Tutkimus
Diagnoosi ja kuvantaminen
Syyskuu 12, 2022
Kohdunkaulan radikulopatian tason määrittäminen
Johdanto
Koulussa olet varmasti oppinut radikulaarisen kivun kipupiirustuksista. Kuitenkin jo 2000-luvun ensimmäisellä vuosikymmenellä kävi selväksi, että radikulaarinen kipu ei välttämättä jakaudu dermatomalisesti. Tässä tutkimuksessa haluttiin tarkastella tarkemmin potilaiden havaitsemien radikulaarisen kivun piirrosten visuaalisen tarkastelun ja magneettikuvauksen välistä vastaavuutta. Käytännössä potilas ilmaisee usein valituksensa, ja tätä voidaan täydentää kipupiirroksella. Kun epäillään radikulaarista kipua, määrätään usein lääketieteellinen kuvantaminen, jotta voidaan määrittää, mikä hermojuuri on vaurioitunut ja missä määrin hermojuuri on mahdollisesti vaurioitunut. Vaikka tämä on monissa tapauksissa osa rutiinikäytäntöä, emme tiedä, ennen kuin tiedämme näiden kipupiirrosten ja magneettikuvauksen avulla määritetyn hermojuuren välisen sopimuksen. Tässä tutkimuksessa Marco et al. (2023) vertasivat radikulaarisen kivun piirroksia ja magneettikuvauslöydöksiä.
Menetelmät
Tässä tutkimuksessa tutkittiin radikulaarisen kivun piirrosten ja magneettikuvauslöydösten välistä vastaavuutta, ja siihen osallistui osallistujia, joilla oli ollut kahden kuukauden ajan jatkuvaa kipua ja joilla oli magneettikuvauksessa diagnosoitu kaularangan radikulopatia. Diagnoosin teki neurokirurgi kliinisten tietojen ja radiologin arvioimien magneettikuvauslöydösten perusteella.
Kipupiirrokset tehtiin vartalokaavioihin sekä etu- että takanäkymästä. Nämä kaaviot näytettiin sitten neljälle lääkärille (2 kirurgille ja 2 fysioterapeutille), jotka eivät tienneet, mikä hermojuuri oli mukana magneettikuvauksessa. He saivat vain tiedon, että kaikilla potilailla, joiden kipupiirustukset heille esitettiin, oli diagnosoitu kaularangan radikulopatia vain yhdellä tasolla C4:n ja C7:n välillä. Potilaan kipupiirroksen perusteella heidän oli tunnistettava, mikä selkärangan taso oli kyseessä. Magneettikuvauksella todennetun selkärangan tason ja kliinikon kipupiirroksen perusteella tekemän arvioinnin välinen yksimielisyys arvioitiin kappa-arvion avulla. Lisäksi arvioijien välistä yhteisymmärrystä tutkittiin myös kappa-tilastolla. Kappa-arvot tulkittiin seuraavasti:
- ei sopimusta, kun <0,00
- vähäinen yhteisymmärrys 0,00-0,20
- kohtuullinen yhteisymmärrys 0,21-0,40
- kohtalainen yhteisymmärrys 0,41-0,60,
- merkittävä yhteisymmärrys 0,61-0,80
- lähes täydellinen yhteisymmärrys >0,81
Tulokset
Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 98 potilasta, joilla oli yhden tason radikulopatia. Heidän keski-ikänsä oli 48 vuotta. Suurimmalla osalla osallistujista oli C6- tai C7-radikulopatia, ja vain 4:ssä ja 7:ssä tapauksessa oli kyse C4- ja C5-juurista.
Lääkäreiltä kerättiin 95 pätevää vastausta. Radikulaarisen kivun piirrosten ja magneettikuvauslöydösten vertailu osoitti, että yleinen yhdenmukaisuus oli heikko. Vain 35,7 prosentissa tapauksista (keskiarvo) magneettikuvauksella vahvistettu selkärangan taso oli sama kuin kliinikon arvioima kipupiirroksen perusteella määritetty taso. Yksikään arvioijista ei pitänyt C4-tasoa osallistuneena tasona, kun taas magneettikuvaus teki niin neljällä potilaalla. Kliinikon määrittelemän ja magneettikuvauksella todennetun tason välillä havaittiin vain 7 %:n yhteneväisyys, kun tarkasteltiin C5:tä. C6:n kohdalla magneettikuvauksen ja kipupiirrosten välinen vastaavuus oli 34,7 prosenttia ja C7:n kohdalla 47,7 prosenttia. Kun käytämme näitä salakirjoituksia saadaksemme paremman kuvan, C6:n osalta vain 18 koehenkilöä 54:stä tunnistettiin oikein ja C7:n osalta vain 15 koehenkilöä 33:sta luokiteltiin oikein. Tämä osoitti, että lääkärit eivät olleet yhtä mieltä kipupiirrosten ja magneettikuvauksen perusteella.
Arvioijien välinen yksimielisyys arvioitiin tyydyttävästä kohtalaiseen, sillä kappa vaihteli välillä 0,281-0,561. Vaikuttaa siltä, että kun lääkärit tukeutuvat kipupiirustuksiin, he ovat suhteellisen samaa mieltä.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Tämä tutkimus vahvistaa sen, mitä olemme voineet jo kuvitella itsekin: radikulaarisen kivun piirrokset ja magneettikuvauslöydökset eivät vastaa toisiaan hyvin. Tämä on itse asiassa loogista, koska esimerkiksi kirurgisista tai hermosalpaustutkimuksista saadut radikulaarisen kivun kipupiirrokset heijastavat huonosti koulussa oppimiamme kipukaavioita. On tärkeää ottaa huomioon, että C8-hermojuuren osuutta ei otettu huomioon, vaikka tämä taso muodostaa myös osan kaularangan hermoista. Jos se olisi otettu mukaan, olisi ollut hyvin todennäköistä, että hieman korkeammat C7-pisteet olisivat olleet suhteellisen samanlaiset kuin C6-pisteet. Mielestäni C7 oli parempi, koska C8 ei ollut mahdollinen vaihtoehto. Tässä tutkimuksessa puhuttiin radikulopatiasta, joka on laajempi termi, joka käsittää radikulaarisen kivun sekä sensoriset ja motoriset häiriöt ja refleksihäiriöt. Tässä asiakirjassa tarkastellaan kuitenkin vain kipua, joten otsikossa olisi voitu mainita myös radikulaarinen kipu eikä radikulopatia.
Radikulaarisen kivun sanotaan usein olevan pahempaa käsivarressa kuin kaulassa, mutta taulukosta 1 käy ilmi, että käsivarren ja kaulan kivun VAS-pisteet ovat käytännössä samanlaiset. Tämä tarkoittaisi, että ei välttämättä tarvitse olla niin, että käsivarteen sattuu enemmän kuin kaulaan, jotta voidaan olla varmoja siitä, että kyseisellä potilaalla on mahdollisesti kyseessä hermojuuren radikulaarinen vaurio.
Tämä otos osoitti huomattavaa invaliditeettia, mikä käy ilmi niskan invaliditeetti-indeksin pistemääristä. Tärkeää on, että näille potilaille oli suunniteltu leikkaus, mikä saattaa tarkoittaa, että tässä tutkimuksessa on analysoitu monimutkaisempia ja/tai vakavampia tapauksia. Lisäksi useilla potilailla oli kipua, joka ei liittynyt käsivarren odotettuihin kipuihin. Jotkut jopa osoittavat sääri- ja alaselkäkipuja. Tämä voi tarkoittaa kolmea asiaa:
- Potilaat eivät saaneet hyvää selitystä siitä, mitä kipua heidän piti kuvata.
- Niillä oli keskeinen herkistävä osa
- Ilman provosoivaa testausohjelmaa tyypillinen radikulaarinen kipu ei lisääntynyt, ja tutkittavalla oli vaikeuksia erottaa niskasta säteilevää kipua muista kehon kiputiloista.
Tämä pohdinta on minun, enkä tiedä, missä määrin tämä selittää tuloksia. Toivon kuitenkin, että tämä saa teidät pohtimaan näitä tuloksia. Jos olet kiinnostunut mahdollisuuksista, joissa kipupiirroksista voi itse asiassa olla hyötyä, suosittelen lukemaan seuraavan blogikirjoituksen: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful.
Puhu minulle nörttimäisesti
Joitakin tämän tutkimuksen rajoituksia olivat suhteellisen pieni otoskoko ja se, että tulokset saatiin kerätyistä tiedoista, mutta ei todellisesta kliinisestä kohtaamisesta. Jälkimmäinen on tärkeä asia diagnostisessa päättelyssä, sillä Bertilson ja kollegat osoittivat vuonna 2007, että yli 60 prosenttia potilaista teki lisäyksiä alkuperäiseen kipupiirrokseensa. Tämä olisi myös mahdollistanut kivun vaikeusasteen yksityiskohtaisemman ilmoittamisen, mikä olisi voinut parantaa kipupiirrosten ja magneettikuvauksen välistä diagnostista tarkkuutta.
Myönteistä on se, että nämä tulokset eivät perustuneet p-arvoihin, vaan pikemminkin keskusteltiin tuloksista.
Vie viestit kotiin
Lääkäreiden arviot kaulahermojuuren tasosta radikulaarisen kivun piirrosten ja magneettikuvauslöydösten perusteella eivät vastaa toisiaan. Tässä kerätyissä kipupiirroksissa on mahdollisesti parantamisen varaa, kun potilaat voisivat antaa kliinistä lisätietoa, kuten todellisessa kliinisessä kohtaamisessa. Näiden tulosten perusteella voidaan päätellä, että kipupiirroksen perusteella ei voida varmuudella sanoa, mikä kaulan hermojuuritaso on vaurioitunut.
Lue lisää
Lue: http://physiotutors.com/dermatome-maps-may-still-be-useful
Katso:
Viite
Muita viitteitä
MITEN RAVITSEMUS VOI OLLA RATKAISEVA TEKIJÄ KESKEISEN HERKISTYMISEN KANNALTA - VIDEOLUENTO
Katso tämä ILMAINEN videoluento ravitsemuksesta ja keskushermostoherkistyksestä, jonka on pitänyt Euroopan paras kroonisen kivun tutkija Jo Nijs. Se, mitä ruokaa potilaiden tulisi välttää, tulee luultavasti yllättämään sinut!
