Tutkimus
Lanneranka/SIJ
6. marraskuuta 2023
Mitä fysioterapian tulisi sisältää selkäleikkauksen jälkeen?
Johdanto
Monilla ihmisillä, joille on tehty selkäleikkaus alaselkäkipuongelmiensa vuoksi, onnistuneet tulokset ovat jääneet puuttumaan. Epäonnistuneiden selkäleikkausten määrä on suuri, ja se kannustaa meitä etsimään muita hoitomuotoja alaselkäkivuista kärsiville ihmisille. Kognitiivinen toimintaterapia näyttää olevan tehokas strategia kivun lievittämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa muissa kuin kirurgisissa ryhmissä. Kognitiivisen toiminnallisen terapian soveltaminen kirurgisiin väestöryhmiin vaikuttaa lupaavalta, mutta sitä ei ole vielä tutkittu ihmisillä, jotka on jo leikattu alaselkäkivun vuoksi. Tämän vuoksi tämän tutkimuksen tarkoituksena oli valaista tätä aihetta!
Menetelmät
Tässä RCT-tutkimuksessa verrattiin kognitiivista toiminnallista terapiaa ja manuaaliseen terapiaan yhdistettyjä ydinharjoitteita (CORE-MT) kipuun ja toimintakykyyn liittyvissä tuloksissa henkilöillä, joilla oli kroonista alaselkäkipua selkäleikkauksen jälkeen.
Hakukelpoiset hakijat olivat 18-75-vuotiaita, ja he hakivat hoitoa alaselkäkipuihinsa, jotka kestivät vähintään 12 viikkoa sen jälkeen, kun heille oli tehty lannerangan selkäleikkaus. Selkäkipu oli heidän ensisijainen kipualueensa. Lisäksi heidän oli oltava itsenäisesti liikkuvia apuvälineillä tai ilman niitä. Oswestryn invaliditeetti-indeksin pistemäärä oli vähintään 14 % ja kivun voimakkuus vähintään 3/10 NRS-asteikolla.
Interventio oli kognitiivinen toiminnallinen terapia (CFT). Tämä interventio kehitettiin parantamaan kivun ja työkyvyttömyyden tuloksia auttamalla potilaita itse hallitsemaan jatkuvaa alaselkäkipua. Tämä tapahtuu puuttumalla tiettyihin psykologisiin kipuun liittyviin kognitioihin, tunteisiin ja käyttäytymiseen, jotka vaikuttavat heidän kipuunsa ja työkyvyttömyyteensä. Näitä ovat muun muassa pelon välttäminen, kivun näkeminen uhkana, suojaava lihasvartiointi jne. Toimenpiteessä on 3 pääkomponenttia:
- Kivun ymmärtäminen
- Valotus ja valvonta
- Elämäntapamuutos
Tätä toimenpidettä verrattiin manuaalisen terapian kanssa yhdistettyihin ydintoimintoihin (CORE-MT). Ohjelma koostui yhdestä viikoittaisesta valvotusta istunnosta ja kahdesta kotiharjoituksesta. Runkoharjoitukset olivat sekä staattisia että dynaamisia. Molemmat hoidot olivat yksilöllisiä, valvottuja ja niitä toteutettiin käytännönläheisesti 4-12 kertaa viikossa 60 minuutin pituisina istuntoina.
Kontrolliryhmä sai CORE-MT-hoitoa, mutta alkuperäisessä julkaisussa ei täsmennetty, mitä manuaaliset terapiaistunnot sisälsivät. Kun otimme yhteyttä kirjoittajiin, saimme kuitenkin lisätietoja.
- CORE-harjoituksissa käytettiin lämmittelynä kissankamelin selkärangan taivutus- ja ojennusharjoitusta. Osallistujille opetettiin selinmakuulla selkärangan neutraaliasennossa oleva vatsan tukivarsi. Ydinkestävyyttä varten tehtiin siltaharjoituksia (silta, makuuasennossa oleva silta ja sivusilta), 4-pisteen polviharjoituksia (eli lintu-koira) ja selinmakuulla tehtäviä harjoituksia (eli kuollut vika, curl-up). Harjoitukset olivat yksilöllisiä, ja harjoitukset suoritettiin kehon painolla ja epävakaalla alustalla kunkin osallistujan edistymisen mukaan.
- Manuaalinen hoito sisälsi nivelten mobilisointia, venyttelyä ja myofaskiaalisten triggerpisteiden vapauttamista.
Ensisijaiset tulokset olivat kivun voimakkuus edellisen viikon aikana ja toimintakyky. Ensimmäinen arvioitiin NRS-mittarilla. Jälkimmäisessä käytetään potilaskohtaista toimintakykyskaalaa, jossa lopullinen pistemäärä on toimintapisteiden ja toimintojen lukumäärän summa.
Tulokset
RCT-tutkimukseen otettiin mukaan 80 osallistujaa, jotka jaettiin tasan interventio- ja kontrolliryhmiin. Jokaisessa ryhmässä osallistujat saivat 5-6 yksilöllistä istuntoa, ja heidät kotiutettiin noin 10-11 viikon kuluttua. CFT:n keskimääräinen kesto oli hieman pidempi kuin CORE-MT:n.
Lähtötilanteen ominaisuuksista kävi ilmi, että tällä väestöllä oli pitkäaikaisia vaivoja, sillä ensimmäisestä leikkauksesta oli kulunut keskimäärin 78 kuukautta! Tapauksista 80 prosentille tehtiin selkärangan fuusio, ja yli 70 prosentille molempien ryhmien osallistujista oli tehty useita selkäleikkauksia. Heillä oli korkea kivun voimakkuus lähtötilanteessa, mikä näkyi NPRS-pisteiden keskiarvona 6,25/10. Heidän toimintakykynsä oli heikko, ja he saivat korkeat pisteet useimmilla psykososiaalisten tekijöiden osa-alueilla.
Ensisijaisen lopputuloksen analyysi osoitti, että ryhmien välinen keskimääräinen ero oli merkittävä CFT-ryhmän hyväksi sekä kivun voimakkuuden vähentämisessä (MD = 2,42; 95 % CI = 1,69-3,14; vaikutuskoko = 0,85) että toimintakyvyn parantamisessa (MD = -2,47; 95 % CI = -3,08-1,87; vaikutuskoko = 0,95). Vaikutusten koot olivat suuria.
Tämä ero CFT:n hyväksi säilyi 22 viikon jälkeen, vaikka vain toimintakykyä koskeva vaikutuskoko pysyi suurena. Kivun osalta vaikutus oli kohtalainen 22 viikon kohdalla.
Useimmat toissijaiset tulokset vahvistivat ensisijaisen analyysin tulokset, ja vaikutuskoko oli myös näissä tapauksissa keskisuuri tai suuri. Ainoat poikkeukset olivat ahdistus ja unen laatu. Toissijaisen analyysin tulokset tukivat myös CFT:n vaikutusta potilastyytyväisyyteen, työkyvyttömyyteen, liikkumisen pelkoon, katastrofiin ja sosiaaliseen eristäytymiseen.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Selkäleikkauksen jälkeinen fysioterapia on useimmiten konservatiivisempaa mobilisaation osalta ja todennäköisesti aktiivista lähestymistapaa, mutta koska tässä RCT-tutkimuksessa on tarkoitus antaa manuaalista terapiaa, siihen sisältyy todennäköisesti jonkinlaista passiivista hoitoa. Manuaalisen terapian tai fysioterapian passiiviset mahdollisuudet ovat kuitenkin usein rajalliset selkäleikkauksen jälkeen, varsinkin kun myöhemmät nikamat fuusioidaan, kuten tehtiin suurimmalla osalla osallistujista. Olen siis utelias näkemään, miten he ymmärsivät manuaalisen terapian. Oliko se manipulointia vai mobilisointia? Julkaisussa tätä ei täsmennetty, mutta vastaava kirjoittaja oli niin ystävällinen, että hän jakoi tämän tiedon. Manuaaliseen terapiaan kuului tässä tutkimuksessa nivelten mobilisointia, venyttelyä ja myofaskiaalisten liipaisupisteiden vapauttamista. Mutta sen lisäksi mitään ei ole täsmennetty. Se on sääli.
Tutkimuksen rekrytointia koskevien tietojen mukaan tutkimukseen rekrytoitiin potilaita, jotka hakivat hoitoa alaselkäkipuun, joka oli kestänyt vähintään 12 viikkoa lannerangan kirurgisen toimenpiteen jälkeen lannerangan tai iskiaskivun vuoksi. Lisäksi he jättivät pois osallistujat, jos heidän ensisijainen kipunsa ei ollut lannerangan alueella ja jos jalkakipu oli ensisijainen ongelma (johtuen hermojuuren kompressiosta tai välilevyn prolapsista, johon liittyi todellista radikulaarista kipua/radikulopatiaa, lateraalista syvennystä tai keskeistä selkärangan ahtaumaa). Näyttää siltä, että kyseessä on ristiriita mukaanottokriteereissä, sillä yksi radikulaarisen kivun diagnoosin kriteereistä on, että jalkakipu on pahempi kuin selkäkipu.
Ymmärtääkseni he halusivat ottaa mukaan osallistujat, jotka on leikattu alaselkäkivun vuoksi, ja niillä, joilla on radikulaarista kipua jalassa, on varmasti alaselkäongelma. Perusjoukko voi olla heterogeeninen, koska joillakin ihmisillä on mahdollisesti ollut erityinen syy kipuunsa (esimerkiksi hermojuuren puristuma), kun taas toisille on saatettu tehdä leikkaus selkäkivun epäspesifisten syiden vuoksi. Tämä on erittäin suositeltavaa, mutta se tehdään usein.
Puhu minulle nörttimäisesti
Tämä tutkimus suunniteltiin käytännönläheisesti, mikä on mielestäni erinomainen lähestymistapa, koska se muistuttaa eniten kliinistä käytäntöä. RCT-tutkimukset ovat useimmiten hyvin tiukkoja ja niissä on kapeat sisäänottokriteerit, ja usein tämä heijastuu hoitoihin, jotka annetaan yhden koon mukaan. Käytännönläheisen suunnitelman mukaan hoitava fysioterapeutti sai päättää, milloin osallistuja kotiutetaan. On epäselvää, pystyikö fysioterapeutti myös muokkaamaan lähestymistapaa osallistujien tarpeiden mukaan vai oliko hänen noudatettava ennalta määriteltyjä harjoituksia ja niiden etenemistä.
Erittäin hyvä havainto oli, että osallistujat pysyivät hyvin mukana seurantahetkellä. Etenkin kun tälle väestölle oli ominaista pitkään jatkunut kipu selkäleikkauksen jälkeen. Heillä katsotaan olevan "epäonnistuneen selkäleikkauksen oireyhtymä". Minusta nämä tulokset ovat hyvin lupaavia, sillä tätä väestöä on usein vaikea hoitaa, koska heillä on muutakin kuin kipua. He saattavat olla hyvin ahdistuneita, turhautuneita ja pessimistisiä, koska he ymmärtävät, että leikkaus ei ole auttanut kipua poistumaan. Tämä tutkimus valaisee siis lupaavaa hoitotietä ihmisille, joista lääketieteen ammattilaiset usein luopuvat.
Mahdollisuutta, että CFT:n hieman pidempi kesto kuin CORE-MT:n, olisi vaikuttanut tuloksiin, tutkittiin sisällyttämällä se sekoittavana tekijänä analyysiin. Tätä eroa ei mainita tarkemmin, joten oletamme, että se ei vaikuttanut tuloksiin.
Vie viestit kotiin
Tässä tutkimuksessa verrattiin kognitiivista toiminnallista terapiaa ja perusharjoitteita yhdistettynä manuaaliseen terapiaan kivun lievittämiseksi ja toimintakyvyn parantamiseksi henkilöillä, joilla oli kroonista alaselkäkipua selkäleikkauksen jälkeen.
Se antoi vahvan lausunnon, sillä tässä tutkimuksessa oli mukana potilaita, joilla oli Failed Back Surgery Syndrome -oireyhtymä. Kun leikkaus ei pystynyt lievittämään kipua, tässä tutkimuksessa käytettiin kognitiivista toimintaterapiaa. Hoidossa pyritään puuttumaan kipuun liittyviin psykologisiin kognitioihin, tunteisiin ja käyttäytymiseen, jotka vaikuttavat kipuun ja työkyvyttömyyteen, ja kohdentamaan niitä. Eräässä aiemmassa tutkimuskatsauksessamme keskustelimme siitä, mitä CFT voi sisältää, joten suosittelen lukemaan "Kysymyksiä ja ajatuksia" -osion!
Viite
Lisäviittaus
MITEN RAVITSEMUS VOI OLLA RATKAISEVA TEKIJÄ KESKEISEN HERKISTYMISEN KANNALTA - VIDEOLUENTO
Katso tämä ILMAINEN videoluento ravitsemuksesta ja keskushermostoherkistyksestä, jonka on pitänyt Euroopan paras kroonisen kivun tutkija Jo Nijs. Se, mitä ruokaa potilaiden tulisi välttää, tulee luultavasti yllättämään sinut!
