Tutkimus
Polvi
heinäkuu 25, 2022
Artroskooppinen osittainen meniskektomia verrattuna fysioterapiaan traumaattisten meniskirepeämien hoidossa nuoressa tutkimuspopulaatiossa.
Johdanto
Kun olet nuori, aktiivinen ihminen ja saat traumaattisen meniskirepeämän, on hyvin todennäköistä, että sinulle tarjotaan tähystysleikkausta. Useimmiten tehdään osittainen meniskektomia. Uskotaan, että leikkaus on tarpeen nuorilla urheilijoilla, mutta korkealaatuisissa tutkimuksissa ei ole koskaan vahvistettu, että artroskooppinen osittainen meniskektomia olisi paras vaihtoehto. Koska keski-ikäisten ja iäkkäiden potilaiden tutkimustuloksia ei ole niukasti saatavilla, tätä potilasryhmää koskevissa ohjeissa esitetään selkeästi, miksi meniskektomiaa ei pitäisi tehdä. Tätä suositusta ei kuitenkaan voida yksinkertaisesti ulottaa koskemaan muita aloja. Tämä ja se, että leikkaus on välttämätön nuorille aktiivisille henkilöille, ovat syitä siihen, miksi tässä RCT-tutkimuksessa pyrittiin tutkimaan artroskooppista osittaista meniskektomiaa verrattuna fysioterapiaan traumaattisten meniskirepeämien hoidossa tässä väestöryhmässä.
Menetelmät
Monikeskuksinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus toteutettiin vuosina 2014-2018 kahdeksassa sairaalassa Alankomaissa. Poliklinikoilta rekrytoitiin 18-45-vuotiaita potilaita, joilla oli hiljattain polvivamma (edeltävät 6 kuukautta). Tutkimukseen otettiin mukaan vain täydet meniskirepeämät, joissa magneettikuvauksessa havaittiin nivelpinnalle ulottuvia signaalimuutoksia (aste 3).
Osallistujat satunnaistettiin ositetun satunnaistamisprosessin avulla joko artroskooppiseen osittaiseen meniskektomiaan tai fysioterapiaan traumaattisten meniskirepeämien hoitoon. Artroskopiaryhmän potilaat hoidettiin 6 viikon kuluessa satunnaistamisesta, mutta sitä, oliko näin myös fysioterapiaryhmän kohdalla, ei täsmennetty.
Kaikkia artroskooppisen osittaisen meniskektomian läpikäyneitä potilaita ei ohjattu fysioterapiaan leikkauksen jälkeen, mutta he saivat tehdä niin. Artroskopian jälkeen potilaita hoidettiin tavanomaisen kliinisen käytännön ja Alankomaiden kansallisten ohjeiden mukaisesti. Fysioterapiaryhmään satunnaistetut potilaat osallistuivat vähintään 3 kuukautta kestävään standardoituun ohjelmaan, jossa keskityttiin vähentämään polven vuotoa, optimoimaan liikelaajuutta ja edistämään toimintaa ja urheiluun osallistumista. Ohjattujen istuntojen lisäksi annettiin myös kotiharjoitteluohjelma.
Arvioidut tulokset olivat kahden vuoden IKDC-pisteet, jotka mittaavat potilaan käsitystä oireista, polven toimintaa ja kykyä osallistua urheiluun. Pistemäärä vaihtelee välillä 0-100, ja 100 vastaa optimaalista pistemäärää.
Tulokset
Yhteensä sata potilasta satunnaistettiin joko artroskopiaan tai fysioterapiaan traumaattisen meniskirepeämän vuoksi, 49 ja 51 potilasta kummassakin ryhmässä. Seurannassa 91 %:n tiedot olivat analysoitavissa. Kaikkiaan kuusi potilasta (12 %) artroskooppisen osittaisen meniskektomian ryhmässä ei saanut leikkaushoitoa, ja neljällä potilaalla (8 %) kirurgisessa ryhmässä kirurgi päätti leikkauksen aikana suorittaa meniskan korjauksen osittaisen meniskektomian sijaan artroskooppilöydösten perusteella.
Fysioterapiaryhmässä fysioterapiaistuntojen mediaani oli 8,5 istuntoa potilasta kohden, kun taas leikkausryhmässä 20 potilaalla (42 %) oli vähintään yksi istunto kolmen ensimmäisen kuukauden aikana, mediaani oli 5,0 istuntoa.
Fysioterapiaryhmän 21 potilaalle (41 %) tehtiin seurantajakson aikana ortopedin kanssa neuvoteltu viivästetty artroskopinen osittainen meniskektomia jatkuvien vaivojen vuoksi. Satunnaistamisen ja viivästetyn artroskopisen osittaisen meniskektomian välinen aika vaihteli 3-21 kuukauden välillä, ja mediaani oli 5,5 kuukautta.
24 kuukauden kohdalla IKDC ei osoittanut merkittävää eroa artroskooppisen osittaisen meniskektomian ja fysioterapiaryhmän välillä. Molemmat ryhmät paranivat lähes 30 pistettä IKDC:ssä, mikä ylitti 13,9 pisteen pienimmän merkittävän eron. Sama päti toissijaisten tulosten osalta, eikä artroskopia- ja fysioterapiaryhmien välillä ollut eroa.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Yhdessäkään ryhmässä ei saavutettu IKDC-pisteiden enimmäismäärää. Tästä voidaan päätellä, että kohdennetumman kuntoutuksen avulla voidaan vielä parantaa tilannetta. Ehkä jos fysioterapiaistuntoja olisi pidetty useammin. Kuten aiemmin luit, fysioterapiaryhmässä pidettiin keskimäärin 8,5 hoitokertaa kolmen kuukauden aikana. Tämä on vähemmän kuin 3 kuukaudessa, ja se on saattanut olla riittämätön. Ohjelmaa täydennettiin tietenkin kotiharjoitteluohjelmalla, mutta ohjelman noudattamista ei mitattu (tai mainittu). Näin ollen harjoitusannosta ei voida arvioida, ja tämä jättää meille joitakin avoimia kysymyksiä. Myös ohjelman räätälöinti yksilöllisesti. Vaikka kirjoittajat mainitsivat, että fysioterapiaohjelma oli standardoitu, se oli yksilöllinen potilaan toimintakyvyn ja polven tilan perusteella. Kirjoittajat eivät kuitenkaan antaneet tarkempia tietoja siitä, miten tämä räätälöinti tehtiin.
Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joiden polvi oli lukkiutunut tai joilla oli samanaikaisesti takimmaisen tai etummaisen ristisiteen repeämä ja joilla oli radiografisia merkkejä OA:sta (Kellgren Lawrencen aste 2 tai korkeampi). Tämä on itse asiassa hyvä asia, koska tutkijat saivat näin koottua homogeenisen ryhmän, jonka avulla he pystyivät vertailemaan molempia hoitovaihtoehtoja. Toisaalta tosielämän tilanteissa potilaat saattavat kokea muutakin kuin pelkän meniskirepeämän, joten näiden tulosten yleistettävyys on rajallista. Myös sellaiset meniskirepeämät, jotka soveltuivat magneettikuvauslöydösten perusteella ompeleilla korjattaviksi, jätettiin pois, mikä on kirjoittajien hyvä valinta, sillä meniskin säästäminen vaikuttaa tärkeältä varhaisten degeneratiivisten muutosten välttämiseksi. Toisaalta potilailla voi olla meniskirepeämän yhteydessä vähäisiä rustovaurioita, joita ei näkynyt magneettikuvauksessa.
Yli kolmannes mukana olleista potilaista oli kilpa- tai huippu-urheilijoita, joiden Tegnerin pisteet olivat vähintään 8, mikä tarkoittaa osallistumista kilpaurheiluun, kuten jääkiekkoon, squashiin, alppihiihtoon, jalkapalloon jne... Tämä on erityisen tärkeää, koska nämä potilaat ovat usein ensimmäisiä, joille tehdään tähystysleikkaus, koska uskotaan, että se lisää heidän mahdollisuuksiaan palata aiemmalle tasolleen urheilun pariin. Ei siis näytä olevan välttämätöntä hoitaa huippu-urheilijoita välittömästi tähystysleikkauksella! Huippu-urheilijoilla halu palata mahdollisimman pian takaisin korkeimmalle tasolle voi kuitenkin olla hyvin suuri. IKDC ei saavuttanut maksimiarvoja missään ryhmässä, mutta kehittyi samankaltaisesti ajan myötä. Joten ehkä myös huippu-urheilijoilla voi tehdä korkeampiannoksinen fysioterapia traumaattisille meniskirepeämille?
Puhu minulle nörttimäisesti
Monet osallistujat siirtyivät fysioterapiaryhmästä, johon heidät oli sijoitettu, artroskopiaan. Yhteensä kaksikymmentäyksi! Siksi on mielenkiintoista verrata intention-to-treat-analyysia ja as-treat-analyysia. Molemmat analyysit eivät osoita eroja (kuten voitte nähdä vierekkäin esitetyistä kaavioista), joten voimme päätellä, että osallistujien siirtyminen leikkaukseen ei vaikuttanut ensisijaiseen lopputulokseen.
Riippumatta siitä, oliko potilaalle tehty artroskooppinen meniskektomia vai fysioterapia traumaattisen meniskirepeämän vuoksi, IKDC-pistemäärä oli 2 vuoden kuluttua samalla tasolla. Myös niillä, joille ei tehty artroskopiaa eikä fysioterapiaa (5 osallistujaa), ja jopa niillä, jotka siirtyivät fysioterapiasta artroskopiaryhmään (viivästynyt artroskopia, 21 potilasta). Tämä on varsin huomattavaa ja viittaa siihen, että parannusta olisi mahdollisesti voitu saavuttaa paljon enemmän. Kuka tietää, olisiko fysioterapiaa voitu annostella paremmin...
Vie viestit kotiin
On tärkeää huomata, että kaikki tässä tutkimuksessa tutkitut meniskirepeämät olivat täydellisiä 3. asteen repeämiä ja että potilaat, joilla oli polven lukkiutumisoireita, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Tällä hetkellä nämä tulokset voidaan siis ekstrapoloida vain 3. asteen meniskirepeämiin, joilla ei ole nivelen lukkiutumisoireita. Traumaperäisten meniskirepeämien artroskopian ja fysioterapian välillä ei havaittu eroa, vaikka kolmasosalla osallistujista Tegnerin pistemäärä oli vähintään 8, mikä tarkoittaa, että he harrastivat korkean tason urheilua lähtötilanteessa. Sivuhuomautuksena mainittakoon, että molempien ryhmien keskimääräinen Tegner-pistemäärä laski 1 pisteen molemmissa ryhmissä 24 kuukauden seurannassa. Vahvistetaan jälleen kerran, että tulevissa kokeissa on mahdollisuus parantaa tuloksia!
Viite
Muut asiaankuuluvat tutkimuskatsaukset
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Meniski- tai rustovamma ACL-repeämän aikaan liittyy huonompaan ennusteeseen 2-10 vuoden kuluttua.
Muita viitteitä
OPI OPTIMOIMAAN KUNTOUTUSTA JA RTS-PÄÄTÖKSENTEKOA ACL-REKONSTRUKTION JÄLKEEN.
Ilmoittaudu tähän ILMAISEEN webinaariin ja ACL-kuntoutuksen johtava asiantuntija Bart Dingenen näyttää sinulle tarkalleen, miten voit tehdä parempia päätöksiä ACL-kuntoutuksessa ja urheiluun palaamisessa.
