Uvod

Hipermobilnost zglobova je prednost u bacačkim sportovima gdje je potrebna velika fleksibilnost. Ipak, pacijenti s poremećajem spektra hipermobilnosti izloženi su većem riziku od razvoja simptoma ramena u nekom trenutku svog života. Neke ranije studije pokazale su da vježbanje pomaže u povećanju snage i ukočenosti tetiva oko ramenog zgloba, no nedostaju posebne preporuke za vježbanje. U ranijem ispitivanju, jačanje ramena s velikim opterećenjem pokazalo se izvedivim i sigurnim za osobe s HSD-om i dugotrajnim simptomima ramena. No, da bi se otkrilo je li jačanje hipermobilnih ramena s velikim opterećenjem moglo poboljšati funkciju ramena prema samoprocjeni, postavljen je ovaj RCT!

Metode

U ovom ispitivanju, program jačanja s niskim opterećenjem uspoređivan je s programom jačanja s velikim opterećenjem za samoprijavljeno funkcioniranje kod pacijenata s poremećajem spektra hipermobilnosti (HSD). Ovo je definirano kao

• Generalizirani HSD (G-HSD) definiran je korištenjem Beightonovog rezultata ≥ 5/9 za žene do 50 godina, i ≥ 4/9 za one > 50 godina i sve muškarce, ILI
• Povijesni HSD (H-HSD) ako je Beightonov rezultat 1 bod ispod granice specifične za dob i spol, a 5PQ je pozitivan (≥ 2/5 pozitivnih odgovora)

Uz ovo, sudionici su morali imati barem jedan od sljedećih simptoma:

• Mišićno-koštani bol u najmanje jednom ramenu najmanje 3 mjeseca.
• Ponavljajuće iščašenje zgloba ili nestabilnost zgloba bez zabilježene traume definira se kao (a) najmanje tri atraumatska iščašenja u istom ramenu, (b) najmanje dva atraumatska iščašenja u dva različita zgloba (najmanje jedno u ramenu ) koji se javljaju u različito vrijeme, i/ili (c) medicinska potvrda nestabilnosti zgloba u najmanje dva zgloba (najmanje jedan u ramenu).

Sudionici u grupi s velikim opterećenjem dobili su 5 vježbi koje su izvodili 2 puta tjedno pod nadzorom i jednom tjedno kod kuće. Vježbe su se izvodile s bučicama do 15 kg, s individualno prilagođenim opterećenjem. Vježbe u prva 3 tjedna izvodile su se s rastućim opterećenjem od 50% do 70%, do 90% od 10RM. Nakon toga, od 4. do 9. tjedna opterećenja su povećana na 10 RM, au 10. do 15. tjednu izvedene su serije s opterećenjima od 8 RM. Na slici ispod možete vidjeti detaljan opis programa jačanja s velikim opterećenjem. Vježbe koje su se izvodile bile su sljedeće: Vanjska rotacija ležeći na boku u neutralnoj, vodoravnoj abdukciji na ležećem položaju, vanjska rotacija na ležećem položaju pri abdukciji ramena za 90°, protrakcija lopatice u ležećem položaju i skaptura u sjedećem položaju.

U skupini za jačanje s malim opterećenjem, namjera je bila oponašati standardnu ​​praksu njege u Danskoj. Ovdje se redovito propisuje samotrening 3 puta tjedno. U studiji su pacijentima predstavljene vježbe i oni su bili nadzirani u 5. i 11. tjednu kada su se provodile nove vježbe. Program je uključivao devet vježbi za ramena:

• faza 1 (izometrijska), korekcija držanja;
• faza 2 (izometrična), abdukcija ramena, unutarnja i vanjska rotacija ramena s fleksijom od 90° u zglobu lakta uza zid i stojeći uteg u ramenima uz stol;
• faza 3 (dinamička sa žutim Therabandom), abdukcija ramena, unutarnja i vanjska rotacija ramena pri fleksiji od 90° u zglobu lakta i klečanje u četiri točke s podizanjem jedne ruke.

Primarni ishod bio je Indeks nestabilnosti ramena zapadnog Ontarija (WOSI), koji je mjera funkcije ramena prema samoprocjeni. To je izmjereno kratkoročno nakon šesnaest tjedana. Upitnik se sastoji od 21 pitanja ocijenjenih na ljestvici od 0 do 100 gdje 0 predstavlja odsutnost ograničenja u ramenima. Mjereno je pridržavanje programa vježbanja. Kada su završene manje od 32 od 48 sesija vježbi, sudionik je klasificiran kao neadherentan.

Rezultati

Stotinu sudionika nasumično je raspoređeno u jedan od oba programa jačanja, a podaci o 93 bili su dostupni nakon 16 tjedana. Sedamdeset i devet posto sudionika bile su žene, a prosječna dob uzorka bila je 37,8 godina. Njihov srednji Beightonov rezultat bio je 5,8. Ukupno je trebalo slijediti 48 vježbi, a 67 pacijenata je klasificirano kao privrženici (34 i 33 u skupinama s velikim i niskim opterećenjem).

Primarna analiza otkrila je da je jačanje hipermobilnih ramena s velikim opterećenjem dovelo do većih poboljšanja u funkciji ramena u usporedbi s programom s niskim opterećenjem. Srednja razlika bila je -174,5 bodova (prilagođeno za početni WOSI rezultat, dob, spol i grupiranje oko fizioterapeutske klinike), što je ispod minimalne važne razlike. Kada je obavljena analiza po protokolu, srednja razlika između obje skupine dosegla je -250,7 bodova. Ovi su nalazi potkrijepljeni analizama osjetljivosti, pitanjima i razmišljanjima.

Kada su procijenjeni klinički relevantni ishodi, objavljeno je da je gotovo ⅔ pacijenata u programu s velikim opterećenjem postiglo relevantan ishod, u usporedbi s približno polovicom pacijenata u skupini s niskim opterećenjem. Promjena od najmanje 252 boda u WOSI definirana je kao klinički relevantan ishod. Prilagođeni broj potreban za liječenje bio je 3, s uskim intervalom pouzdanosti između 2 i 7 pacijenata.

Pitanja i razmišljanja

Korištenjem WOSI upitnika, ovo je istraživanje koristilo odgovarajući, valjani upitnik koji je osjetljiv na promjene i ima visoku pouzdanost test-retest. Za minimalnu važnu razliku navedeno je da se kreće između 10,4% i 14%, dakle između 218,4 i 294 boda. Analiza po protokolu otkrila je prosječno poboljšanje od 250,7 bodova, što se nalazi između ovih prethodno prijavljenih vrijednosti. Nažalost, namjera da se analiza tretira nije postigla minimalnu bitnu razliku. O tome raspravljamo u nastavku u “Razgovaraj štreberski sa mnom”.

Jeste li upoznati s mišlju o korištenju vježbi za ramena s malim opterećenjem kod onih s hipermobilnim/nestabilnim ramenima na početku? Bojite li se da bi ovi pacijenti lakše iščašili ramena tijekom napornog vježbanja? To nije iznenađujuće jer ostaje neizvjesnost o sigurnosti i učinkovitosti vježbi za ramena s velikim opterećenjem kod poremećaja hipermobilnosti. Zapravo, neke smjernice preporučuju da se ojačanje ne vrši velikim opterećenjem!! Godine 2020. Liaghat i sur. osporili su ovu preporuku i utvrdili da je jačanje hipermobilnih ramena s velikim opterećenjem sigurno i izvedivo u njihovom ispitivanju izvedivosti. Ova studija dodaje dodatne dokaze za zanemarivanje preporuke protiv jačanja hipermobilnih ramena s velikim opterećenjem. Srećom, svi prijavljeni neželjeni događaji bili su manji. Više nuspojava dogodilo se u skupini jačanja s velikim opterećenjem, a to su bolovi u mišićima i glavobolja. Dakle, nema pravih problema. U obje skupine, manjina je imala novu subluksaciju ili dislokaciju: U skupini s niskim opterećenjem dogodile su se 3 subluksacije, u skupini s velikim opterećenjem jedna, au skupini s velikim opterećenjem 1 iščašenje. Dovoljno ludo, ti su neželjeni događaji bili grupirani pod manjim neželjenim događajima. Takozvani veliki štetni događaji obuhvaćali su smrt, događaje opasne po život, invaliditet i trajna oštećenja. Ipak, pacijentu s hipermobilnim ramenima, po mom mišljenju, ponovna dislokacija bi se činila velikom brigom.

Osobno, hipermobilnost ramena ne bih nazvao baukom. Međutim, kako bismo izbjegli simptome ramena koji proizlaze iz velikih opterećenja ramena prilikom prolaska kroz hipermobilni raspon, mislim da je ključno maksimizirati kontrolu nad tim rasponom. Vježbe jačanja s velikim opterećenjem poput ovih koje smo ovdje proučavali mogu biti korisne za poboljšanje funkcije stabilizirajućih mišića koji okružuju rameni zglob.

Pričaj štreberski sa mnom

Sudionik je klasificiran kao neadherentan kada su dovršena manje od 32 od 48 sesija. Zapravo, trideset i tri sudionika nisu završila najmanje 32 sesije. Je li program bio pretežak da jedna trećina sudionika nije uspjela završiti više od dvije trećine programa vježbanja? Ili možemo okrenuti na drugu stranu, bi li bilo dovoljno završiti manje od unaprijed definiranog broja od 48 sesija? Analiza osjetljivosti uzela je u obzir oboje. U analizi namjere liječenja praćeni su svi randomizirani sudionici. Ova analiza je otkrila da je prosječno poboljšanje WOSI između grupa dalo -198,7 bodova. U analizi po protokolu, gdje su analizirani samo oni koji su pratili cijelo ispitivanje (pridržavatelji), srednja razlika između skupina u WOSI bila je -250,7. Vrlo je logično da je u potonjem utvrđena veća razlika između skupina. Uobičajeni razlog za odustajanje je taj što se ljudi ne popravljaju. Privrženi sudionici vjerojatno su oni koji vide poboljšanja u svojim simptomima i motivirani su ili postaju motivirani da završe program. Kada pogledamo kritičniju analizu – analizu namjere liječenja gdje se osnovne vrijednosti prenose prema naprijed na temelju pretpostavke da će se sudionici koji su ispali iz studija vjerojatno vratiti u svoju osnovnu situaciju – vidimo da promjena između grupa nije postigla minimalna bitna razlika. Dakle, je li program jačanja s velikim opterećenjem stvarno bolji od onog s malim opterećenjem? Barem ne na kratkoročnom praćenju od 16 tjedana. Međutim, možemo izvući neke pouke za kliničku praksu, gdje radimo u ne tako strogo kontroliranim okruženjima kao što je RCT. Kada se vaš pacijent pridržava vježbi, možete očekivati ​​veća poboljšanja s programom jačanja s velikim opterećenjem, kao što je izvedeno iz analize po protokolu.

Izračun snage temeljio se na nalazima iz studije izvodljivosti koja je izrađena 2020. godine. Na taj su način autori mogli iskoristiti reprezentativne podatke kako bi osigurali dobar izračun veličine uzorka. Nadalje, rad je objavljen u otvorenom pristupu, s vrlo detaljnim protokolom i planom statističke analize. Prilikom pregledavanja ovih datoteka, planirali su objaviti grafikone koji nedostaju u završnom radu.

Autori zaslužuju veliki palac gore za korištenje predloška za izvješćivanje o vježbanju (CERT), koji nedostaje u mnogim kliničkim ispitivanjima vježbanja. Ovo je način da se osigura transparentnost i poboljša tumačenje ispitivanja kako bi se učinkovite intervencije vježbanja mogle lakše implementirati u kliničku praksu.

Nosi poruke kući

Čini se da je jačanje hipermobilnih ramena velikim opterećenjem dovelo do većeg poboljšanja funkcije ramena. Međutim, srednja razlika nije dosegla minimalnu važnu razliku. Ovi rezultati dobiveni su na uzorku koji se sastoji uglavnom od žena (79%), tako da je mogućnost generalizacije na muškarce ograničena. Oni koji su slijedili unaprijed definirani protokol postigli su veća poboljšanja s protokolom jačanja s velikim opterećenjem. U ovoj studiji pojavili su se mali nuspojave (glavobolja i bol u mišićima). Samo je 1 pacijent imao događaj subluksacije u skupini jačanja s velikim opterećenjem u usporedbi s 3 u skupini s niskim opterećenjem. Jedan pacijent u skupini za jačanje s velikim opterećenjem iščašio je rame u usporedbi s niti jednim u skupini s malim opterećenjem.

Koristan sadržaj

Referenca

Liaghat B, Skou ST, Søndergaard J, Boyle E, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Kratkoročna učinkovitost vježbi jačanja s velikim opterećenjem u usporedbi s vježbom s niskim opterećenjem na samoprijavljenu funkciju kod pacijenata s hipermobilnim ramenima: randomizirano kontrolirano ispitivanje . Br J Sports Med. 1. lipnja 2022.: bjsports-2021-105223. doi: 10.1136/bjsports-2021-105223. Epub prije ispisa. PMID: 35649707.