Johdanto

Nuoret urheilijat, jotka harrastavat yläpuolella tapahtuvaa urheilua, ovat vaarassa kehittää olkapään epävakautta toistuvien mikrotraumojen ja äärimmäisten liikkeiden vuoksi. Avoin Latarjet-leikkaus on osoittautunut lupaavaksi sellaisten nuorten urheilijoiden hoidossa, joilla on toistuva instabiliteetti. Kuntoutusprotokollia ei kuitenkaan ole vielä laadittu, mikä johtaa erilaisiin tapoihin määritellä onnistuneet tulokset ja näin ollen myös sen suhteen, milloin on oikea aika palata urheiluun (RTS). Useimmiten päätös urheilijan hyväksymisestä RTS:ään tehdään tiettyjen aikataulujen noudattamisen perusteella. Mutta Rogowski et al. vuonna 2023 osoitti, että keskimääräisen RTS-ajan - joka on pääasiassa 4-5 kuukautta leikkauksen jälkeen - aikana suurimmalla osalla Latarjet-potilaista on jonkin verran jäännösvoimaa tai toiminnallisia puutteita. Siksi on tarpeen tutkia tarkemmin, mikä on oikea ajankohta urheilun uudelleen aloittamiselle. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kriteereihin perustuvaa testausta ja arvioidaan sen kliinisiä tuloksia urheilijoiden osajoukossa. Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli näin ollen tutkia kriteereihin perustuvaa olkapään instabiliteettitestiä avoimen Latarjet-leikkauksen jälkeen ja arvioida urheilijoiden kykyä palata pelaamaan.

Menetelmät

Kyseessä oli retrospektiivinen tapaussarjatutkimus, johon osallistui 10 nuorta kilpaurheilijaa sen jälkeen, kun heille oli tehty primaarinen avoin Latarjet-leikkaus toistuvan anteriorisen instabiliteetin vuoksi. Vähintään yhden seuraavista merkinnöistä oli oltava läsnä:

1. He joko epäonnistuivat Bankartin artroskopisessa korjauksessa remplissage-menetelmällä tai ilman sitä tai
2. Kriittinen glenoidinen luukato oli yli 20 %.

Poissulkukriteereinä olivat monisuuntainen instabiliteetti, samanaikainen kiertäjäkalvosimen patologia, sidekudossairaudet ja huonosti hallittu epilepsia.

Leikkauksen jälkeen urheilijat osallistuivat standardoituun leikkauksen jälkeiseen kuntoutusprotokollaan, joka koostui kolmesta päävaiheesta.

1. Vaihe 1 viikkojen 0-8 aikana sisälsi rintarangan immobilisaation 4 viikon ajan, jolloin aloitettiin heilurit ja virallinen fysioterapia passiivisella liikelaajuudella (PROM) 2 viikkoa postoperatiivisesti. Ensimmäisten 6 viikon aikana ulkorotaatio rajoitettiin 30◦:een sivulle.
2. Vaihe 2 viikosta 8 viikolle 12 koostui aktiivisen liikelaajuuden (AROM) aloittamisesta keskittyen dynaamiseen vakauttamiseen ja neuromuskulaariseen hallintaan.
3. Vaihe 3 kesti viikosta 12 viikkoon 24), ja siinä keskityttiin voiman ja neuromuskulaarisen kontrollin normalisointiin progressiivisen vahvistamisen avulla submaksimaalisen kudoskuormituksen avulla.

Kun he olivat suorittaneet nämä kuntoutusvaiheet, kirurgi päätti, milloin he voivat osallistua olkapään instabiliteettitesteihin.

Avoimen Latarjet-leikkauksen jälkeiseen RTS-testaukseen sisältyi isometrinen voimatesti, isokineettinen voimatesti, kestävyystesti ja toiminnallinen testi.

Isometrinen voimatesti suoritettiin ulkokiertoa ja sisäkiertoa varten käsidynamometrillä olkapään abduktiossa 0° ja 90°. ER:n ja IR:n isokineettistä voiman testausta arvioitiin Biodexin isokineettisellä dynamometrillä.

Takimmaisen kiertäjäkalvosimen kestävyyttä arvioitiin toistosta epäonnistumiseen -tekniikalla, jossa kehon paino oli 5 % 0◦ ja 90◦ abduktiossa, tavoitteena 90 % ei-operatiivisesta raajasta (mitattuna toistoina).

Toiminnalliset testit koostuivat suljetun kineettisen ketjun yläraajojen stabiliteettitestistä (CKCUEST) ja yksipuolisesta istuma-asennossa suoritettavasta heittotestistä (USS). Ensimmäisessä testissä potilas saa koskettaa kontralateraalista kättä lankkuasennosta 3 kierrosta, joiden kesto on 15 aktiivista sekuntia 45 sekunnin tauoilla. Tämä testi mittaa toistojen määrää. Kosketukset 15 sekunnissa laskettiin keskiarvona kolmesta kokeesta. Potilas läpäisee CKCUEST-testin suorittamalla keskimäärin ≥22 toistoa kolmen testikokeen aikana.

USS-testissä potilas istui selkä seinää tai laatikkoa vasten. Tässä testissä piti heittää 2,72 kg:n painoinen lääkintäpallo tästä asennosta mahdollisimman pitkälle. Tarkoituksena oli saavuttaa 90 % (jos vamma oli dominoivalla puolella) tai 80 % (jos vamma oli muulla kuin dominoivalla puolella) kontralateraalisen puolen heittokorkeudesta (cm:nä mitattuna). Etäisyys laskettiin keskiarvona kolmesta kokeesta, ja kokeiden välillä pidettiin 30 sekunnin lepoaika.

Tämän jälkeen kirurgi teki päätöksen urheilijan päästämisestä RTS:ään:

• Potilaat, jotka läpäisivät kaikki testin osat, saivat täyden luvan palata täysipainoiseen osallistumiseen valmennushenkilöstön ja urheilukouluttajien kanssa.
• Potilaat, jotka eivät läpäisseet vain yhtä osiota, saivat 4-6 viikon viiveellä luvan palata urheilun pariin fysioterapeutin kanssa toteutetun kuntoutuksen jälkeen.
• Potilaat, jotka eivät läpäisseet useita testin osioita, osallistuivat 4-6 viikon ajan muodolliseen vajeohjaukselliseen kuntoutukseen ja toistivat testin ennen lopullista hyväksyntää.

Tulokset

10 potilasta täytti kaikki sisäänottokriteerit, ja heille tehtiin olkapään instabiliteettitutkimus RTS-testaus avoimen Latarjet-leikkauksen jälkeen vähintään 2 vuoden seurannassa. Seitsemän rekrytoiduista osallistujista leikattiin, koska heillä oli glenoidin luukato ≥20 %, kun taas muut olivat epäonnistuneet aiemmassa artroskopisessa stabiloinnissa.

Keskimäärin 5,3 ± 0,33 kuukautta leikkauksen jälkeen heille tehtiin RTS-testi. Kymmenestä osallistujasta kolme läpäisi testin läpäisemättä yhtään osiota, kun taas yksi osallistuja läpäisi testauksen, mutta ei läpäissyt yhtä osiota. Muut kuusi osallistujaa eivät läpäisseet kahta tai useampaa RTS-testin osiota avoimen Latarjet-leikkauksen jälkeen, minkä vuoksi heidät kutsuttiin uudelleen alijäämään perustuvaan fysioterapiakuntoutukseen vähintään 4-6 viikoksi. Näiden kuuden osallistujan oli myös toistettava RTS-testi ennen täydellistä hyväksyntää. Keskimäärin 2,5 ± 1,9 kuukautta ensimmäisen testin jälkeen näistä kuudesta osallistujasta neljä testattiin uudelleen ja läpäisi RTS-testin avoimen Latarjet-leikkauksen jälkeen, kun taas kaksi potilasta ei palannut uusintatestaukseen.

Lopullisessa seurannassa keskimäärin 3,6 vuoden kuluttua yhdeksän kymmenestä osallistujasta palasi pelaamaan, kun taas yhdellä oli toistuvia subluksaatioita. Kirjoittajat ilmoittivat, että potilas, jolla oli toistuva instabiliteetti, oli amerikkalaisen jalkapallon pelaaja, joka ei heittänyt ja joka epäonnistui alkuperäisen RTS-testin kolmessa osiossa (isometrinen voima, isokineettinen voima, kestävyys), mutta ei palannut uusintatestaukseen. Potilas, joka ei palannut pelaamaan, oli amerikkalaisen jalkapallon pelinrakentaja, joka myös epäonnistui alkuperäisen RTS-testin useissa osioissa (isokineettinen voima, isometrinen voima), mutta läpäisi lopulta uusintatestin.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämän tutkimuksen tulosten perusteella voidaan päätellä, että aikaperusteinen päätös urheilijan siirtymisestä RTS:ään on vanhentunut. Jos tekijät olisivat noudattaneet aikaperusteisia kriteerejä, urheilijat olisivat palanneet 4-5 kuukauden kuluttua, vaikka vain neljä heistä läpäisi kaikki testikriteerit 5,3 kuukauden kuluttua.

Alla olevasta taulukosta käy ilmi, että useimmille henkilöille isokineettinen voiman testaus 60° ja 180° sekunnissa osoittautui kaikkein haastavimmaksi, sillä vain 40 prosenttia saavutti ulkokiertoa ja sisäkiertoa koskevat tavoitteet molemmilla kulmanopeuksilla.

Lisäksi isometrinen voimatesti osoitti, että 70 prosenttia saavutti vaaditun sisärotaatiovoiman, mutta vain 50 prosenttia saavutti ulkorotaatiovoiman tavoitteet. Toiminnallinen testaus osoitti, että 9 osallistujaa 10:stä läpäisi molemmat testit. Niistä kahdeksasta potilaasta, jotka lopulta läpäisivät alkuperäisen tai toistetun RTS-testin (kaksi ei palannut uusintatestaukseen), urheiluun palaamiseen tarvittavaan täyteen vapauteen kului keskimäärin 6,4 ± 1,8 kuukautta.

Nämä tulokset osoittavat, että emme voi luottaa pelkästään toiminnallisiin testeihin perustellessamme RTS-päätöstä, sillä lähes kaikki osallistujat läpäisivät tämän osion, vaikka heillä oli merkittäviä jäljellä olevia puutteita. Tämä osoittaa, että urheilija saattaa vaikuttaa valmiilta, mutta pystyy todennäköisesti kompensoimaan puutteensa. Tässä tutkimuksessa tehtiin selväksi, että olkapään instabiliteettitesteissä tulisi olla paljon muutakin kuin vain urheilijan toiminnan mittaaminen.

Puhu minulle nörttimäisesti

Hurley et al. vuonna 2019 havaitsivat monenlaisia paluukriteerejä. Aikaan perustuvaa selvitystä käytettiin eniten RTS-valmiuden määrittämiseksi kahdessa kolmasosassa tutkimuksista, ja seuraavaksi eniten käytettiin tietokonetomografiaa (25 % tutkimuksista) ja fyysistä tutkimusta (11,1 %).

• Aikaan perustuvissa selvitystutkimuksissa peliin paluuta varten useimmiten valittu ajankohta (35,4 % tutkimuksista) oli kolme kuukautta, kun taas keskimääräinen peliin paluu tapahtui 5,8 kuukautta leikkauksen jälkeen.
• Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat kuitenkin, että 3-6 kuukautta postoperatiivisesti ei ehkä ole optimaalinen, koska useimmilla potilailla on edelleen jonkinasteista voimaa, kestävyyttä tai toiminnallisia puutteita tämän ajanjakson aikana.

Näin ollen tämä tutkimus tarjoaa mielenkiintoisen näkemyksen urheilijoiden urheiluun paluun vaatimuksista, mutta tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena ei kuitenkaan ollut määrittää oikeaa RTS-ajankohtaa. Pikemminkin siinä tarkasteltiin jälkikäteen RTS-kriteerien läpäisemisen vaikutusta.

He havaitsivat, että ne, jotka läpäisivät RTS-testin avoimen Latarjet-leikkauksen jälkeen, onnistuivat palaamaan urheiluun. He eivät raportoineet toistuvista olkapään instabiliteettitapauksista 3,6 vuoden seurannassa. Näin ollen voimme käyttää tätä testausprotokollaa tutkiessamme urheilijoita, joille tehdään tällainen olkapääleikkaus, ja luottaa objektiivisiin tuloksiin määritellessämme, milloin hänet voidaan vapauttaa RTS:lle. On kuitenkin muistettava, että tämän tutkimuksen tarkoituksena ei ollut määritellä ennakoivasti, kuka oli valmis osallistumaan urheiluun, ja osallistujien pieni määrä estää meitä tekemästä lopullisia johtopäätöksiä. Tämän tutkimuksen tulokset voivat kuitenkin ohjata sinua tekemään yksilöllisiä RTS-suosituksia ja pidättäytymään aikaperusteisista päätöksistä. Erityisesti siksi, että aihetta käsittelevää kirjallisuutta ei ole riittävästi, tämä tutkimus muodostaa lähtökohdan tätä potilasryhmää koskevalle tutkimukselle.

Kaksi urheilijaa ei palannut toiseen RTS-testiin epäonnistuttuaan ensimmäisessä testissä. Emme tiedä syitä siihen, miksi urheilijat eivät palanneet toiseen RTS-testiin. Johtuiko se heidän olkapäästään vai oliko sillä mitään tekemistä sen kanssa? Kirjoittajat eivät täsmentäneet sitä.

Ihannetapauksessa tämän tutkimuksen tuloksia olisi verrattava RTS:n tuloksiin, kun RTS:ään on päästy aikapohjaisesti. Brzoska et al. (2023) totesivat, että kun valmius RTS:ään määritettiin Latarjet-menetelmän radiografisen liitoksen perusteella, 8,7 prosentilla osallistujista esiintyi toistuvaa instabiliteettia. Tässä tutkimuksessa raportoitiin vain 1 prosentissa tapauksia, joissa instabiliteetti toistui, joten kriteereihin perustuva urheilijan selvitys RTS:stä vaikuttaa suotuisalta.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa käytetyn testausprotokollan käyttö johtaa erinomaisiin tuloksiin turvallisesta RTS:stä avoimen Latarjet-leikkauksen jälkeen. Se osoitti, että alkuperäisen testauksen läpäisseiden urheilijoiden kohdalla RTS oli mahdollinen ja turvallinen, sillä nämä urheilijat eivät raportoineet olkapään toistuvasta instabiliteetista keskimäärin 3,6 vuoden seurannassa. Niille, jotka eivät läpäisseet alkuperäistä testausta, annettiin alijäämään perustuvaa fysioterapiaa 4-6 viikon ajan. Toistettujen testien jälkeen he saivat luvan RTS:ään. Vain yhdellä osallistujalla oli toistuva olkapään instabiliteetti, mutta tämä urheilija ei koskaan palannut uusintatestaukseen epäonnistuttuaan ensimmäisessä testissä. Tämän tutkimuksen antamat tiedot voivat opastaa sinua määräämään fysikaalista hoitoa ja räätälöimään RTS:n puhdistusta tutkimustulosten perusteella.

Viite

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Avoimen Latarjetin jälkeinen kriteeripohjainen urheiluun paluun testaus paljastaa jäljellä olevat puutteet, ja sitä voidaan käyttää urheilun vapauttamiseen erinomaisin tuloksin keskimäärin 3,6 vuoden seurannassa: Pieni tapaussarja kilpaurheilijoista. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.