BPPV / dobroćudna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica | Dijagnoza i liječenje

Benigni paroksizmalni položajni vertigo, skraćeno BPPV je najčešći problem unutarnjeg uha i uzrok vrtoglavice, odnosno lažnog osjećaja vrtnje. Uobičajeni uzroci su trauma glave ili infekcije uha, iako se većina slučajeva čini idiopatskom. BPPV mogu uzrokovati krhotine u polukružnom kanalu uha, koje se nastavljaju kretati nakon što se glava prestane micati. To uzrokuje stalno kretanje koje je u sukobu s drugim senzornim informacijama.

Polukružni kanali ispunjeni su tekućinom koja se naziva endolimfa. Glavni osjetilni organ u svakom kanalu naziva se krista, koja je stimulirana kretanjem kupule. Rotacija glave uzrokuje relativno kretanje endolimfe u polukružnom kanalu, koja savija kupulu i usađene dlačice stanica dlake i uzrokuje stimulaciju odgovarajućeg vestibularnog živca. Vjeruje se da je uzrok BPPV-a kanalitijaza, koja zahvaća stražnji polukružni kanal u 85 do 95% svih slučajeva. U kanalitijazi se pretpostavlja da slobodno plutajući ostaci u polukružnom kanalu djeluju poput klipa, uzrokujući kontinuirano kretanje endolimfe čak i nakon prestanka pokreta glave. To uzrokuje pomicanje kupule i savijanje dlačica stanica dlačica te izaziva vrtoglavicu.

Rečeno je da se oko 20% slučajeva BPPV riješi unutar 4 tjedna, a do 50% do 3 mjeseca bez liječenja, ali recidiv je zabilježen između 10-18% nakon 1 godine.

Klinička slika

Može biti korisno podsjetiti se da vrtoglavica zahtijeva neravnotežu između dviju strana ( Molnar et al. 2014. ). U početku bi kliničari trebali kategorizirati pacijentovu vrtoglavicu u 1 od sljedeća 3 tipa:
1) Vrtoglavica
2) ošamućenost
3) Neravnoteža

Ovaj se pristup temelji na ranim istraživanjima kronične vrtoglavice ( Drachman et al. 1972. ). Sljedeća tablica prikazuje tri glavne vrste vrtoglavice uključujući njihove specifične osnovne bolesti:

Vrtoglavica je osjećaj pokreta kao što je okretanje ili naginjanje u glavi, simptom koji ukazuje na periferni ili središnji vestibularni poremećaj. Sve vrtoglavice naglo nastupaju, epizodične su i pogoršavaju se pokretima glave. Različiti tipovi mogu se razlikovati prema trajanju, okruženju i povezanim simptomima ( Molnar et al. 2014. ).
Omaglica je osjećaj slabosti ili sivila u vidu, što ukazuje na hipotenziju i lošu perfuziju mozga. Neravnoteža je osjećaj nestabilnosti izvan glave, što ukazuje na proprioceptivnu ili cerebelarnu bolest ( Molnar et al. 2014. ). Međutim, postoji značajno preklapanje tipova vrtoglavice ( Kerber et al. 2017. ).
Sljedeća pitanja mogu pomoći u daljnjem razlikovanju 3 glavne vrste vrtoglavice:

Ispitivanje

BPPV stražnjeg kanala

Dix-Hallpikeov manevar smatra se zlatnim standardom za dijagnozu BPPV-a stražnjeg kanala. Nedostatak alternativnih vanjskih zlatnih standarda ograničava dostupnost podataka o osjetljivosti i specifičnosti. Kako je Dix-Hallpikeov manevar najbolji test koji imamo i smatra se zlatnim standardom, ovom testu dajemo visoku kliničku vrijednost u praksi.
Prije nego što provedete test, pacijenta treba savjetovati da će se njegovi simptomi vrtoglavice reproducirati i da bi mogao osjećati mučninu. Stoga se pobrinite da imate kantu pri ruci, u slučaju da vašem pacijentu zatreba.

Za izvođenje Dix-Hallpike testa neka vaš pacijent sjedne na stol za liječenje u dugom sjedenju s jastukom na stolu koji će osigurati da pacijentova glava bude ispružena do 20° u sekundi. Stanite na stranu koju treba pregledati i čvrsto držite glavu pacijenta u rotaciji od 45 stupnjeva prema strani koja se testira. U ovom slučaju, lijevi stražnji polukružni kanal pacijenta poravnat je sa sagitalnom ravninom. Uputite pacijenta da drži oči otvorene i povucite ga unatrag brzim pokretom tako da je pacijentova glava i dalje rotirana i ispružena do 20° uz jastuk.

Promatrajte pacijentove oči za latenciju, trajanje i smjer nistagmusa. Nistagmus obično ima latenciju od oko 5-20 sekundi i umor unutar 60 sekundi nakon početka. U pozitivnom testu, pacijent će osjetiti vrtoglavicu tijekom ovog testa.
U slučaju BPPV-a stražnjeg kanala, nistagmus će biti uzdignut i torzijski, što znači da gornji pol oka ide prema ovisnom uhu, a okomita komponenta ide prema čelu.

Nakon povlačenja subjektivne vrtoglavice i nistagmusa, ako su prisutni, pacijent se može polako vratiti u uspravan položaj. Nistagmus se može ponovno vidjeti u obrnutom smjeru nakon što se pacijent vrati u uspravan položaj i treba ga pustiti da nestane. Ako je početni rezultat negativan, Dix-Hallpike test treba ponoviti za drugu stranu.

Ako se nistagmus manifestira lateralnim otkucajem ili otkucajem prema dolje, treba posumnjati na lateralni ili prednji BPPV. Povrh toga, ako sumnjate na BPPV kod svog pacijenta i ovaj je manevar negativan u oba smjera, trebali biste procijeniti lateralni kanal manevrom zakretanja glave u ležećem položaju . Prednji je kanal rijetko zahvaćen u 1-3% svih slučajeva BPPV-a, a njegova je patofiziologija slabo razjašnjena. U tim slučajevima trebate se obratiti stručnjaku.

BPPV lateralnog kanala

Da biste izvršili test zakretanja glave u ležećem položaju, neka vaš pacijent leži na leđima na stolu za liječenje i savije glavu pod kut od 30 stupnjeva kako bi poravnao lateralni polukružni kanal u vodoravnoj ravnini. Zatim se brzo zakrenite za 90 stupnjeva u jednu stranu i promatrajte pacijentove oči na nistagmus, koji obično ima latenciju od 5-20 sekundi i umor unutar 60 sekundi nakon početka. Nakon što se nistagmus smiri (ili ako se nistagmus ne izazove), glava se zatim vraća u uspravan ležeći položaj licem prema gore. Nakon što se dodatni izazvani nistagmus smiri, glava se zatim brzo okrene za 90 stupnjeva na suprotnu stranu i oči se ponovno promatraju radi nistagmusa

U pozitivnom testu, pacijent će osjetiti vrtoglavicu tijekom ovog testa. U slučaju BPPV lateralnog polukružnog kanala, nistagmus će biti pretežno horizontalan. Mogu se pojaviti dva potencijalna nalaza nistagmusa:

• Geotropni tip nistagmusa obilježen je vrlo intenzivnim horizontalnim nistagmusom koji lupa prema tlu na zahvaćenoj strani i obično slabijim lupanjem prema zemlji na zdravoj strani. Čini se vjerojatnim da se u ovom obliku nistagmusa ostaci kalcijevog karbonata nalaze u dugom kraku polukružnog kanala
• Apogeotropni tip : Rjeđe s horizontalnim nistagmusom koji lupa prema gornjem uhu s obje strane. U ovom slučaju, smatra se da se ostaci kalcijevog karbonata nalaze adherentno ili blizu ampule polukružnog kanala. U ovom slučaju, strana nasuprot najjačeg nistagmusa je zahvaćeno uho.

NAUČITE LIJEČITI NAJČEŠĆI UZROK VRTOGLAVICE U OVOJ BESPLATNOJ MINI-VIDEO-SERIJI

• • Ime *
• • Email *

Δ

Liječenje

BPPV stražnjeg kanala

Modificirani Epleyjev manevar uključuje niz od četiri pokreta glave i tijela kako bi se krhotine pomaknule iz stražnjeg polukružnog kanala.

U Cochrane pregledu, Hilton i sur. (2014.) otkrili su da je Epleyjev manevar učinkovitiji od lažnih manevara ili kontrole. Nije bilo razlike kada se Epley uspoređivao sa Semontovim ili Gansovim manevrom koji možete pogledati klikom u gornjem desnom kutu. Šanse za uspjeh u ovoj recenziji bile su čak 80%. Budite svjesni da Epleyjev manevar može dovesti do mučnine koja je prijavljena u 17-32% pacijenata. Stoga se pobrinite da imate kantu pri ruci, u slučaju da vašem pacijentu zatreba. Pacijenta treba savjetovati da će se njegovi simptomi vrtoglavice reproducirati i da bi mogao osjećati mučninu. Povrh toga, provjerite može li vaš pacijent tolerirati pokrete vrata.

Da biste izveli modificirani Epleyjev manevar, neka vaš pacijent sjedne na stol za liječenje u dugom sjedenju s jastukom na stolu koji će osigurati da se pacijentova glava ispruži do 20° u sekundi. Rotirajte pacijentovu glavu za 45 stupnjeva udesno kako biste izveli manevar za desni stražnji polukružni kanal. Dakle, ako je vaš Dix-Hallpike test bio pozitivan u ovom položaju, ovako počinjete. Koraci su točno ogledalo za lijevu stranu. Sada povucite pacijenta unatrag brzim pokretom tako da je pacijentova glava i dalje zakrenuta i ispružena do 20 stupnjeva uz jastuk. Zadržite ovaj položaj 20-30 s. Zatim brzo okrenite pacijentovu glavu za 90 stupnjeva prema nezahvaćenoj strani i zadržite taj položaj još 20 sekundi. Nakon toga, neka se pacijent okrene na lijevo rame i brzo okrene glavu za daljnjih 90 stupnjeva tako da mu glava bude okrenuta prema dolje pod kutom od 45 stupnjeva. Opet, zadržite ovaj položaj 20-30 sekundi. Nakon toga dovedite pacijenta u uspravan sjedeći položaj kako biste dovršili manevar.

Literatura je pokazala korisne učinke višestrukih tretmana za pacijente s perzistentnim nistagmusom nakon početnog manevra. Imajte na umu da se konverzija kanala iz stražnjeg u lateralni polukružni kanal događa u 6-7% onih koji su liječeni postupcima repozicije kanalića. Stoga je važno prepoznati i kanalnu varijantu BBPV-a.

Semontov oslobađajući manevar uključuje niz pokreta glave i tijela kako bi se ostaci pomaknuli iz stražnjeg polukružnog kanala.

Hilton i sur. (2014.) otkrili su da je Semontov manevar učinkovitiji od lažnih manevara ili kontrole. Nije bilo razlike kada se Semont uspoređivao s Epleyjevim manevrom. Šanse za uspjeh u ovoj recenziji bile su čak 85%. Budite svjesni da manevar može dovesti do mučnine koja je prijavljena u 17-32% pacijenata. Stoga se pobrinite da imate kantu pri ruci, u slučaju da vašem pacijentu zatreba. Pacijenta treba savjetovati da će se njegovi simptomi vrtoglavice reproducirati i da bi mogao osjetiti mučninu. Povrh toga, provjerite može li vaš pacijent tolerirati pokrete vrata.

Za izvođenje Semontovog manevra neka vaš pacijent sjedne na sredinu klupe za liječenje s glavom okrenutom od zahvaćene desne strane. Zatim brzo dovedite pacijenta u bočni položaj prema zahvaćenoj strani s glavom okrenutom prema gore. Nistagmus će se pojaviti ubrzo nakon dolaska u bočni položaj i pacijent će vjerojatno osjetiti vrtoglavicu. Držite pacijenta u ovom položaju najmanje 20 sekundi nakon što sav nistagmus prestane. Neki čak preporučuju i do 1-2 minute.

BPPV lateralnog kanala

Manevar Barbeque Roll uključuje niz pokreta glave i tijela kako bi se ostaci pomaknuli iz bočnog polukružnog kanala. Nekoliko kohortnih studija i izvješća o slučajevima izvijestilo je o stopama uspjeha između 50 do 100% za manevar roštilja za liječenje geotropskog bočnog polukružnog kanala BPPV i Kim et al. (2012) pokazali su da je pecivo s roštilja bilo bolje od lažnih manevara i 1 sat i 1 mjesec nakon tretmana. Imajte na umu da manevar Barbeque roll može dovesti do mučnine, stoga svakako imajte kantu pri ruci, u slučaju da vašem pacijentu zatreba. Pacijenta treba savjetovati da će se njegovi simptomi vrtoglavice reproducirati i da bi mogao osjećati mučninu. Povrh toga, provjerite može li vaš pacijent tolerirati pokrete vrata.

Kako biste uspješno izveli rolanje s roštilja, trebali ste prethodno dijagnosticirati zahvaćenu stranu tijekom testa rolanja na leđima. Kliknite gumb s informacijama u gornjem desnom kutu kako biste saznali više o ovom testu.

Za početak manevra neka vaš pacijent leži na klupi za liječenje u ležećem položaju. Neki autori kao prvi korak preporučuju okretanje glave prema bolesnoj strani. Dakle, za desno uho, počinjemo u maksimalnoj rotaciji udesno. Zatim se ovaj položaj drži 15-30 sekundi ili dok nistagmus ne prestane. Zatim okrenite pacijentovu glavu na nezahvaćenu stranu. Ponovno zadržite ovaj položaj 15 do 30 sekundi ili dok se nistagmus ne smanji. Kao sljedeći korak, držite pacijenta da se kotrlja u istom smjeru sve dok pacijentova glava nije potpuno okrenuta nosom prema dolje i on leži u potrbuškom položaju još 15 do 30 sekundi. Neki autori preporučuju da se ovdje završi manevar i da se pacijent vrati u sjedeći položaj jer se anatomski krhotine ponovno postavljaju. Izvorno, okretanje je završeno do 360°, tako da se pacijent otkotrlja dalje na desni bok i položaj se ponovno drži 15 do 30 sekundi ili dok nistagmus ne prestane. Na kraju se pacijent vraća u sjedeći položaj.

Manevar Gufoni je druga, zapravo jednostavnija opcija za liječenje obje vrste bočnog BPPV-a.

Kako biste uspješno izveli Gufoni manevar, trebali ste prije toga dijagnosticirati zahvaćenu stranu tijekom testa okretanja glave u ležećem položaju i trebali ste kategorizirati pacijentov nistagmus u geotropski tip – dakle, nistagmus koji udara prema tlu na zahvaćenoj strani – ili apogeotropni tip – dakle nistagmus koji udara prema stropu dok testira zahvaćenu stranu. Kliknite gumb s informacijama u gornjem desnom kutu kako biste saznali više o ovom testu.

Za liječenje geotropskog tipa – u ovom slučaju desnog uha, postavite pacijenta u sjedeći položaj i odvedite ga u uspravan bočni položaj na nezahvaćenoj lijevoj strani oko 30 sekundi. Zatim se glava pacijenta brzo okrene prema tlu za 45-60 stupnjeva i drži u tom položaju 1 do 2 minute. Na kraju, pacijent ponovno sjeda s glavom okrenutom prema lijevom ramenu dok se potpuno ne uspravi, a zatim se može uspraviti.

Za apogeotropni tip – u ovom slučaju desnog uha – pacijent je u sjedećem položaju i odveden je u ravno bočno ležeći položaj na zahvaćenoj strani oko 30 sekundi. Od ove točke, postoje dvije varijante ovog manevra temeljene na mogućnosti da krhotine mogu biti ili na utrikularnoj ILI kanalnoj strani kupule. Kako bi se oslobodili krhotine s utrikularne strane, pacijentova se glava brzo okrene prema tlu za 45-60 stupnjeva i drži u tom položaju 1-2 minute. Na kraju, pacijent ponovno sjeda s glavom okrenutom prema desnom ramenu dok se potpuno ne uspravi, a zatim se može uspraviti. Za drugu varijantu, pacijentova glava se pomiče prema gore za 45-60 stupnjeva kako bi se oslobodili ostaci sa strane kanala kupule. Ovaj položaj se zatim drži 1-2 minute i pacijent se vraća u sjedeći položaj s glavom okrenutom prema lijevom ramenu i može se ponovno uspraviti kada je potpuno uspravan.

Meta-analiza Devaiah et al. (2010.) pokazali su da ograničenja nakon manevara nisu potrebna jer nisu pokazala nikakvu značajnu korist u usporedbi s nikakvim ograničenjima. Literatura je pokazala korisne učinke višestrukih tretmana za pacijente s perzistentnim nistagmusom nakon početnog manevra.

Reference

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., … i Corrigan, M. D. (2017). Smjernice kliničke prakse: benigni paroksizmalni položajni vertigo (ažurirano). Otorinolaringologija – kirurgija glave i vrata, 156, S1-S47.

Chan, Y. (2009). Diferencijalna dijagnoza vrtoglavice. Trenutno mišljenje o otorinolaringologiji i kirurgiji glave i vrata ,17 (3), 200-203.

Devaiah, A. K. i Andreoli, S. (2010). Postmanevarska ograničenja kod benigne paroksizmalne položajne vrtoglavice: meta-analiza podataka o pojedinačnom pacijentu. Otorinolaringologija-Kirurgija glave i vrata, 142(2), 155-159.

Drachman, DA i Hart, CW (1972). Pristup bolesniku s vrtoglavicom. Neurologija .

Hilton, M. P. i Pinder, D. K. (2014). Epley (repozicioniranje kanala) manevar za benigni paroksizmalni položajni vertigo. Cochrane baza sustavnih pregleda, (12).

Kerber, KA, Callaghan, BC, Telian, SA, Meurer, WJ, Skolarus, LE, Carender, W. i Burke, JF (2017). Prevalencija i preklapanje tipa simptoma vrtoglavice: nacionalno reprezentativno istraživanje SAD-a. Američki medicinski časopis ,130 (12), 1465-e1.

Kim, J. S., Oh, S. Y., Lee, S. H., Kang, J. H., Kim, D. U., Jeong, S. H., … i Kim, H. J. (2012). Randomizirano kliničko ispitivanje benigne paroksizmalne položajne vrtoglavice geotropskog horizontalnog kanala. Neurologija, 79(7), 700-707.

Lakhani, R. i Bleach, N. (2010). Trovanje ugljičnim monoksidom: neobičan uzrok vrtoglavice. Časopis za laringologiju i otoologiju ,124 (10), 1103-1105.

McGEE, SR (1995). Pacijenti s vrtoglavicom: Dijagnoza i liječenje. Zapadni medicinski časopis ,162 (1), 37.

Molnar, A. i McGee, S. (2014). Dijagnosticiranje i liječenje vrtoglavice. Medicinske klinike ,98 (3), 583-596.

Renoir, T. (2013). Sindrom prekida liječenja selektivnim inhibitorom ponovne pohrane serotonina antidepresivima: pregled kliničkih dokaza i mogućih uključenih mehanizama. Granice u farmakologiji , 4, 45.