Bol u ramenu povezana s rotatornom manžetnom/subakromijalna bol u ramenu | Dijagnoza i liječenje

Bol u ramenu povezana s rotatornom manžetom (RCRSP) uobičajeno je stanje koje pogađa veliki dio populacije. Karakteriziraju je bol i nelagoda u predjelu ramena, često praćeni ograničenim aktivnim rasponom pokreta i nemogućnošću stvaranja sile. Etiologija RCRSP-a je multifaktorska, s nekoliko mogućih čimbenika koji doprinose, uključujući anatomske, mehaničke i biološke čimbenike.

Postoje brojne terminološke opcije za ovu patologiju kao što su subakromijalna bol u ramenu, subakromijalni sindrom sudara, subakromijalni burzitis i subakromijalna bursopatija. Međutim, poželjni su "bol u ramenu povezan s rotatornom manšetom" ili slabo i bolno rame, a izraz "sudar" treba izbjegavati ( Littlewood i sur., 2019. ).

Patomehanizam

Tendinopatija je dugotrajna bol i gubitak funkcije tetiva uslijed mehaničkog opterećenja. Najčešće se vidi u rotatornoj manžeti, pateli i Ahilovoj tetivi. Patogeneza tendinopatija rotatorne manšete još uvijek je uglavnom nepoznata i temelji se na studijama na životinjama i kirurški uklonjenim tetivama. Tendinopatija je uzrokovana poremećajem kolagena, upalom ili odgovorom stanica tetive, a neravnoteža sinteze i razgradnje može dovesti do dezorganizacije. Ne postoji izravna veza između strukture, boli i disfunkcije, a tendinopatija može rezultirati smanjenom snagom i kontrolom mišića.

Tendinopatije mogu biti uzrokovane smanjenom stimulacijom tetivnih stanica, sekundarnom hiperalgezijom i intrinzičnim čimbenicima kao što su genetika, dob i povijest opterećenja. Unatoč mnogim znanstvenim člancima objavljenim na ovu temu, još uvijek je izazovno konstruirati jednostavan i robustan model koji uključuje sve aspekte stanja ( Scott et al. 2015. ).

Mehanizmi boli kod tendinopatije nisu jasni, ali se smatra da uključuju lokalnu nocicepciju posredovanu promjenama unutar tenocita ( Rio et al. 2014. ).  Etiologija kronične tendinopatije je složena i multifaktorska. Trenutačno razumijevanje je neravnoteža između zahtjeva opterećenja postavljenih na tetivu i njezine sposobnosti remodeliranja ( Cook et al. 2009. ).

Klinička prezentacija i pregled

Više od 80% boli u ramenu klasificira se kao bol u ramenu povezana s rotatornom manšetom (Ostör et al 2005). Prema kliničkim smjernicama iz 2022., tendinopatija rotatorne manšete obuhvaća subakromijalni bolni sindrom, bol u ramenu povezanu s rotatornom manšetom, subakromijalni sindrom sudara, subakromijalnu bursopatiju, tendinopatiju duge glave bicepsa i razderotinu rotatorne manšete djelomične debljine (Lafrance et al 2022.). U ovom se članku RCRSP smatra preklapajućom dijagnozom i sinonimom za tendinopatiju rotatorne manšete.

Da bismo ga klasificirali kao jedno od ovih stanja, bol bi trebala biti široko izražena u deltoidu i nadlaktici. Bol će biti povezana s aktivnošću i jača s posezanjem iznad glave ili iza leđa. Bolovi u vratu, reprodukcija boli u ramenu s pokretima vrata i distalni neurovaskularni simptomi smanjuju sumnju. Promjene u zanimanju i sudjelovanju – radije nego sama priroda – mogle bi povećati indeks sumnje.

Prilikom kliničkog pregleda ne bi trebalo biti značajnog gubitka pasivnog raspona pokreta, osobito u vanjskoj rotaciji. Poznatu bol treba reproducirati s otporom abdukciji i/ili bočnoj rotaciji. Procjena sna, prehrane, alkohola, tjelesne aktivnosti i pušenja trebala bi se provoditi uz promicanje promjena gdje je to relevantno (Littlewood et al 2019).

Ortopedske pretrage

Većina dijagnostičkih testova za rame su nepouzdani ili nisu validirani, a kombiniranje daje malo koristi za kliničku praksu ( Hegedus et al 2012 ). Međutim, u smjernicama za kliničku praksu Lafrancea i kolega postoji nekoliko preporuka — iako je potreban oprez. To se vidi u točkama ispod.

Upotrijebite sljedeće testove kako biste potvrdili ili isključili dijagnozu tendinopatije ili puknuća rotatorne manšete pune debljine.

Kombinacije za potvrdu dijagnoze:

·         Puna debljina supraspinatusa: Posao/prazna limenka + puna limenka + znak kašnjenja vanjske rotacije

·         Razder infraspinatusa pune debljine: Znak kašnjenja vanjske rotacije

·          Puna debljina subskapularisa: Podizanje + trbušni potisak ili trbušni potisak + medvjeđi zagrljaj

·         Tendopatija rotatorne manšete/djelomično napuknuće: Test bolnog luka

Testovi za isključivanje dijagnoze:

·         Razder supraspinatusa, infraspinatusa ili subskapularisa pune debljine: nema

·         Tendinopatija rotatorne manšete/djelomično napuknuće: test bolnog luka ili Hawkins-Kennedy test

Da biste izvršili ove testove, pažljivo pogledajte sljedeće videozapise:

Jobe test/prazna konzerva test:

Potpuno može testirati:

Znak zaostajanja vanjske rotacije:

Test podizanja:

Test pritiska na trbuh:

Test medvjeđeg zagrljaja:

Test bolnog luka:

Hawkins-Kennedy test:

Ostali ortopedski testovi za RCRSP su:

• Neerov test
• Posterior impingement test
• Test ispuštanja ruke
• Yocumov test

Imaging

Medicinsko snimanje obično nije potrebno, osim kada posumnjate na zlokobniju patologiju tijekom uzimanja anamneze. Izvan ove upotrebe isključenja, rezultati snimanja neće promijeniti nekirurško liječenje u RCRSP-u ( Littlewood et al 2019 ).

Snimanje može biti korisno kada pacijent doživi traumu ramena, kada postoji sumnja na pukotinu pune debljine ili kada nekirurško liječenje ne ide prema planu. Razmislite o korištenju ultrazvuka za razliku od MRI jer je jeftiniji, često brži i ima slična dijagnostička svojstva za suze. Važno je s pacijentom razgovarati o dijagnostičkim vrijednostima i tumačenju rezultata snimanja (Lafrance et al 2022.).

Ako je vaš pacijent već bio na MRI ili ultrazvuku, znajte da su  ‘abnormalnosti’ normalne, čak i kod asimptomatskih osoba. Imajte na umu ovo kada tumačite rezultate snimanja. Teunis i suradnici (2014) istraživali su ovo. Sljedeća slika daje pregled abnormalnosti rotatorne manšete po dobnoj skupini.

Diferencijalne dijagnoze

Ovo su uobičajene pritužbe koje treba imati na umu kao razliku:

• Razder pune debljine rotatorne manšete
• Glenohumeralni osteoartritis
• AC bol u zglobovima
• Smrznuto rame
• Nestabilnost ramena
• Parsonage-Turnerov sindrom

POVEĆAJTE SVOJE ZNANJE O POREMEĆAJU ROTATORNE MANŽETNE MANŽETE – BESPLATNO!

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

Smjernice preporučuju sljedeći put liječenja za osobe koje pate od RCRSP-a:

Obrazovanje

Kako možete objasniti što se događa vašim pacijentima? Možete im reći da postoji problem s mišićima i tetivama ramena. Nedostaje im snaga, kapacitet, tolerancija i kondicija; natjerati ih da se žale kad podignete ruku.

lijekovi

Što se tiče lijekova, većina preporuka temelji se na neizravnim dokazima ( Lafrance et al 2022 ), a injekcije kortikosteroida mogu kratkoročno smanjiti bol, ali povećavaju rizik od ponovnog podizanja i revizije nakon operacije ( Puzzitiello et al 2019 ).

Kirurgija

Ako je operacija neophodna, popravak manšete je opcija. Međutim, važno je uzeti u obzir prognostičke čimbenike povezane s povećanom nesposobnošću nakon operacije, kao što su velika pukotina, slabija prijeoperacijska čvrstoća, niska očekivanja pacijenata, dijabetes, pretilost i sjedilački način života ( Lafrance et al 2022 ). Cochraneov pregled pokazuje visokokvalitetne dokaze protiv uporabe dekompresijske kirurgije kod bolesti rotatorne manšete ( Karjaleinen et al 2019 ).

Vježbe i manualna terapija

Postoje jaki dokazi koji upućuju na to da je terapija vježbanjem najbolji način za RCRSP. To se može kombinirati s ručnom terapijom ( Pieters et al 2020 , Franco et al 2019 ). Predlaže se program liječenja od najmanje 12 tjedana ( Lafrance et al 2022 ).

Trenutačno su optimalna doza i daljnji detalji nepoznati pa je teško napraviti daljnje elaboracije ( Lafrance et al 2022 , Puzzitiello et al 2019 ). Međutim, konsenzusna izjava Littlewooda i suradnika (2019.) sugerira sljedeće:

Neophodno je slijediti sveobuhvatan program vježbanja najmanje 12 tjedana za najbolju prognozu. Preferirani tretman za ozljede rotatorne manšete je opterećenje kroz progresivno vježbanje, uključujući kinetički lanac, i rad do umora s prihvatljivim odgovorom simptoma. Dovoljno je vježbanje alternativnim danima, a teško opterećenje ili pliometrija mogu zahtijevati dva do tri treninga tjedno. Tri vježbe obično su dovoljne i trebale bi se baviti osobnim funkcionalnim ograničenjima. Iako vježbe mogu izazvati bol, treba ih nastaviti sve dok se simptomi dovoljno povuku.

udarni val (ESWT)

Ako ultrazvuk ili magnetska rezonanca potvrde kalcifikaciju tetiva rotatorne manšete, a pacijent je otporan na početno nekirurško liječenje, može se razmotriti udarni val ili artroskopska lavaža ( Lafrance et al 2022 ). Međutim, Cochraneov sustavni pregled proturječi izjavi o udarnom valu ( Surace et al 2020 ), a ispiranje je potkrijepljeno dokazima niske kvalitete ( Lafrance et al 2019 ).

Reference

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Bol tendinopatije: fiziološka ili patofiziološka?. Sportska medicina (Auckland, N.Z.), 44(1), 9–23.

Cook, J. L. i Purdam, C. R. (2009). Je li patologija tetive kontinuum? Patološki model za objašnjenje kliničke slike tendinopatije izazvane opterećenjem. British journal of sports medicine, 43(6), 409–416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). tendinopatija: Ažuriranje patofiziologije. Časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju, 45(11), 833–841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M. i Wright, A. A. (2012). Koji testovi fizičkog pregleda daju kliničarima najveću vrijednost pri pregledu ramena? Ažuriranje sustavnog pregleda s meta-analizom pojedinačnih testova. British journal of sports medicine, 46(14), 964–978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A. i Hazleman, B. L. (2005). Dijagnoza i odnos prema općem zdravstvenom stanju poremećaja ramena koji se javljaju u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Rheumatology (Oxford, Engleska), 44(6), 800–805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T. i Ring, D. (2014). Sustavni pregled i objedinjena analiza prevalencije bolesti rotatorne manšete s porastom dobi. Časopis za kirurgiju ramena i lakta, 23(12), 1913–1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B. i Salzler, M. J. (2020). Štetni utjecaj injekcije kortikosteroida na zdravlje i popravak tetive rotatorne manšete: Sustavni pregled. Artroskopija: časopis za artroskopsku i srodnu kirurgiju: službena publikacija Udruge za artroskopiju Sjeverne Amerike i Međunarodne udruge za artroskopiju, 36(5), 1468–1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P. i Desmeules, F. (2022). Dijagnosticiranje, upravljanje i potpora povratku na posao odraslih s poremećajima rotatorne manšete: Smjernica kliničke prakse. Časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju, 52(10), 647–664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Subakromijalna dekompresijska kirurgija za bolest rotatorne manšete. Cochrane baza podataka sustavnih pregleda 2019., 1. izdanje. Umjetnost. Ne.: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., i Struyf, F. (2020). Ažuriranje sustavnih pregleda koji ispituju učinkovitost intervencija konzervativne fizikalne terapije za subakromijalnu bol u ramenu. Časopis za ortopedsku i sportsku fizikalnu terapiju, 50(3), 131–141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D. i Peccin, S. (2019). Što Cochrane Systematic Reviews kaže o konzervativnim i kirurškim terapijskim intervencijama za liječenje bolesti rotatorne manšete? Sinteza dokaza. Medicinski časopis Sao Paula = Revista paulista de medicina, 137(6), 543–549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Preporuke fizioterapeuta za pregled i liječenje boli u ramenu povezane s rotatornom manžetom: Vježba konsenzusa. Fizioterapijska praksa i istraživanje.

Surace, S.J., Deitch, J., Johnston, R.V., & Buchbinder, R. (2020). Terapija udarnim valom za bolest rotatorne manšete sa ili bez kalcifikacije. Cochrane baza podataka sustavnih pregleda, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Je li ispiranje vođeno ultrazvukom učinkovita intervencija za kalcifičnu tendinopatiju rotatorne manšete? Sustavni pregled s meta-analizom randomiziranih kontroliranih ispitivanja. BMJ Open Sport Exerc Med. 9. ožujka 2019.;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964