SLAP lezija / pukotina gornjeg labruma | Dijagnoza i liječenje

Glenoidni labrum je fibrokartilagena struktura koja ide kružno oko ruba plitke koštane glenoidne jame, produbljujući ležište i djelujući kao pasivni stabilizator za sprječavanje subluksacije glave humerusa. Labrum također služi kao mjesto pričvršćivanja za kapsuloligamentne strukture, kao što su glenohumeralni ligamenti i duga glava bicepsa ( Calcei et al. 2018. ).
SLAP je kratica za Superior labral tear, anterior to posterior, i sastoji se od četiri glavna obrasca ozljeda kao uzroka boli i nestabilnosti, posebno kod sportaša iznad glave (Ahsan et al. 2016).
Snyder i sur. (1990) prvi su opisali četiri obrasca ozljeda kod 27 pacijenata:

• Tip I: Degenerativno trošenje slobodnog ruba gornjeg labruma s netaknutim perifernim pripojem i stabilnim sidrištem tetive bicepsa. Ovaj je obrazac vrlo čest među srednjovječnom i starijom populacijom, što sugerira da se može raditi o degenerativnom nalazu koji nije konačan izvor boli
• Tip II: Degenerativno trošenje s dodatnim odvajanjem gornjeg labruma i bicepsa od glenoida što rezultira nestabilnim labralno-biceps sidrom (označeno crvenom bojom na ilustraciji)
• Tip III: Pucanje drške kante gornjeg labruma s intaktnim sidrištem tetive bicepsa (označeno plavom bojom na ilustraciji)
• Vrsta IV: Lezije uključuju pomaknutu labralnu razderotinu s drškom kante s proširenjem u korijen tetive bicepsa

Ahsan i dr. (2016.) naglašavaju da izvornom Snyderovom opisu nedostaje odgovarajuća ponovljivost, što se djelomično može pripisati poteškoćama u razumijevanju čak i normalne gornje labralne anatomije i promjena povezanih s dobi koje se mogu dogoditi.

Postoje dvije glavne teorije o patogenezi SLAP lezija tipa II kod sportaša ( Change et al. 2016. ):

• Kadaverične i artroskopske demonstracije sudaranja posterosuperiornog labruma između većeg tuberoziteta i glenoida s ramenom u abdukciji i vanjskoj rotaciji (ABER) dovele su do hipoteze da posterosuperiorni udar uzrokuje SLAP i pucanje manšete.
• Drugi istraživači daju prednost peel-back mehanizmu, pri čemu humeralna hiper-vanjska rotacija u kasnoj fazi napinjanja stvara posteriorno usmjerenu torzionu silu na tetivu bicepsa, što dovodi do uvrtanja i peel-backa i odvajanja korijena bicepsa i posterosuperiornog labruma od donjeg dijela glenoidna hrskavica.

S obzirom na to koliko se često posterosuperiorni sraz, SLAP lezije i poderotine rotatorne manšete pojavljuju istovremeno, oba ova predložena mehanizma vjerojatno doprinose patogenezi SLAP lezija.

Akutne ozljede mogu biti uzrokovane padom padom na ispruženu ruku ili neočekivanim povlačenjem ruke, npr. kada se izgubi stisak teških predmeta ili iznenadna trakcija (npr. vježbe na visokoj šipki, zadržavanje tjelesne težine kod penjača koji padaju). Nadalje, do ozljede može doći nakon izravnog kontakta aduciranog ramena s protivničkim igračem (npr. u ragbiju) ili s površinom ( Popp et al. 2015. ).

Epidemiologija

Schwartzberg i sur. (2016) izvješćuju o prevalenciji do 72% dijagnosticiranih MRI u asimptomatskoj populaciji između 45 i 60 godina.
Landsdown i sur. (2018.) retrospektivno su analizirali MRI ramena u bolesnika s bolovima u ramenu i otkrili da prevalencija SLAP pukotina raste s dobi. U studiji, MRI pacijenata između 51 i 65 godina imali su dvostruko veću vjerojatnost da pokažu SLAP pukotinu, a kod pacijenata starijih od 65 godina mogućnost SLAP pukotine povećala se četiri puta u usporedbi s 35-50 godina starosti.
S druge strane, Pappas et al. (2013.) istraživali su prevalenciju pukotina labruma u 102 leša prosječne dobi od 80,6 godina (raspon 57 – 96) i pronašli su nisku prevalenciju od 9,8% s 8,8% klasificiranih kao tip I i ​​0,98% klasificiranih kao tip II lezija.
Weber i sur. (2012.) izvješćuju da su SLAP popravci činili 9,4% svih artroskopskih operacija ramena u Sjedinjenim Državama između 2003. i 2008. s povećanjem broja.
Od tih SLAP popravaka, 78,4% obavljeno je kod muškaraca (prosječna dob 36,4 godine) i 21,6% kod žena (prosječna dob 40,9 godina).

Klinička slika i pregled

Znakovi i simptomi prema Calceiju i sur. (2018. ) su:

• Bol u prednjem dijelu ramena
• Traume koje se ponavljaju prekomjernom upotrebom
• Bacači se žale na brzinu i prijavljuju škljocanje, pucanje tijekom kasne faze napinjanja gibanja bacanja
• Tenisači i odbojkaši mogu se žaliti na bolove tijekom faze zapucavanja servisa
• Popratne ozljede kao što su patologija i nestabilnost rotatorne manšete

Ispitivanje

Ahsan i dr. (2016.) navode da s obzirom na poteškoće u pouzdanom klasificiranju SLAP lezija na temelju artroskopskih video snimaka, nije iznenađujuće da se manevri fizikalnog pregleda i nalazi magnetske rezonancije smatraju nepouzdanima u ispravnom dijagnosticiranju SLAP lezija.

Mathew i sur. (2018.) ističu da je ključni aspekt pacijentovog uzimanja anamneze promatranje provokativne faze ili faza bacanja u bacanje kod sportaša iznad glave.
Razlog je taj što bi stražnja bol u kasnoj fazi napinjanja mogla ukazivati ​​na rascjep stražnje gornje usne šupljine i spoj supraspinatusa i infraspinatusa zbog unutarnjeg sudara.
S druge strane, stražnja bol tijekom otpuštanja ili praćenja može biti pokazatelj ekscentričnog kvara rotatorne manšete. Prednja bol tijekom faze napinjanja povezana je s nekim stupnjem prednje nestabilnosti multifaktorskog podrijetla. Na kraju, prednja bol tijekom terminalne faze izbačaja može ukazivati ​​na mehanički udar bicepsa ili korakoidni udar.

Bacači iznad glave često imaju glenohumeralni deficit unutarnje rotacije (GIRD) , koji bi se trebao prvo procijeniti. Povrh toga, često je prisutna diskinezija lopatice i treba je procijeniti u drugom koraku. Iako smo spomenuli u jedinici "Scapular Dykinesis" da diskineza skapule zapravo može biti prilagodba specifična za sport, ona bi mogla biti čimbenik rizika za razvoj boli u ramenu kod sportaša koji nastupaju na elitnim razinama.

Procijenjena su dva potencijalno korisna skupa kako bi se isključila SLAP lezija:

1) Ispitivanje “3-Pack” sastoji se od O'Brienovog testa aktivne kompresije (ACT), testa otpornog bacanja i palpacije bicipitalnog tunela koji su opisali Taylor i sur. (2017.) .
Autor opisuje da je i negativan ACT (s vrijednostima osjetljivosti u rasponu od 88-96% i specifičnosti u rasponu od 46-64%) i/ili negativan test palpacije (osjetljivost: 92-98%/ Specifičnost: 52-73) pomažu u isključivanju lezija na biceps-labrum kompleksu.

2) Klaster koji su opisali Schlechter i sur. (2009) sastoji se od testa aktivne kompresije i testa pasivne distrakcije (PDT) . U slučaju 2 pozitivna testa, klaster daje LR+ od 7,0 i negativan LR- od 0,33 u slučaju dva negativna ishoda.

Rosas i sur. (2017.) proveli su pregled literature i osmislili testni klaster. Otkrili su da aperkat test u kombinaciji s osjetljivošću na palpaciju duge glave bicepsa ima najveću točnost za dijagnosticiranje patologije proksimalnog bicepsa s osjetljivošću od 88,3% i specifičnošću od 93,3%. Iako se čini da je točnost visoka, ova kombinacija još nije potvrđena drugim studijama ili recenzijama, zbog čega joj u praksi dajemo umjerenu kliničku vrijednost.

DVA RAZBIJENA MITA & 3 BOMBE ZNANJA BESPLATNO

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Neoperativno liječenje pokazalo se uspješnim, uključujući i kod sportaša iznad glave, i stoga bi trebalo biti prva linija liječenja za sportaše s ozljedama bicepsa i gornjeg labralnog kompleksa ( Calcei et al. 2018. ). Fizioterapija bi se trebala usredotočiti na funkcionalna oštećenja kao što su raspon pokreta (čime se usredotočuje na moguću popratnu GIRD), glenohumeralnu i skapulotorakalnu snagu i koordinaciju. Mathew i sur. (2018.) izvješćuju o višoj stopi uspjeha u profesionalnih igrača bejzbola s usmjerenom rehabilitacijom koja je usmjerena na fleksibilnost stražnje kapsule i pozicioniranja lopatice u usporedbi s kirurškim liječenjem.

Schrøder i sur. (2016.) usporedili su dvije uobičajene kirurške tehnike (popravak labruma i artrodeza tetive bicepsa) s lažnim kirurškim zahvatom u 118 kandidata za kirurški zahvat s lezijama SLAP II. Nakon šestomjesečnog i dvogodišnjeg praćenja, ni popravak labralne šupljine ni tenodeza bicepsa nisu imali nikakve značajne kliničke koristi u odnosu na lažnu operaciju za pacijente sa SLAP II lezijama u ispitivanoj populaciji. Povrh toga, postoperativna ukočenost javila se kod pet pacijenata nakon popravka labrala i kod četiri pacijenta nakon tenodeze.

Reference

Ahsan ZS, Hsu JE, Gee AO. Snyderova klasifikacija lezija gornje labruma anterior and posterior (SLAP).

Chang IY, Polster JM. Patomehanika i magnetska rezonancija ramena bacača. Radiološke klinike. 1. rujna 2016.;54(5):801-15.

Gismervik SØ, Drogset JO, Granviken F, Rø M, Leivseth G. Testovi fizičkog pregleda ramena: sustavni pregled i meta-analiza izvedbe dijagnostičkih testova. BMC mišićno-koštani poremećaji. 2017. prosinac;18(1):41.

Jang SH, Seo JG, Jang HS, Jung JE, Kim JG. Prediktivni čimbenici povezani s neuspjehom neoperativnog liječenja prednje-stražnjih pukotina gornjeg labruma. Časopis kirurgije ramena i lakta. 2016. 1. ožujka; 25 (3): 428-34.

Lansdown, DA, Bendich, I., Motamedi, D., & Feeley, BT (2018). Prevalencija anteriorno-posteriornih pukotina gornjeg labrala na temelju snimanja značajno se povećava u ramenu koje stari. Ortopedski časopis sportske medicine ,6 (9), 2325967118797065.

Mathew, CJ, i Lintner, DM (2018). Suppl-1, M6: Superior Labral Anterior to Posterior Upravljanje kidanjem kod sportaša. Otvoreni ortopedski časopis ,12, 303.
Moore-Reed SD, Kibler WB, Sciascia AD, Uhl T. Preliminarni razvoj pravila kliničkog predviđanja za liječenje pacijenata sa sumnjom na SLAP suze. Artroskopija: Časopis za artroskopsku i srodnu kirurgiju. 1. prosinca 2014.;30(12):1540-9.

Pappas ND, Hall DC, Lee DH. Prevalencija labralnih suza u starijih osoba. Časopis kirurgije ramena i lakta. 1. lipnja 2013.;22(6):e11-5.

Popp, D. i Schöffl, V. (2015). Superior labral anterior posterior lezije ramena: Aktualni dijagnostički i terapijski standardi. Svjetski časopis za ortopediju ,6 (9), 660.

Rosas, S., Krill, MK, Amoo-Achampong, K., Kwon, K., Nwachukwu, BU i McCormick, F. (2017). Praktični, sveobuhvatni (PEC) fizički pregled utemeljen na dokazima za dijagnosticiranje patologije duge glave bicepsa. Časopis za kirurgiju ramena i lakta ,26 (8), 1484-1492.

Schlechter JA, Summa S, Rubin BD. Test pasivne distrakcije: nova dijagnostička pomoć za klinički značajnu patologiju gornjeg usne šupljine. Artroskopija: Časopis za artroskopsku i srodnu kirurgiju. 1. prosinca 2009.;25(12):1374-9.

Schwartzberg R, Reuss BL, Burkhart BG, Butterfield M, Wu JY, McLean KW. Visoka prevalencija gornjih pukotina labrala dijagnosticiranih magnetskom rezonancom u bolesnika srednje dobi s asimptomatskim ramenima. Ortopedski časopis sportske medicine. 5. siječnja 2016.;4(1):2325967115623212.

Smith R, Lombardo DJ, Petersen-Fitts GR, Frank C, Tenbrunsel T, Curtis G, Whaley J, Sabesan VJ. Povratak igri i prethodni učinak u bejzbol bacačima glavne lige nakon popravka superiornih labralnih anterior-posteriornih poderotina. Ortopedski časopis sportske medicine. 28. prosinca 2016.;4(12):2325967116675822.

Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lezije ramena. Arthroscopy: časopis za artroskopsku i srodnu kirurgiju. 1990. prosinac 1;6(4):274-9.

Taylor SA, Newman AM, Dawson C, Gallagher KA, Bowers A, Nguyen J, Fabricant PD, O’Brien SJ. Pregled "3 paketa" je kritičan za sveobuhvatnu procjenu kompleksa biceps-labrum i bicipitalnog tunela: prospektivna studija. Artroskopija: Časopis za artroskopsku i srodnu kirurgiju. 1. siječnja 2017.;33(1):28-38.

Weber SC, Martin DF, Seiler III JG, Harrast JJ. Prednje i stražnje lezije gornjeg labruma ramena: stope incidencije, komplikacije i ishodi prema izvješću kandidata Američkog odbora za ortopedsku kirurgiju, dio II. Američki časopis sportske medicine. 2012. srpanj;40(7):1538-43.