BPPV / Jóindulatú Paroxizmális Helyzeti Szédülés | Diagnózis és Kezelés

A jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés, röviden BPPV, a leggyakoribb belsőfül probléma és a szédülés, vagyis a forgás hamis érzetének oka. Gyakori okai a fej trauma vagy a fül fertőzései, bár a legtöbb eset idiopátiásnak tűnik. A BPPV-t a félköríves csatornában lévő törmelék okozhatja, ami a fej mozgásának leállása után is tovább mozog. Ez folyamatos mozgást okoz, ami ellentmondásban van más érzékszervi információkkal.

A félköríves csatornák endolimfával vannak tele. A fő érzékszerv minden csatornában a crista, melyet a cupula mozgása ingerel. A fej rotációja relatív endolimfa mozgást okoz a félköríves csatornában, ami meghajlítja a cupulát és a szőrsejtek szőrszálait, ezzel stimulálva a megfelelő vesztibuláris ideget. A BPPV oka feltehetően a canalithiasis, ami az esetek 85-95%-ában a hátsó félköríves csatornát érinti. Canalithiasis esetén a szabadon úszó törmelék a félköríves csatornában dugattyúként működik, ami az endolimfa folyamatos mozgását okozza még a fej mozgásának megszűnése után is. Ez a cupula mozgását és a szőrsejtek szőrszálainak hajlását okozza, ami szédülést vált ki.

A BPPV-esetek körülbelül 20%-a 4 héten belül, akár 50%-a pedig 3 hónapon belül spontán gyógyul, de az 1 éven belüli kiújulás 10-18%.

Klinikai kép

Ne feledd, a szédülés a két oldal közötti egyensúlyhiányt igényli (Molnar és mtsai. 2014). Kezdetben a klinikusok a beteg szédülését a következő 3 típus egyikébe sorolják:
1) Szédülés
2) Bizonytalanság
3) Egyensúlyzavar

Ez a megközelítés a krónikus szédülés korai vizsgálatain alapul (Drachman és mtsai. 1972). Az alábbi táblázat a szédülés három fő típusát mutatja be, beleértve a specifikus kiváltó betegségeket:

A szédülés egy mozgásérzet, például forgás vagy dőlés a fejben, egy olyan tünet, ami perifériás vagy központi vestibularis rendellenességre utal. Minden szédülés hirtelen kezdődik, epizodikus és a fej mozgásai súlyosbítják. A különböző típusokat időtartam, környezet és társuló tünetek alapján lehet megkülönböztetni (Molnar és mtsai. 2014).
A bizonytalanságérzet ájulásérzés vagy a látás elhomályosodása, ami alacsony vérnyomásra és az agy elégtelen vérellátására utal. A diszekvilibrium egy bizonytalanságérzet, ami nem a fejben jelentkezik, ami proprioceptív vagy cerebelláris betegségre utal (Molnar és mtsai. 2014). Azonban a szédülés típusok jelentős átfedése létezik (Kerber és mtsai. 2017).
A következő kérdések segíthetnek a szédülés 3 fő típusa közötti további különbségtételben:

Fizikális vizsgálat

Hátsó csatornás BPPV

A Dix-Hallpike manőver a hátsó csatornás BPPV diagnózisának aranystandardja. Alternatív külső aranystandardok hiánya korlátozza a szenzitivitási és specificitási adatok elérhetőségét. Mivel a Dix-Hallpike manőver a legjobb teszt, és aranystandardnak tekintjük, nagy klinikai értéket tulajdonítunk neki a gyakorlatban.
A vizsgálat előtt tájékoztasd a pácienst, hogy a szédüléses tünetei reprodukálódnak, és hányingere is lehet. Legyen kéznél egy vödör, ha a páciensnek szüksége lenne rá.

A Dix-Hallpike teszt elvégzéséhez ültesd a pácienst a kezelőpadra hosszan ülve, úgy, hogy az asztalon lévő párna biztosítsa, hogy a páciens feje 20°-ban hátra legyen feszítve. Állj a vizsgálandó oldalra, és tartsd erősen a páciens fejét 45 fokos rotációban a vizsgált oldal felé. Ebben az esetben a páciens bal hátsó félköríves csatornája a sagittalis síkba esik. Kérd meg a pácienst, hogy tartsa nyitva a szemét, és gyors mozdulattal döntsd hátra, hogy a feje továbbra is elforgatva és a párnával 20°-ban hátrafeszítve legyen.

Figyeld a beteg szemét a nystagmus latenciája, időtartama és iránya miatt. A nystagmusnak tipikusan 5-20 másodperces latenciája van, és a kezdete után 60 másodpercen belül kifárad. Pozitív teszt esetén szédülést fogsz tapasztalni a teszt során.
Hátsó csatornás BPPV esetén a nystagmus felfelé irányuló és torziós lesz, ami azt jelenti, hogy a szem felső pólusa a függő fül felé ver, a függőleges komponens pedig a homlok felé.

A szubjektív szédülés és a nystagmus megszűnése után, amennyiben jelen vannak, a páciens lassan visszahelyezhető a függőleges pozícióba. A nystagmus újra megjelenhet fordított irányban, miután a páciens visszatér a függőleges pozícióba, és hagyni kell, hogy megszűnjön. Ha a kezdeti eredmény negatív, a Dix-Hallpike tesztet meg kell ismételni a másik oldalon.

Ha a nystagmus lateralis ütéssel vagy lefelé irányuló ütéssel jelentkezik, lateralis vagy elülső BPPV-re kell gyanakodni. Ezenkívül, ha BPPV-re gyanakszol a páciensednél, és ez a manőver mindkét irányban negatív, Hanyattfekvéses Fej Roll manőverrel kell felmérned a lateralis csatornát. Az elülső csatorna ritkán érintett, a BPPV-esetek 1-3%-ában fordul elő, és patofiziológiája kevéssé ismert. Ezekben az esetekben szakorvoshoz kell fordulnod.

Laterális csatorna BPPV

A Supine Head Roll teszt elvégzéséhez helyezd a beteget hanyattfekvésbe a kezelőpadra, és hozd a fejét 30 fokos hajlításba, hogy a lateralis félköríves csatorna a vízszintes síkba kerüljön. Ezután gyorsan forgasd 90 fokkal az egyik oldalra, és figyeld a beteg szemét nystagmusra, amely általában 5-20 másodperces latenciával jelentkezik, és a kezdete után 60 másodpercen belül kifárad. Miután a nystagmus alábbhagyott (vagy ha nem váltódott ki nystagmus), a fejet ezután visszatesszük az egyenes, felfelé néző hanyattfekvésbe. Miután a további kiváltott nystagmus alábbhagyott, a fejet ezután gyorsan 90 fokkal a másik oldalra fordítjuk, és a szemeket ismét megfigyeljük nystagmus szempontjából

Pozitív teszt esetén szédülést fogsz tapasztalni. Lateralis félköríves csatorna BPPV esetén a nystagmus túlnyomóan horizontális lesz. Kétféle nystagmus fordulhat elő:

• Geotrop nystagmus esetén a horizontális nystagmus az érintett oldalon a föld felé ver, általában kevésbé intenzíven az egészséges oldalon. Valószínűleg ebben a nystagmusformában a kalcium-karbonát törmelék a félköríves csatorna hosszú szárában található
• Apogeotrop típus: Ritkább, vízszintes nystagmus esetén a felső fül felé üt mindkét oldalon. Ilyenkor feltételezzük, hogy a kalcium-karbonát törmelék a félköríves csatorna ampullájához közel helyezkedik el. Ilyenkor a legerősebb nystagmussal ellentétes oldal a beteg fül.

Tanuld meg kezelni a szédülés leggyakoribb okát ebben az INGYENES mini videósorozatban

• • Név*
• • E-mail cím*

Δ

Kezelés

Hátsó csatornás BPPV

A módosított Epley manőver négy fej- és testmozgásból áll, melyekkel eltávolíthatók a törmelékek a hátsó félköríves csatornából.

Egy Cochrane áttekintésben, Hilton és mtsai. (2014) megállapították, hogy az Epley manőver hatékonyabb volt, mint a placebo manőverek vagy a kontroll. Nem volt különbség, amikor az Epley-t a Semont vagy a Gans manőverhez hasonlították, melyeket a jobb felső sarokban megtekinthetsz. Ebben az áttekintésben a siker esélye 80%-nak bizonyult. Ne feledd, hogy az Epley manőver hányingert okozhat, amit a betegek 17-32%-ánál jelentettek. Győződj meg róla, hogy van kéznél egy vödör, ha a páciensednek szüksége lenne rá. Tájékoztasd a beteget, hogy a szédüléses tünetei reprodukálódni fognak, és hányingert érezhet. Ezenkívül győződj meg arról, hogy a beteg tolerálja a nyakának a mozgatását.

A módosított Epley manőverhez ültesd a pácienst a kezelőpadra hosszú ülésbe úgy, hogy az asztalon lévő párna biztosítsa a fej 20°-os hátrahajlítását. Fordítsd a páciens fejét 45 fokkal jobbra, hogy a manővert a jobb hátsó félköríves csatornán végezhesd el. Tehát, ha a Dix-Hallpike teszted pozitív volt ebben a pozícióban, így kezdd. A lépések pontosan tükrözik a bal oldalt. Most vidd hátra a pácienst egy gyors mozdulattal úgy, hogy a páciens feje továbbra is elforgatva és 20 fokkal meg legyen támasztva a párnával. Tartsd meg ezt a pozíciót 20-30 másodpercig. Ezután gyorsan fordítsd a páciens fejét 90 fokkal az érintetlen oldal felé, és tartsd ezt a pozíciót további 20 másodpercig. Ezután gördítsd a pácienst a bal vállára, és gyorsan fordítsd a fejét további 90 fokkal, hogy a feje 45 fokos szögben lefelé nézzen. Ismét tartsd ezt a pozíciót 20-30 másodpercig. Ezután hozd a pácienst függőleges ülő helyzetbe a manőver befejezéséhez.

A szakirodalom igazolja, hogy a többszöri kezelés jótékony hatással van a kezdeti manővert követő perzisztens nystagmusban szenvedő betegekre. Ne feledd, hogy a hátsó félköríves csatornából a lateralis félköríves csatornába történő csatorna konverzió a canalith visszahelyezési eljárással kezeltek 6-7%-ában fordul elő. Ezért fontos felismerni a BBPV csatorna változatát is.

A Semont manőver során a fejed és a tested mozgatásával eltávolítjuk a törmeléket a hátsó félköríves csatornából.

Hilton és mtsai. (2014) azt találták, hogy a Semont manőver hatékonyabb volt, mint a színlelt manőverek vagy a kontroll. Nem volt különbség, amikor a Semont manővert az Epley manőverrel hasonlították össze. Ebben az áttekintésben a siker esélye elérheti a 85%-ot. Légy tudatában annak, hogy a manőver hányingert okozhat, amit a betegek 17-32%-ánál jelentettek. Tehát győződj meg róla, hogy van kéznél egy vödör, arra az esetre, ha a páciensednek szüksége lenne rá. A pácienst tájékoztatni kell arról, hogy a szédüléses tünetei reprodukálódni fognak, és előfordulhat, hogy hányingert érez. Ezen felül győződj meg arról, hogy a páciensed tolerálja a nyak mozgását.

A Semont manőverhez ültesd a pácienst a kezelőpad közepére úgy, hogy feje az érintett jobb oldaltól elforduljon. Ezután gyorsan fektesd a pácienst oldalra, az érintett oldal felé, a fejét felfelé fordítva. A nystagmus rövid idővel az oldalra fekvés után jelentkezik, és a páciens valószínűleg szédül. Tartsd a pácienst ebben a pozícióban legalább 20 másodpercig, miután a nystagmus megszűnt. Vannak, akik akár 1-2 percet is javasolnak.

Laterális csatorna BPPV

A Barbeque Roll manőver során a fej és a test meghatározott mozgásokat végez, hogy eltávolítsuk a törmeléket a lateralis félköríves csatornából. Számos kohort tanulmány és esetismertetés 50-100% közötti sikerarányról számolt be a geotropikus lateralis félköríves csatorna BPPV kezelésére alkalmazott Barbeque Roll manőver esetében, illetve Kim et al. (2012) kimutatták, hogy a Barbeque Roll manőver jobban teljesített, mint a placebo manőverek a kezelés után 1 órával és 1 hónappal is. Ne feledd, a Barbeque Roll manőver hányingert okozhat, ezért legyen kéznél egy vödör, ha a páciensnek szüksége lenne rá. Tájékoztasd a pácienst, hogy a szédüléses tünetei reprodukálódnak, és hányingere is lehet. Ezenkívül győződj meg arról, hogy a páciens tolerálja-e a nyak mozgását.

A sikeres barbeque Roll manőverhez a hanyattfekvéses fej Roll manőver során diagnosztizálnod kell az érintett oldalt. Kattints a jobb felső sarokban található info gombra, hogy többet tudj meg erről a tesztről!

A manőverhez először fektesd a pácienst hanyattfekvés pozícióba a kezelőpadon. Néhány szerző azt javasolja, hogy az első lépésként fordítsd a fejet az érintett oldal felé. Tehát a jobb fül esetén maximális rotációval indulunk jobbra. Tartsd ezt a pozíciót 15-30 másodpercig, vagy amíg a nystagmus meg nem szűnik. Ezután fordítsd a páciens fejét az ép oldalra. Ismét tartsd ezt a pozíciót 15-30 másodpercig, vagy amíg a nystagmus enyhül. Következő lépésként gördítsd a pácienst ugyanabba az irányba, amíg a páciens feje teljesen orral lefelé nem néz, és hasonfekvés helyzetben van további 15-30 másodpercig. Néhány szerző azt javasolja, hogy itt fejezd be a manővert, és ültesd fel a pácienst, mivel a törmelék anatómiailag már a megfelelő pozícióban van. Eredetileg a Roll manőver 360°-os, tehát a beteg tovább gördül a jobb oldalára, és ezt a pozíciót ismét 15-30 másodpercig tartjuk, vagy amíg a nystagmus meg nem áll. Végül ültesd fel a pácienst.

A Gufoni manőver egy másik, valójában egyszerűbb lehetőség a lateralis BPPV mindkét típusának kezelésére.

A Gufoni-manőver sikeres elvégzéséhez korábban diagnosztizálnia kell az érintett oldalt a fekvő fejforgatásos vizsgálat során, és a páciens nisztagmusát vagy geotróp típusba kell sorolnia - tehát az érintett oldalon a talaj felé verő nisztagmus - vagy apogeotróp típusba - tehát a plafon felé verő nisztagmus az érintett oldal vizsgálata során. Kattintson a jobb felső sarokban lévő információs gombra, ha többet szeretne megtudni erről a tesztről.

A geotróp típus kezelésére – ebben az esetben a jobb fülre, ültesse le a pácienst, majd helyezze az érintetlen bal oldalára, egyenesen oldalt fekvő pozícióba körülbelül 30 másodpercig. Ezután a páciens fejét gyorsan fordítsuk a talaj felé 45-60 fokkal, és tartsuk ebben a pozícióban 1-2 percig. Végül a beteg ismét felül, a fejét a bal váll felé tartva, amíg teljesen felegyenesedik, majd kiegyenesíthető.

Apogeotróp típus esetén – jobb fül érintettségénél – ülő pozícióból kb. 30 másodpercig az érintett oldalra fektetjük a pácienst. Ettől a ponttól kezdve a manővernek két változata létezik, attól függően, hogy a törmelék a cupula utricularis VAGY canalis oldalán van-e. A törmelék eltávolításához az utricularis oldalról a páciens fejét gyorsan 45-60 fokkal a talaj felé fordítjuk, és ebben a pozícióban tartjuk 1-2 percig. Végül a páciens újra felül, a fejét a jobb váll felé tartva teljesen függőleges helyzetig, majd kiegyenesíthetjük. A második variációban a páciens fejét 45-60 fokkal orral felfelé mozgatjuk, hogy a törmeléket eltávolítsuk a cupula canalis oldaláról. Ezt a pozíciót 1-2 percig tartjuk, majd a pácienst visszaültetjük, fejét a bal váll felé fordítva, és teljesen függőleges helyzetben újra kiegyenesíthetjük.

Egy metaanalízis Devaiah et al. (2010) kimutatták, hogy a manőver utáni korlátozások nem szükségesek, mivel nem mutattak ki jelentős előnyöket a korlátozások nélküli korlátozásokhoz képest. A szakirodalom a kezdeti manővert követően tartósan fennálló nisztagmussal küzdő betegek esetében a többszöri kezelés jótékony hatását bizonyította.

Referenciák

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El‐Kashlan, H., Fife, T., … & Corrigan, M. D. (2017). Klinikai gyakorlati irányelv: jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés (frissítés). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). A szédülés differenciáldiagnózisa. Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery, 17(3), 200-203.

Devaiah, A. K., & Andreoli, S. (2010). A jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés utáni korlátozások: egyéni betegadatok meta-analízise. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 142(2), 155-159.

Drachman, D. A., & Hart, C. W. (1972). A szédülő beteg megközelítése. Neurology.

Hilton, M. P., & Pinder, D. K. (2014). Epley-manőver (canalith visszahelyezés) jóindulatú paroxizmális helyzeti vertigo esetén. Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa, (12).

Kerber, K. A., Callaghan, B. C., Telian, S. A., Meurer, W. J., Skolarus, L. E., Carender, W., & Burke, J. F. (2017). A szédülés tüneti típusának prevalenciája és átfedése: egy reprezentatív amerikai felmérés. The American journal of medicine, 130(12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., … & Kim, H. J. (2012). Randomizált klinikai vizsgálat a geotrop horizontális csatorna jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülésre. Neurology, 79(7), 700-707.

Lakhani, R., & Bleach, N. (2010). Szén-monoxid-mérgezés: a szédülés ritka oka. The Journal of Laryngology & Otology, 124(10), 1103-1105.

MCGEE, S. R. (1995). Szédülő betegek: Diagnózis és kezelés. Western journal of medicine, 162(1), 37.

Molnar, A., & McGee, S. (2014). A szédülés diagnosztizálása és kezelése. Medical Clinics, 98(3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Szelektív szerotonin visszavétel gátló antidepresszáns kezelés megszakításának szindrómája: a klinikai bizonyítékok és a lehetséges érintett mechanizmusok áttekintése. Frontiers in Pharmacology, 4, 45.