Glenohumeralni osteoartritis | Dijagnoza i liječenje

Zglobna hrskavica, subhondralna i periartikularna kost, kao i periartikularna meka tkiva poput ligamenata, mišića i sinovije, zahvaćeni su degenerativnom bolešću zglobova osteoartritisom (OA). Osim nelagode u zglobovima, ukočenosti i ograničenja kretanja, OA također uzrokuje radiološke abnormalnosti kao što su stvaranje osteofita, periartikularne ciste i subhondralna skleroza. Ove karakteristike ozljede glenohumeralnog zgloba služe kao definicija GHOA (Ibounig et al., 2021).

Do 17% osoba s bolovima u ramenu, populacija pacijenata koja se utrostručila u veličini tijekom posljednjih 40 godina, ima degenerativne abnormalnosti glenohumeralnog (GH) zgloba (Harkness et al., 2005.).

Važno je napomenuti da se klinička i radiološka definicija OA razlikuju. Radiološki OA ne podrazumijeva simptome per se. Slično, OA kao klinička dijagnoza može ići ruku pod ruku s radiološkim promjenama koje mogu biti male, ali i teške (Dieppe i Lohmander 2005). Postoje mnoge klasifikacije u smislu radiološkog glenohumeralnog osteoartritisa (GHOA), koje nisu unutar opsega ovog posta.

Patofiziologija

Dok su oba u izobilju u kostima, hrskavici nedostaju i živci i krvne žile. Dobra zglobna hrskavica smanjuje trenje i raspoređuje statička i dinamička opterećenja zglobova. Rijetko raspršene hrskavične stanice održavaju matricu hrskavice bogatu kolagenom i proteoglikanima. Kako bi hrskavica nastavila pravilno funkcionirati, kvaliteta ove matrice je ključna. Osteoartritis uzrokuje promjene u zglobnoj hrskavici koje uključuju progresivnu proteolitičku razgradnju matriksa i pojačanu proizvodnju hondrocita istih ili malo drugačijih komponenti matriksa (Heinegård et al, 2004.).

Najčešća koštana promjena u GHOA je stvaranje osteofita, zbog stimulacije kondrocita i enhondralne osifikacije u prijelaznom području hijaline hrskavice i sinovijalne membrane (Kerr i sur., 1995.).

Periartikularna tkiva poput sinovije i subhondralne kosti gusto su inervirana i najvjerojatniji su izvori nociceptivnih podražaja, dok je zglobna hrskavica općenito neosjetljiva (Kidd et al., 2004.).

Simptomi poput boli tijekom noći i odmora potencijalno mogu biti uzrokovani promijenjenom biomehanikom ili oštećenom hrskavicom, što bi povećalo intra-koštani tlak u subhondralnoj kosti, ali nema dokazane teorije. Na individualnu percepciju boli utječu lokalni i središnji putovi boli, kao i kontekstualni psihosocijalni i socioekonomski čimbenici, uz lokalne anatomske elemente u i oko zgloba. Kao što se povremeno može primijetiti u slučajevima naknade štete radnicima, gdje su zahtjevi za naknadu štete često povezani s lošijim ishodima, kontekstualni čimbenici poput depresije, anksioznosti, mehanizama suočavanja i razine obrazovanja pacijenta mogu objasniti neke od često uočenih razlika između subjektivnih simptoma i objektivnih radioloških nalazi oštećenja zglobova (Summers i sur., 1988., Creamer i sur., 1998., Koljonen i sur., 2009).

Klinička prezentacija i pregled

Poznati čimbenici rizika

Prema Ibounigu i suradnicima (2021.) i Micheneru i suradnicima (2023.) :

• Dob
• Genetika
• Glenoidna displazija
• Pretilost (nejasno)
• Pretjerano vježbanje
• Opuštenost zglobova
• Trauma zglobova: dislokacija, prijelomi
• Artropatija rotatorne manšete
• Nadzemni građevinski radovi
• Bivši dizači utega i bacači
• Upalni artritis
• Avaskularna nekroza

Klinička slika

Duboka bolna bol u zglobu povezana s aktivnošću, obično straga, u starijeg pacijenta; obično 60 plus iako se može javiti i prije toga. Ograničenje pasivnog ROM-a važan je pokazatelj GHOA. Također može biti prisutna bol noću i odmor. Mehanički simptomi mogu se pojaviti nakon progresije bolesti, kao što su hvatanje i zaključavanje.

Rezultati kliničkog pregleda GHOA u ranoj fazi mogu biti suptilni, ali kako bolest napreduje, postaju očitiji. Klinički znakovi uključuju ograničeni pasivni raspon pokreta, osobito vanjsku rotaciju, kao i bolnost linije zgloba pri palpaciji, krepitaciju i bol tijekom pokreta zgloba. Artropatija rotatorne manšete može se dijagnosticirati ako se pregledom otkrije atrofija mišića ili nakupljanje tekućine (također poznato kao "znak tekućine" ili "znak gejzira", koji se javlja kada sinovijalna tekućina iz glenohumeralnog zgloba curi u subakromijalno-subdeltoidnu burzu) ( Ibounig i sur., 2021. ).

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja kombinacijom kliničke slike s detaljnom anamnezom pacijenta zajedno s fizičkim pregledom i slikovnim studijama ( Michener i sur., 2023. ).

British Elbow and Shoulder Society (BESS) predložilo je sljedeće kriterije: bol dulja od 3 mjeseca, bez nestabilnosti, bez lokalizirane AC boli u zglobu nakon ručnog pregleda, globalno smanjenje ROM-a, osobito u pasivnoj vanjskoj rotaciji s rukom sa strane , te radiografiju za potvrdu dijagnoze ( Rees i sur., 2021. ).

Imaging

Anteroposteriorni ili aksilarni RX najčešća je tehnika snimanja koja pomaže u dijagnosticiranju GHOA. MRI bi mogao biti koristan za isključivanje diferencijalne dijagnoze prikazane u nastavku ( Michener et al., 2023 ).

Diferencijalne dijagnoze

Ovo su uobičajene pritužbe koje treba imati na umu kao razliku:

• Puna debljina rotatorne manšete
• Bol u ramenu povezana s rotatornom manžetom
• AC bol u zglobovima
• Smrznuto rame
• Nestabilnost ramena
• Parsonage Turnerov sindrom
• Osteonekroza
• RA
• Septični artritis
• Kristalne artropatije
• Akromioklavikularni OA
• Neoplazma
• Brahijalni pleksitis

POVEĆAJTE SVOJE ZNANJE O POREMEĆAJU ROTATORNE MANŽETNE MANŽETE – BESPLATNO!

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

lijekovi

Čvrsti dokazi podupiru čestu primjenu oralnog paracetamola za smanjenje boli povezane s osteoartritisom općenito ( Bijlsma i sur., 2002. ). Bez rizika je i ima nisku učestalost nuspojava. Budući da smanjuju bol izazvanu upalom i sinovitisom, nesteroidni protuupalni lijekovi također su se pokazali korisnima u terapiji osteoartritisa općenito. Međutim, zbog velikog profila nuspojava, ne savjetuju se kao prva linija liječenja ( Seed i sur., 2009. ). Slično ovome, analgezija na bazi opijata ne savjetuje se za dugotrajnu uporabu zbog profila štetnog učinka i rizika od ovisnosti, čak i ako se pokazalo da je učinkovita za smanjenje boli ( Jawad et al., 2005 ).

Injekcije kortikosteroida

Nema dokaza koji podupiru rutinsku primjenu injekcija kortikosteroida ( Gross i sur., 2013. ).

Blokada supraskapularnog živca

Aferentna vlakna supraskapularnog živca mogu biti zarobljena u oštećenim tkivima ili postati preosjetljiva kao rezultat uporne, neriješene boli kod pacijenata s kroničnom nelagodom u ramenu. Nekoliko kliničara koristi blokadu supraskapularnog živca (SSNB) za liječenje akutne i trajne nelagode u ramenu ( Chang et al., 2016.) .

Kirurgija

Postoje različite kirurške tehnike za liječenje GHOA. Najčešći su navedeni u nastavku.

Artroskopija

Uklanjanje labavog tijela, resekcija osteofita, debridman hondralnih režnjeva ili degenerativnog tkiva, oslobađanje kapsule, biceps tenotomija ili tenodeza, subakromijalna dekompresija i ispiranje zgloba su među postupcima koji ovdje mogu biti uključeni. Jedna ili više ovih tehnika mogu se koristiti kod mlađih pacijenata kod kojih artroplastika zgloba možda nije prikladna.

Višestruke uključene tehnike otežavaju donošenje zaključaka o učinkovitosti postupaka.

Hemiartroplastika

Hemiartroplastika je kirurški zahvat u kojem se oštećena glava nadlaktične kosti zamjenjuje protetskim implantatom uz očuvanje pacijentove prirodne glenoidne duplje. Tehnika se često koristi kod prijeloma proksimalnog humerusa, međutim, obrnuta totalna artroplastika ramena mogla bi rezultirati boljim ishodima u usporedbi s ovom ( Shukla i sur., 2016. , Ferrel i sur., 2017. ).

Obnova površine glave humerusa

Ovo zamjenjuje oštećenu površinu glave nadlaktične kosti glatkim protetskim implantatom, čuvajući što je više moguće zdrave kosti uz vraćanje funkcije zgloba u ramenu. Prema Soudyju i sur. (2017) , ishodi ove tehnike su povoljni.

Anatomska totalna artroplastika ramena

Ovom tehnikom postavlja se proteza na glenoid i humeralnu glavu, stvarajući umjetne zglobne površine. Ova kirurška tehnika rezultira dobrim ishodima u smislu funkcije i boli ( Flurin i sur., 2013. ).

Obrnuta totalna artroplastika ramena

Kirurški zahvat koji uključuje zamjenu oštećenog ramenog zgloba protetskim implantatom u kojem se kuglasta i čašičasta komponenta izmjenjuju, omogućujući deltoidnom mišiću da nadoknadi gubitak funkcije rotatorne manšete i vrati pokretljivost ruke. Stoga se ova tehnika često koristi kada je funkcija rotatorne manšete ozbiljno otežana. Postupak se prilično dobro može usporediti s funkcionalnim i bolnim ishodima anatomskih totalnih artroplastika ramena ( Burden i sur., 2021 .; Flurin i sur., 2013. ).

Konzervativna njega

Iako su gore opisane mnoge kirurške mogućnosti, Cochraneov sustavni pregled koji istražuje nekoliko tehnika (potpuna artroplastika ramena, hemiartroplastika, artroskopski debridman, interpozicijska artroplastika i popravak/implantat hrskavice) zaključio je da nije poznato ima li operacija za GHOA prednosti u odnosu na uobičajenu njegu ili nekiruršku liječenje ( Singh i sur., 2011. ).

Učinkovitost fizikalne terapije kao samostalnog tretmana nije ispitana nijednom studijom. U ispitivanju koje su proveli Guo i sur. (2016.) u kojem je sudjelovalo 129 pacijenata u dobi od 65 godina i starijih, postojana poboljšanja boli i funkcije uočena su nakon trogodišnjeg praćenja kao dio multimodalne strategije liječenja.

Reference

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J. i McBeth, J. (2005). Je li mišićno-koštani bol češći sada nego prije 40 godina?: Dvije presječne studije temeljene na populaciji. Reumatologija, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A. i Paavola, M. (2021). Glenohumeralni osteoartritis: pregled etiologije i dijagnostike. Scandinavian Journal of Surgery, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A. i Lohmander, L. S. (2005). Patogeneza i liječenje boli kod osteoartritisa. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S. , Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Smjernice za dijagnostiku, liječenje i upućivanje bolova u ramenu za primarnu, društvenu i srednju njegu. Rame i lakat, 13(1), 5–11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Biokemija i metabolizam normalne i osteoartritične hrskavice. U: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, ur. Osteoartritis, 2. izd. Oxford: Oxford University Press, 2003.: 73–82 (prikaz, ostalo).

Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al: Radiografska procjena i psihološke varijable kao prediktori boli i funkcionalnog oštećenja kod osteoartritisa koljena ili kuka. Arthritis Rheum 1988; 31(2): 204–209 (prikaz, stručni). 10.

Krema P, Hochberg MC: Odnos između psihosocijalnih varijabli i prijavljivanja boli kod osteoartritisa koljena. Arthritis Care Res 1998; 11(1): 60–65 (prikaz, stručni). 11.

Koljonen P, Chong C, Yip D: Razlika u ishodu operacije ramena između populacija radnika koji primaju naknadu i onih koji ne primaju naknadu. Int Orthop 2009; 33(2): 315–320 (prikaz, stručni).

Kidd BL, Photiou A, Inglis JJ. Uloga medijatora upale na nocicepciju i bol kod artritisa. Novartis Found Symp 2004; 260: 122–33; rasprava 133–38, 277–79.

Kerr, R., Resnick, D., Pineda, C. i Haghighi, P. (1985). Osteoartritis glenohumeralnog zgloba: radiološko-patološka studija. AJR. American journal of roentgenology, 144(5), 967–972. 

Bijlsma, Johannes W.J. Analgezija i pacijent s osteoartritisom. American Journal of Therapeutics 9(3):p 189-197, svibanj 2002. 

Seed, S. M., Dunican, K. C. i Lynch, A. M. (2009). Osteoartritis: pregled mogućnosti liječenja. Gerijatrija, 64(10), 20–29.

Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M. i Seitz, A. L. (2023). Fizioterapeut za liječenje osteoartritisa glenohumeralnog zgloba: Smjernice kliničke prakse Američke udruge za fizikalnu terapiju. Fizikalna terapija, pzad041. Napredna online publikacija. 

Jawad AS. Analgetici i osteoartritis: odražavaju li se smjernice liječenja u kliničkoj praksi? Am J Ther 2005; 12: 98–103 (prikaz, stručni).

Gross C, Dhawan A, Harwood D, Gochanour E, Romeo A. Injekcije glenohumeralnog zgloba: pregled. Sportsko zdravlje 2013; 5: 153–9

Chang, K. V., Hung, C. Y., Wu, W. T., Han, D. S., Yang, R. S. i Lin, C. P. (2016). Usporedba učinkovitosti blokade supraskapularnog živca s fizikalnom terapijom, placebom i intraartikularnom injekcijom u liječenju kronične boli u ramenu: Meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja. Arhiv za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, 97(8), 1366–1380. 

Flurin, P. H., Marczuk, Y., Janout, M., Wright, T. W., Zuckerman, J. i Roche, C. P. (2013). Usporedba rezultata primjenom anatomske i obrnute totalne artroplastike ramena. Bilten Bolnice za bolesti zglobova (2013), 71 Suppl 2, 101–107.

Burden, E.G., Batten, T.J., Smith, C.D., & Evans, J.P. (2021). Obrnuta totalna artroplastika ramena. The Bone & Joint Journal, 103-B(5), 813-821. 

Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A. i Maynou, C. (2017). Rezultati i ograničenja obnavljanja površine glave humerusa: 105 slučajeva uz prosječno praćenje od 5 godina. Ortopedija i traumatologija, kirurgija i istraživanja: OTSR, 103(3), 415–420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Hemiartroplastika naspram obrnute artroplastike ramena za liječenje prijeloma proksimalnog humerusa: meta-analiza. Časopis za kirurgiju ramena i lakta, 25(2), 330–340. 

Ferrel, Jason R. MD; Trinh, Thai Q. MD; Fischer, Richard A. MD. Obrnuta totalna artroplastika ramena u odnosu na hemiartroplastiku za prijelome proksimalnog humerusa: Sustavni pregled. Journal of Orthopedic Trauma 29(1):p 60-68, siječanj 2015.

Singh, JA, Sperling, J., Buchbinder, R. i McMaken, K. (2011). Kirurgija osteoartritisa ramena: Cochrane sustavni pregled. The Journal of rheumatology, 38(4), 598–605. 

Guo, J. J., Wu, K., Guan, H., Zhang, L., Ji, C., Yang, H. i Tang, T. (2016). Trogodišnje praćenje konzervativnog liječenja osteoartritisa ramena u starijih pacijenata. Ortopedija, 39(4), e634–e641.