Johdanto

Koska viimeaikaisissa tutkimuksissa, joissa verrattiin akillesjänteen repeämän kirurgista ja ei-kirurgista hoitoa, ei havaittu eroja toiminnallisissa tuloksissa, jälkimmäistä tutkitaan yhä enemmän. On kuitenkin vähän tietoa siitä, miten erilaiset ei-kirurgiset kuntoutusohjelmat vaikuttavat yleiseen toipumiseen. Tietoa siitä, liittyykö niihin lisääntynyt jänteen uudelleen repeämisen riski, on myös niukasti, ja juuri siitä tässä tutkimuksessa on kyse!

Menetelmät

Kiinnostava tulos oli repeämän uusiutumisaste ei-operatiivisen hoidon jälkeen. Muita merkityksellisiä tuloksia olivat komplikaatioiden määrä (painehaavat, nilkan jäykkyys, parantumaton jänne, syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia), toiminnalliset tulokset (Achillesjänteen repeämäpisteet - ATRS<), elämänlaatu (EQ-5D-5L), paluu urheiluun, paluu työhön ja resurssien käyttö (terveydenhuollon ja henkilökohtaisen sosiaalihuollon kokonaiskustannukset). Eri kuntoutusohjelmat sisälsivät varhaisen täyden painon kantamisen (täyden painon kantamisen aloittaminen 4 viikon kuluessa akillesjänteen repeämästä) ja painon kantamatta jättämisen sekä varhaisen nilkan liikuttamisen (nilkan liikuttamisen aloittaminen 4 viikon kuluessa akillesjänteen repeämästä) ja nilkan liikkumattomuuden.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan 8 vuosina 1992-2020 julkaistua RCT-tutkimusta, joista saatiin tiedot 978 potilaasta, joita seurattiin 9-54 kuukauden ajan (78 % miehiä, keski-ikä 46,1 vuotta (vaihteluväli 21-79 vuotta)). Harhaisuuden riski osoitti yleisesti ottaen hyviä tuloksia. Kuitenkin vain neljässä tutkimuksessa kahdeksasta tutkimuksesta lopputulosten arviointi oli sokkoutettu asianmukaisesti. Kahdessa tutkimuksessa havaittiin, että tiedot raportoitiin valikoivasti. Yhdessäkään tutkimuksessa ei sokeutettu osallistujia tai lääkäreitä, mutta tämä systemaattinen katsaus osoitti, että tämä ei loppujen lopuksi ollut mahdollista (täydellinen immobilisaatio kipsikipsissä verrattuna irrotettavaan toiminnalliseen tukivarteen).

Mukana olleissa tutkimuksissa havaittiin kolme erilaista kuntoutusohjelmaa:

1. Varhainen painon kantaminen ja nilkan toiminnallinen liike
2. Varhainen painon kantaminen ilman nilkan toiminnallista liikettä
3. Nilkan immobilisointi ilman painonsiirtoa.

Kaikissa lopputuloksissa ei havaittu eroja, kun nilkan varhaista painonsiirtoa ja nilkan toiminnallista liikettä tai ilman niitä verrattiin nilkan immobilisaatioon ilman painonsiirtoa. Alaryhmäanalyyseissä ei havaittu merkittäviä eroja kolmen kuntoutusohjelman välillä. Varhainen painon kantaminen ja nilkan toiminnallinen liikuttaminen yhdistettiin 103 punnan keskimääräisten kustannusten vähenemiseen verrattuna nilkan immobilisointiin ilman painon kantamista, mutta tätä tutkittiin vain yhdessä tutkimuksessa, ja luottamusväli on 0 (95 %:n CI: -289-84), joten sitä ei pitäisi tulkita todelliseksi eroksi.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä järjestelmällisessä katsauksessa voidaan havaita useita hyviä näkökohtia. Ensinnäkin tehtiin PRISMA-ohjeiden mukainen tiukka systemaattinen katsaus, jossa käytettiin ennakoivasti rekisteröityä protokollaa. Cochrane Risk of Bias -työkalua käytettiin puolueellisuuden arviointiin, ja tulokset olivat yleisesti ottaen hyviä. Tutkimuksessa analysoitiin tiedot intention-to-treat-periaatteen mukaisesti ja käytettiin satunnaisvaikutusten mallia. Heterogeenisuutta arvioitiin, ja sen todettiin olevan vähäistä kaikkien lopputulosten osalta yhtä lukuun ottamatta (komplikaatioiden määrä, I-kvartiili = 57 %). Tätä lopputulosta koskeva alaryhmäanalyysi osoitti hyväksyttävää heterogeenisuutta, joten eron puuttuminen alaryhmien välillä voidaan tulkita vastaavasti. Eggerin ja Beggin testit eivät osoittaneet viitteitä julkaisuvirheestä. Tutkimusten kelpoisuutta ei rajoitettu englannin kieleen, joten voidaan olettaa, että kieliharha ei ole vaikuttanut tuloksiin.

Tässä tutkimuksessa on vain muutama rajoitus, mutta ne ilmoitettiin selkeästi. Urheilulajin ja työn lajin osalta urheiluun ja työhön paluuta koskevissa analyyseissä ei ollut yhdenmukaisuutta. Tämä voi olla ongelma, koska se voi tehdä näistä johtopäätöksistä epävarmempia. Toiseksi ATRS-mittaria tutkittiin vain kolmessa tutkimuksessa ja EQ-5D-5L-mittaria vain kahdessa tutkimuksessa, joten voi olla mahdollista, että tuloksiin vaikutti tyypin II tilastollinen virhe (mikä tarkoittaa sitä, että analyysin tehottomuuden vuoksi testi ei pystynyt havaitsemaan todellista eroa).

Vie viestit kotiin

Koska eroja ei havaittu painon kantamisen ja painon kantamatta jättämisen välillä eikä nilkan toiminnallisen liikkeen tai nilkan immobilisaation välillä, voidaan päätellä, että painon kantaminen ja nilkan toiminnallinen liike olisi sisällytettävä akillesjänteen repeämien kuntoutukseen. Erityisesti ensisijaisen tuloksen osalta voidaan luottaa siihen, että painon kantaminen ja nilkan toiminnallinen liikuttaminen aloitetaan varhaisessa vaiheessa, sillä se ei vaikuta repeämien uusiutumisprosenttiin. Muiden lopputulosten osalta voimme luottavaisin mielin todeta, että varhainen painon kantaminen ja nilkan toiminnallinen liikuttaminen eivät lisää komplikaatioita. Voimme olettaa, että varhainen painon kantaminen ei vaikuta kielteisesti elämänlaatuun, urheiluun ja työhön paluuseen sekä toiminnallisiin tuloksiin, mutta tätä on tulkittava varovaisesti, sillä heterogeenisuus ja analyysin mahdollinen tehottomuus ovat saattaneet vaikuttaa päätelmiin.

Varhainen painon kantaminen voi antaa potilaalle paremmat valmiudet omahoitoon, mutta se voi myös ehkäistä vakavaa surkastumista, jota tapahtuu täydellisessä liikkumattomuudessa. Näin ollen se voi olla myös tärkeä korjausprosessissa, sillä mekaaninen rasitus, joka aiheutuu painon kantamisesta ja nilkan liikkeistä, voi auttaa vaurioituneen jänteen fibroblastien ja tenosyyttien uudelleenorganisoitumista riittävästi. Tämän seurauksena jänteiden korjautuminen ja voiman menetys on todennäköisesti vähäisempää, mikä voi vaikuttaa merkittävästi toipumisprosessiin (sen kestoon).

Viite

Dai W, Leng X, et al. Kuntoutusohjelma akillesjänteen repeämän ei-kirurgista hoitoa varten: Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/