Uvod

Rasprava o tome je li poželjno kirurško ili konzervativno liječenje pukotina rotatorne manšete često se vodi i još uvijek traje. Budući da puknuća rotatorne manšete pogađaju velik udio radne populacije, potrebno je imati jasno razumijevanje željene opcije liječenja kako bi se pacijenti učinkovitije upućivali. Prema autorima, sustavni pregledi i meta-analize koje istražuju ovu temu u srednjoročnom praćenju su rijetke, a ova studija pokušala je popuniti tu prazninu.

Metode

Ovaj sustavni pregled uključivao je randomizirana kontrolirana ispitivanja koja su uspoređivala konzervativno i kirurško liječenje pukotina rotatorne manšete pune debljine kod pacijenata u dobi od 18 godina ili više. Primarni ishod bila je učinkovitost konzervativnog ili kirurškog liječenja pukotina rotatorne manšete prema Constant-Murley skoru (CMS) i vizualnoj analognoj ljestvici (VAS). Kao sekundarni ishod, prijavljen je integritet tetive rotatorne manšete, procijenjen MRI ili ultrazvukom.

CMS je upitnik koji procjenjuje razinu boli i sposobnost obavljanja aktivnosti normalnog svakodnevnog života. Ocjenjuje se na ljestvici od 100 točaka i sastoji se od 4 domene: bol, dnevne aktivnosti, snaga i opseg pokreta u elevaciji prema naprijed, vanjska rotacija, abdukcija i unutarnja rotacija ramena. Viši rezultat predstavlja bolju kvalitetu funkcioniranja.

Rezultati

Sustavni pregled uključio je 6 studija koje su se sastojale od 3 različite skupine: 2 Kukkonen et al., 3 Moosmayer et al., i 1 Lambers-Heerspink et al. Nakon 1 godine rezultat CMS-a u 257 pacijenata pokazao je povećanje nakon kirurškog i konzervativnog liječenja puknuća rotatorne manšete. Prosječna ocjena CMS-a nakon 12 mjeseci bila je 79,2 (+/-13,7) u kirurškoj skupini i 72,7 (+/- 17,2) u konzervativnoj skupini. Ova je razlika bila statistički značajna u korist kirurške skupine.

Nakon 2 godine 211 pacijenata procijenjeno je s CMS ishodom i rezultati su bili 80 (+/- 15) i 75 (+/- 15) u kirurški liječenoj odnosno konzervativno liječenoj skupini. Ova razlika nije bila statistički značajna.

VAS rezultat boli nakon 1 godine procijenjen je u 147 pacijenata i iznosio je 1,4 (+/-1,6) u kirurškoj skupini i 2,4 (+/-1,9) u konzervativnoj skupini. Isto tako, kirurško liječenje poderotina rotatorne manšete bilo je superiorno u smislu VAS-a. Procjena strukturalnog integriteta popravka rotatorne manžete nakon kirurškog liječenja poderotina rotatorne manšete pomoću MRI-a otkrila je da su u 24 od 69 pacijenata povlačenja pronađena nakon 1 godine praćenja.

Pitanja i razmišljanja

Ono što je zanimljivo u vezi s primarnim ishodom, CMS-om, jest da su objektivni nalazi odgovorni za dvije trećine ukupnog rezultata. Subjektivni nalazi poput jačine boli i sposobnosti obavljanja svakodnevnih životnih aktivnosti odgovorni su za preostalu trećinu ukupnog rezultata. Oba su važna za tumačenje, ali kliničari se često više oslanjaju na objektivne parametre kako bi ocijenili napredak rehabilitacije. Mješavina subjektivnih i objektivno izmjerenih ishoda koje su prijavili pacijenti čini ovaj upitnik zanimljivim alatom za korištenje.

Nakon 1 godine pronađena je statistički značajna razlika u funkcionalnom ishodu mjerenom CMS-om u korist kirurške skupine. Ova razlika, koliko god bila statistički značajna, ne može se smatrati klinički relevantnom s obzirom na to da je razlika od najmanje 10,4 boda bila potrebna za postizanje klinički važnog poboljšanja funkcionalnog ishoda, kako je utvrđeno u ranijoj studiji Kukkonena i sur. (2013). Intenzitet boli mjeren na VAS-u nakon 1 godine nije bio važan jer je pretpostavljeno da je razlika od najmanje 1,4 boda neophodna za postizanje minimalne klinički značajne razlike u studiji Tashjiana i sur. (2009), pregledavajući pacijente s konzervativno liječenom bolešću rotatorne manšete. Isto tako, u studiji Kim i sur. (2020.), kod pacijenata nakon artroskopskog liječenja pukotina rotatorne manšete, minimalna važna razlika postavljena je na 1,5 bodova.

Pregled naglašava statističke razlike u korist kirurškog liječenja pukotina rotatorne manšete, međutim, razlike nisu bile klinički značajne i čak su u više od jedne trećine (35%) viđena povlačenja pukotina kirurški tretiranih. Uzimajući u obzir moguće komplikacije nakon operacije, radije ne bismo prenaglašavali važnost operacije u svjetlu ovih malih razlika između obje skupine.

Nadalje, nije iznenađujuće da je nakon 1 godine kirurško liječenje poderotina rotatorne manšete bilo "superiorno". Mnoge studije koje uspoređuju kirurški zahvat s konzervativnim liječenjem nalaze brža poboljšanja nakon kirurškog zahvata, izjednačujući se s dugotrajnijim praćenjem.

Pričaj štreberski sa mnom

O metodološkim aspektima ovog sustavnog pregleda nemamo ništa reći, jer je obavljen prema pravilima umjetnosti. Meni osobno ograničenje je to što se prenaglašava važnost operacije. Daljnja ograničenja koja priznaju autori uključuju veliku heterogenost u analiziranih pacijenata (na primjer, uključuju izolirane supraspinatusne pukotine ili različite pukotine infra-, supraspinatusa i subskapularisa). Slično tome, nisu pružene informacije o veličini pukotine i uspoređeni su različiti kirurški zahvati.

U jednoj studiji, konzervativno liječenje puknuća rotatorne manšete nadopunjeno je injekcijama kortikosteroida, što može povećati rizik od povlačenja. Nisu pružene informacije o fizioterapijskom liječenju puknuća rotatorne manšete, ali kada se pogledaju uključene studije postalo je jasno da su često koristili "standardizirane" fizioterapijske protokole u izvanbolničkim uvjetima ili kod kuće. Kod kuće, suradljivost može biti manje optimalna, čak i više kod pacijenata koji se prijavljuju za operaciju, a zatim se randomiziraju u konzervativnu "kontrolnu skupinu". Korištenje standardiziranih vježbi možda neće moći odgovarati mogućnostima individualizirane prilagođene terapije vježbanjem. Zaključno, ovaj je pregled pokušao odgovoriti na zanimljivo kliničko pitanje, ali rezultati između kirurškog i fizikalnog liječenja razdera rotatorne manšete slični su s obzirom na nedostatak klinički važnih razlika.

Nosi poruke kući

Statistički značajne razlike pronađene su nakon kirurškog liječenja puknuća rotatorne manšete, ali nisu dobivene minimalne kliničke razlike. Kao iu mnogim studijama koje su uspoređivale kirurški zahvat s konzervativnim liječenjem, kod kirurškog zahvata uočeno je brzo poboljšanje, no ta se razlika smanjila u srednjoročnom praćenju. Da zaključimo, kirurško liječenje pukotina rotatorne manšete nije superiornije od konzervativnog liječenja.

Referenca

Longo, UG, Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E. i Denaro, V. (2021). Konzervativno naspram kirurškog liječenja pacijenata s pukotinama rotatorne manšete: sustavni pregled i META-analiza. BMC mišićno-koštani poremećaji , 22, 1-10.

Dodatne reference

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Istraživanje minimalne klinički važne razlike za konstantan rezultat kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji rotatorne manšete. Časopis za kirurgiju ramena i lakta ,22 (12), 1650-1655.

Tashjian, RZ, Deloach, J., Porucznik, CA, & Powell, AP (2009). Minimalne klinički važne razlike (MCID) i pacijent prihvatljivo simptomatsko stanje (PASS) za vizualne analogne ljestvice (VAS) mjerenje boli u bolesnika liječenih od bolesti rotatorne manšete. Časopis za kirurgiju ramena i lakta ,18 (6), 927-932.

Kim, DM, Kim, TH, Kholinne, E., Park, JH, Shin, MJ, Kim, H., … i Koh, KH (2020). Minimalna klinički važna razlika, značajna klinička korist i prihvatljivo simptomatsko stanje pacijenta nakon artroskopskog popravka rotatorne manšete. Američki časopis sportske medicine ,48 (11), 2650-2659.

Cook, T. i Lewis, J. (2019). Bol u ramenu povezana s rotatornom manžetom: ubrizgati ili ne ubrizgati?. časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju ,49 (5), 289-293.