L. és munkatársai. „A konzervatívan kezelt kéztőalagút szindróma klinikai lefolyása és prognosztikai tényezői: szisztematikus áttekintés.” Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Kéz fájdalom és érzékszervi zavarok: Kéztőalagút szindróma: Klinikai gyakorlati irányelvek kapcsolódnak a funkcióképesség, korlátozottság és egészség nemzetközi osztályozásához az amerikai gyógytorna szövetség kéz- és felső végtag gyógytorna akadémiájától és az ortopédiai gyógytorna akadémiájától. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019 május;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). A manuális terápia hatékonysága a műtéttel szemben a kéztőalagút szindrómában szenvedők önértékelt funkcióira, a nyaki mozgástartományra és a csípőfogó erejére: egy randomizált klinikai vizsgálat. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. A kéztőalagút szindróma hosszú távú trendjei. Neurology 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. A kéztőalagút szindróma kockázati tényezői. J Hand Surg Br 2004;29:315-20
Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. A kéztőalagút szindróma kockázati tényezői. J Hand Surg Br 2004;29:315-20

Kamolz, L.P., et al., Kéztőalagút szindróma: a kéz és a csukló konfigurációjának kérdése? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

McKeon, Jennifer M. Medina és Kathleen E. Yancosek. „Idegi csúszó technikák a kéztőalagút szindróma kezelésére: szisztematikus áttekintés.” Journal of sport rehabilitation 17.3 (2008): 324-341.

Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Kéztőalagút szindróma. BMJ, 349(nov06 1), g6437–g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

Page, M. J. Sínezés kéztőalagút szindrómára (2012) http://www. cochrane. org. CD010003/splinting-for-carpal-tunnel-szindróma.

Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). A csukló és a könyök provokatív tesztjeinek értéke: szakirodalmi áttekintés. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S. és munkatársai. „Klinikai előrejelzési szabály kidolgozása a kéztőalagút szindróma diagnózisához.” Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Illusztráció: OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Weboldal jóvoltából. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518