Nestabilnost ramena | Dijagnoza i liječenje za fizioterapeute

Zglob ramena ima ogroman stupanj pokretljivosti, što ga čini sklonim nestabilnosti. Dok mišićne sile kontroliraju stabilnost u srednjim rasponima pokreta, klinička nestabilnost se javlja na kraju raspona pokreta ( Doukas et al. 2001. ).  Definira se kao abnormalno kretanje glave nadlaktične kosti na glenoidu, koje se očituje kao bol i/ili osjećaj straha od pomaka. Funkcionalna stabilnost, koja se može definirati kao održavanje glave humerusa centrirane unutar glenoidne jame tijekom pokreta ramena, postiže se sinkronom koordinacijom statičkih i dinamičkih komponenti. To uključuje negativan intraartikularni tlak, glenohumeralnu geometriju kostiju, kapsulolabralni kompleks i sinergističku ravnotežu mišića ( Doukas et al. 2001. ).

Mišići rotatorne manšete služe za centriranje glave humerusa u glenoidu, čime se suprotstavljaju translacijskim silama koje stvaraju glavni pokretači ramena. Poznato je da glenoidni labrum povećava dubinu glenoidnog ležišta za otprilike 50% u svim smjerovima i također povećava površinu.

Traumatska nestabilnost može varirati od nasilnih sila koje mogu iskreno dislocirati zglob do suptilnijih sila koje dovode do plastične deformacije statičkih ograničenja.
Mehanizam prednjeg iščašenja obično je nagla abdukcija/vanjska rotacijska sila oko ramena, dok se stražnji najčešće događa zbog napadaja, napadaja ili strujnog udara. Također se viđa u sportovima kod padova na lakat, kao i kod zahvata s ispruženom rukom i silom u posteriornom smjeru kao što je slučaj u zahvatima u ragbiju.

U slučaju dislokacije najčešće se vide sljedeće ozljede:

• Glenoidni prijelomi u 15 – 21% slučajeva ( Kraeutler i sur. 2018. , Griffith et al. 2008. )
• Bankartova lezija: Odvajanje IGHL-a od prednjeg glenoida i labruma u 84-97% prednjih iščašenja ( Kraeutler et al. 2018. , Sedeek et al. 2014. )
• Hill-Sachsova lezija: Otisak na dorzalnoj strani glave humerusa nakon prednjeg iščašenja u 41-83% ( Kraeutler et al. 2018. , Ozaki et al. 2014. )
• Pucanja rotatorne manšete kod 1,2% pacijenata u studiji s prosječnom dobi od 24 godine ( Kraeutler et al. 2018. ) do 33,4% prevalencije za puknuća rotatorne manšete i/ili prijelome veće kvržice u studiji s prosječnom dobi od 47,6 godina ( Robinson et al. 2012. )
• Neuralna ozljeda aksilarnog živca i/ili drugih dijelova brahijalnog pleksusa u 13,5% ( Robinson et al. 2012. )

Jaggi i sur. (2017) predlažu Stanmoreovu klasifikaciju za rehabilitaciju nestabilnosti ramena. Spominju da i strukturne (rotatorna manšeta, površina kontakta, kapsulolabralni kompleks) i nestrukturne (središnji i periferni živčani sustav) komponente pridonose nestabilnosti ramena i naglašavaju da postoji kontinuum između patologija.
Strukturni elementi mogu biti kongenitalno abnormalni, sadržavati abnormalni kolagen, mikrotraumatske lezije stečene tijekom vremena (atraumatske strukturne) ili biti oštećene vanjskim čimbenicima (traumatske strukturne). Nestrukturni elementi mogu biti kongenitalno abnormalni ili stečeni tijekom vremena kao poremećaji neuromuskularne kontrole.
Stanmoreova klasifikacija je sljedeća:
Pol I: Traumatska (TUBS = traumatska, jednostrana, Bankartova lezija, operacija)
Pol II: Atraumatski (AMBRI = atraumatski, višesmjerni, bilateralni, rehabilitacijski, inferiorni kapsularni pomak)
Pol III: Neuromuskularni

 

Epidemiologija

Shields i sur. (2017.) retrospektivno su ispitali prikupljene baze podataka o traumi i pronašli stopu incidencije od 21,9 iščašenja na 100.000 ljudi u urbanoj populaciji. Izvještavaju o vršnoj incidenciji od 42,1 i 50,9 u dobnoj skupini 15-24 i ≥85 godina za muškarce i vršnoj incidenciji od 45,7 za žene u dobnoj skupini između 65 i 74 godine.
Finhoff i sur. (2004.) navode da je više od 75% slučajeva nestabilnosti ramena posljedica traume, dok je preostalih 25% kategorizirano kao netraumatsko.
Blomquist i sur. (2012) izvješćuju da je oko 75% nestabilnosti u prednjem smjeru, većina njih kao posljedica sportskih ozljeda ili traume.
Stražnje nestabilnosti čine oko 20%, najčešće zbog napadaja, napadaja ili strujnog udara, iako sportske ozljede ili traume mogu igrati ulogu i ovdje.
Preostalih 5% višesmjerne nestabilnosti najčešće se vidi kod osoba s hipermobilnošću.

Klinička slika i pregled

Važno je procijeniti sljedeće stavke u povijesti vašeg pacijenta:

• Dob: ispod ili iznad 25?
• Mehanizam ozljede: potrgana (TUPS), istrošena (AMBRI) ili rođena (mišićni uzorak / nestrukturno)
• Smjer nestabilnosti: prednji, stražnji ili multi
• Ozbiljnost: dislokacija ili subluksacija?
• Učestalost: primarna ili rekurentna

Ovisno o odgovorima, možete smjestiti svog pacijenta negdje na kontinuum između 3 pola kako su ranije opisali Jaggi i sur. (2017.) .
Važno je shvatiti da psihološke komponente poput straha, tjeskobe i izbjegavanja igraju ulogu i da ih također treba procijeniti.

Ispitivanje

Nakon detaljne anamneze koja uključuje početak, okolnosti, smjer, učestalost i veličinu, klinički pregled je ključni prvi korak u određivanju uzorka i stupnja nestabilnosti.

Prednja nestabilnost

Kako bi se procijenila prednja nestabilnost, kombinacija testa hvatanja i relokacije daje osjetljivost od 67% sa specifičnošću od 98%, čime se u osnovi potvrđuje prisutnost prednje strukturne nestabilnosti ( Hegedus et al. 2012. ).

Nakon testa privođenja obično slijedi test premještanja:

Dodatni ortopedski test koji se često izvodi kao nastavak testa hvatanja i premještanja je test oslobađanja .

 

Posteriorna nestabilnost

Posteroinferiorna nestabilnost najbolje se procjenjuje testom trzaja, koji je vrlo precizan test s osjetljivošću od 90% i specifičnošću od 85% ( Kim et al. 2004. ). Autori također opisuju da je bolni test trzaja bio prediktor neuspjeha konzervativnog liječenja. U isto vrijeme, u skupini bezbolnog trzaja (s pozitivnim testom zbog lupkanja) 93% je odgovorilo na program rehabilitacije nakon prosječno 4 mjeseca.

Drugi ortopedski testovi za posteriornu nestabilnost su:

• Kimov test
• Miniaci Test
• Porcellini test

 

Inferiorna nestabilnost

Kako biste procijenili inferiornu nestabilnost, možete izvesti Sulcus Test ili Sulcus Sign. Međutim, za ovaj test nisu poznate vrijednosti osjetljivosti ili specifičnosti. U isto vrijeme, test je postigao samo umjerenu pouzdanost između ocjenjivača s Kappa vrijednošću k=0,43 u studiji koju su proveli Eshoj i sur. (2018).

Drugi ortopedski test za inferiornu nestabilnost je Gagey test . Kako bi se procijenila višesmjerna nestabilnost, može se provesti test opterećenja i pomaka .
U slučaju da vaš pacijent spada u kategoriju 'Born Loose', trebali biste također procijeniti hipermobilnost. Beightonova ocjena zajedno s Brightonovim kriterijima metoda je kojom se utvrđuje boluje li vaš pacijent od kongenitalnog sindroma hiperpokretljivosti.

Liječenje

Cilj fizioterapije u liječenju nestabilnosti ramena je uspostaviti bezbolnu i normalnu motoričku kontrolu zahvaćenog ramena korištenjem nekoliko različitih tehnika koje se primjenjuju na odgovarajući i pravovremeni način prilagođen pojedinom pacijentu. Uspješno liječenje uvelike ovisi o ispravnoj kliničkoj dijagnozi, identifikaciji anatomskih strukturalnih defekata i abnormalnih obrazaca kretanja tako da se programi rehabilitacije mogu oblikovati u skladu s tim ( Jaggi et al. 2017).

Iščašenja ramena imaju visoke stope recidiva do gotovo 90% u nekim populacijama i nisku stopu povratka na aktivnost ponekad ispod 50%. Iako se čini da je operacija učinkovita kod mladih muškaraca koji sudjeluju u fizički zahtjevnim sportskim aktivnostima, Eljabu et al. (2017) izvješćuju o boljim rezultatima konzervativnog liječenja u usporedbi s operacijom u mnogim drugim slučajevima.

Cilj liječenja u neakutnom okruženju nestabilnosti ramena je smanjiti rizik od recidiva i poboljšati bol i funkciju. Fizioterapija obično počinje nakon 4-12 tjedana, ali može započeti čim pacijent može tolerirati vježbu.
U ovom videu u nastavku predstavit ćemo vam primjere vježbi za ranu i srednju fazu rehabilitacije, a 2. dio će vam pokazati vježbe i vježbe za kasnu fazu rehabilitacije i povratak sportu. Vježbe zatvorenog kinetičkog lanca pružaju nekoliko prednosti za pacijente koji pate od nestabilnosti ramena: Smanjuju smicanje zglobova i translaciju, povećavaju propriocepciju zglobova kompresijom zglobova i poboljšavaju aktivaciju mišića.

U prvom dijelu ove video serije predstavili smo vježbe zatvorenog i poluzatvorenog kinetičkog lanca za rehabilitaciju nestabilnosti ramena u ranoj i srednjoj fazi rehabilitacije. U sljedećem videu nastavit ćemo s naprednijim vježbama zatvorenog lanca te otvorenim i dinamičkim vježbama.

U slučaju da vaš pacijent može tolerirati vježbe zatvorenog i poluzatvorenog kinetičkog lanca, on ili ona može prijeći na naprednije vježbe zatvorenog kinetičkog lanca i perturbacije otvorenog lanca. To je obično slučaj nakon otprilike 2 mjeseca.

Dakle, kada znate je li vaš pacijent spreman za povratak u igru?
Općenito, pacijenti bi trebali moći imati puni raspon pokreta bez boli i osjećati se psihički spremnima za povratak sportu. Povrh toga, snaga u svim ravninama bi trebala biti najmanje 90% u odnosu na zdravu stranu. Test koji možete koristiti kao pomoć pri donošenju odluka o povratku u igru ​​je test y-ravnoteže za gornju četvrtinu.

Konačno, propriocepcija je često smanjena u nestabilnom ramenu u usporedbi s neozlijeđenom stranom. Procjena osjeta položaja ramenog zgloba može vam pomoći u otkrivanju i rehabilitaciji oštećenja.

Želite li saznati više o nestabilnosti ramena? Zatim provjerite sljedeće resurse:

• Physiotutors Podcast epizoda 50: Nestabilno rame s Anju Jaggi
• Predviđanje rekurentne nestabilnosti ramena (PRIS) nakon prvog traumatskog prednjeg iščašenja
• Neuromuskularne vježbe za prednju dislokaciju ramena
• Kratkoročna učinkovitost jačanja s velikim opterećenjem u bolesnika s hipermobilnim ramenima

 

Reference

Blomquist, J., Solheim, E., Liavaag, S., Schroder, C.P., Espehaug, B., & Havelin, L.I. (2012). Operacija nestabilnosti ramena u Norveškoj: prvo izvješće iz multicentričnog registra, s jednogodišnjim praćenjem. Acta orthopaedica, 83(2), 165-170.

Doukas, W. C. i Speer, K. P. (2001). Anatomija, patofiziologija i biomehanika nestabilnosti ramena. Ortopedske klinike, 32(3), 381-391.

Eljabu, W., Klinger, HM, i Von Knoch, M. (2017). Prirodni tijek nestabilnosti ramena i trendovi liječenja: sustavni pregled. Časopis za ortopediju i traumatologiju , 18, 1-8.

Finnoff, J. T., Doucette, S., & Hicken, G. (2004). Glenohumeralna nestabilnost i dislokacija. Klinike za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 15(3), 575-605.

Griffith, J. F., Antonio, G. E., Yung, P. S., Wong, E. M., Yu, A. B., Ahuja, A. T. i Chan, K. M. (2008). Prevalencija, uzorak i spektar gubitka glenoidne kosti kod prednjeg iščašenja ramena: CT analiza 218 pacijenata. American Journal of Roentgenology, 190(5), 1247-1254.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M. i Wright, A. A. (2012). Koji testovi fizičkog pregleda daju kliničarima najveću vrijednost pri pregledu ramena? Ažuriranje sustavnog pregleda s meta-analizom pojedinačnih testova. British journal of sports medicine, 46(14), 964-978.

Jaggi, A. i Alexander, S. (2017). Suppl-6, M13: Rehabilitacija za nestabilnost ramena – trenutni pristupi. Otvoreni ortopedski časopis, 11, 957.

Kraeutler, M.J., McCarty, E.C., Belk, J.W., Wolf, B.R., Hettrich, C.M., Ortiz, S.F., … i Zhang, A.L. (2018). Deskriptivna epidemiologija kohorte MOON nestabilnosti ramena. Američki časopis sportske medicine, 46(5), 1064-1069.

Ozaki, R., Nakagawa, S., Mizuno, N., Mae, T. i Yoneda, M. (2014). Hill-Sachs lezije u ramenima s traumatskom prednjom nestabilnošću: procjena pomoću kompjutorizirane tomografije s 3-dimenzionalnom rekonstrukcijom. Američki časopis sportske medicine, 42(11), 2597-2605.

Robinson, C. M., Shur, N., Sharpe, T., Ray, A. i Murray, I. R. (2012). Ozljede povezane s traumatskim prednjim glenohumeralnim iščašenjima. JBJS, 94(1), 18-26.

Sedeek, S.M., Abd Razak, H.R.B., Ee, G.W., & Tan, A.H. (2014). Prva prednja iščašenja ramena: treba li ih artroskopski stabilizirati?. Singapurski medicinski časopis, 55(10), 511.