Johdanto

Fysioterapeutteina saamme paljon lähetteitä selkäkipupotilaista. Useimmat niistä ovat epäspesifisiä, mutta joissakin tapauksissa kyseessä voi olla erityinen patologia. Välilevytyrä esiintyy useimmiten lannerangassa, ja siihen voi liittyä jalkaan säteileviä neurologisia oireita. Tämä rajoittaa henkilön kykyä osallistua päivittäisiin ja työhön liittyviin toimintoihin. Tämän vastapainoksi määrätään usein fysioterapiaa. Välilevytyräpotilaille on tarjolla monia vaihtoehtoja, ja liikeharjoitukset ovat yksi niistä. Motorisen kontrollin harjoitusten tarkoituksena on aktivoida selkärangan stabiloivat lihakset lannerangan kuormituksen optimoimiseksi. Vartalon syvät lihakset, kuten multifidus, transversus abdominis ja lantionpohjan lihakset, otetaan käyttöön. Motorisen kontrollin harjoituksia on tutkittu alaselkäkivun yhteydessä, mutta tähän mennessä ei ole tehty meta-analyysejä, joissa olisi tutkittu näitä harjoituksia lannerangan välilevytyräpotilailla.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin motorisen kontrollin harjoitusten tehokkuutta verrattuna muihin yleisiin toimenpiteisiin, kuten fysioterapeutin johtamiin toimenpiteisiin, leikkaukseen ja lumelääkkeeseen/sham-hoitoon, potilailla, joilla oli oireinen lannerangan välilevytyrä. Systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin kliinisiä tutkimuksia, joissa verrattiin motorisen kontrollin harjoituksia muihin yleisiin toimenpiteisiin, kuten yleisiin harjoituksiin, transkutaaniseen sähköiseen hermostimulaatioon (TENS), leikkaukseen, lumelääkkeeseen/shamiin, minimalistisiin toimenpiteisiin tai toimenpiteeseen, jota ei toteutettu. Kohderyhmänä olivat aikuiset, joilla oli lannerangan välilevytyrästä johtuvaa jalkakipua (selkäkivun kanssa tai ilman). Tähän tutkimukseen voitiin ottaa mukaan vain todelliset tyrät, joten välilevyn pullistumia ei otettu mukaan. Motorisen kontrollin harjoitusten tehokkuutta tutkittiin kivun ja toiminnallisen tilan osalta.

Tämän tutkimuksen tulokset ilmaistiin kivun ja toiminnallisen tilan keskiarvojen ja standardikeskiarvojen eroina. Minimaalisen tärkeät erot määriteltiin kivun osalta 15:n ja toiminnallisen tilan osalta 10:n keskiarvoiseksi eroksi. Negatiivinen vaikutuskoko osoittaa, että MCT on hyödyllisempi kuin vertailuhoito, mikä tarkoittaa, että osallistujilla on vähemmän kipua tai vähemmän toimintarajoitteita.

Tulokset

Meta-analyysiin otettiin mukaan kuusitoista tutkimusta, joissa tutkittiin yhteensä 861 potilasta keskimäärin 10 kuukauden ajan. Osallistujien ikä vaihteli 29-65 vuoden välillä, ja keski-ikä oli 54,38 (+/-9,81) vuotta.

Tulokset jaettiin osallistujiin, joille oli tehty kirurginen toimenpide, ja niihin, joille ei ollut tehty kirurgista toimenpidettä. Kivun vähentämisen huomioon ottaminen potilailla, jotka saivat leikkauksen ja tekivät motorisen kontrollin harjoituksia, saattoi parantaa kiputasoa lyhyellä aikavälillä verrattuna muihin liikuntamuotoihin (MD -8,40 (95 % CI -13,15 -3,66)), mutta tämä vaikutus ei ollut vakuuttava keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä (keskipitkällä aikavälillä MD -9,92 (-19,09 -0,76); pitkällä aikavälillä MD -4,00 (-14,49-6,49)). Keskipitkän aikavälin tulokset ovat kuitenkin merkittäviä. Motorisen kontrollin harjoitukset eivät olleet parempia kuin muut fysioterapeutin johtamat interventiot keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä (keskipitkän aikavälin MD -5,88 (-20,63-8,87); pitkän aikavälin MD-0,12 (-7,88-10,24)). Se lievittää kipua yhtä paljon kuin leikkaus pitkällä aikavälillä niillä, joille on aiemmin tehty leikkaus lannerangan välilevytyrästä (MD -1,20 (-13,66-11,26)). Lyhyellä aikavälillä motorisen kontrollin harjoitukset lievittivät kipua kliinisesti merkittävästi enemmän kuin silloin, kun ei toteutettu mitään toimenpiteitä tai minimaalista toimenpidettä tai kun potilas hoiti kipua itse, mutta tulokset eivät olleet yksiselitteisiä. Luottamusväliä tarkasteltaessa sanoisin kuitenkin, että tulokset ovat pikemminkin merkityksettömiä kuin epäselviä (MD -19,50 (-41,77-2,76)). Kirjoittajat toteavat, että "tulokset osoittivat, että keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä motorisen kontrollin harjoittelu ei vähennä kipua merkittävästi verrattuna minimaaliseen interventioon, itsehoitoon tai siihen, ettei interventiota toteuteta". Mutta kun tarkastellaan luottamusvälejä, havaitaan, että erot eivät ole merkittäviä eivätkä siten myöskään kliinisesti merkityksellisiä: (keskipitkän aikavälin MD 5,03 (-3,84-13,90); pitkän aikavälin MD 1,18 (-7,88-10,24)).

Toiminnallisen tilan osalta tulokset olivat kirjoittajien mukaan epäselviä, kun verrattiin motorisen kontrollin harjoituksia muihin harjoitusmuotoihin lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä (lyhyellä aikavälillä SMD -0,95 (-1,32 -0,58); keskipitkällä aikavälillä SMD -0,77 (-1,32 -0,22). Vaikka erot eivät olekaan kliinisesti merkityksellisiä, ne ovat tilastollisesti merkittäviä, joten en oikein ymmärrä, miksi näyttöä pidetään tässä yhteydessä epäselvänä. Pitkällä aikavälillä motorisen kontrollin harjoitukset olivat parempia kuin muut harjoitusmuodot, mikä näkyy SMD-arvona -2,49 (-3,19 -1,78). Muihin fysioterapeutin johtamiin interventioihin verrattuna motorisen kontrollin harjoitukset paransivat toimintakykyä tilastollisesti ja kliinisesti paremmin lyhyellä aikavälillä (SMD -2,30 (-2,69 -1,64)). Keskipitkän ja pitkän aikavälin osalta kirjoittajat toteavat, että todisteet eivät ole vakuuttavia, mutta todisteet eivät ole merkittäviä, kuten luottamusväleistä käy ilmi (keskipitkän aikavälin SMD -0,14 (-0,75-0,48); pitkän aikavälin SMD 0,08 (-0,31-0,46)). Motorisen kontrollin harjoitukset vastaavat leikkausta pitkällä aikavälillä (SMD -0,30 (-0,82-0,23)). Lyhyellä aikavälillä motorisen kontrollin harjoitukset parantavat toimintakykyä kuitenkin paremmin kuin ei interventio, minimaalinen interventio tai itsehoito (SMD -1,34 (-1,87 -0,81)).

Potilailla, joille ei tehty leikkausta, kipu väheni huomattavasti kliinisesti ja tilastollisesti, kun he tekivät motorisen kontrollin harjoituksia verrattuna TENS-harjoitteluun (keskimääräinen ero -28,85, 95 % CI -40,04 - -17,66). Kipujen vähenemisessä ei ollut eroa, kun verrattiin vesi- ja maaharjoituksia lyhyellä aikavälillä. Moottorikontrollin harjoitusten ja yleisen harjoittelun välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero kivun voimakkuudessa keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä, mutta tämä ero ei ollut kliinisesti merkittävä (keskipitkällä aikavälillä: MD -7,30, 95 % CI -14,38 - -0,22; pitkällä aikavälillä: MD -8,20, 95 % CI -13,75-2,65).

Tarkasteltaessa toiminnallista tilaa niillä, joille ei tehty leikkausta, motorisen kontrollin harjoitukset tuottivat suuren kliinisen hyödyn toimintakyvyn parantamisessa verrattuna TENS-hoitoon lyhyellä aikavälillä (SMD -1,98, 95 % CI -2,57 -1,40). Motorisen kontrollin harjoitukset eivät olleet parempia kuin muut harjoitusmuodot lyhyellä, keskipitkällä tai pitkällä aikavälillä toimintakyvyn parantamisen kannalta (lyhyellä aikavälillä SMD 0,21 (-0,51-0,93); keskipitkällä aikavälillä SMD 0,04 (-0,46-0,53)). Luottamusväli osoittaa kuitenkin, että pitkällä aikavälillä SMD oli merkittävä (SMD -0,83 (-1,35 -0,31)). Toiminnallisessa tilassa ei ollut eroa maa- tai vesipohjaisten motorisen kontrollin harjoitusten suorittamisessa (SMD 0,37 (-0,46-1,20)).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Neljässätoista tutkimuksessa arvioitiin olevan suuri harhan riski ja kahdessa tutkimuksessa oli jonkin verran harhan riskiä, mikä haittaa katsauksen johtopäätöksiä. Lisäksi havaintojen luotettavuus oli heikko, ja näytön yleinen varmuus oli hyvin vähäistä tai vähäistä. Tämä tarkoittaa, että tuleva tutkimus tulee hyvin todennäköisesti muuttamaan tuloksia. Lannerangan välilevytyräpotilailla voi käyttää motorisen kontrollin harjoittelua, mutta älä luota pelkästään tähän hoitoon. Mielestäni tärkeintä tästä tutkimuksesta on se, että motorisen kontrollin harjoittelulla voi olla myönteisiä vaikutuksia kivun vähentämiseen ja toimintakyvyn parantamiseen henkilöillä, joille on tehty tai joille ei ole tehty selkäleikkaus. Sitä voidaan käyttää yhdessä muiden harjoitusten kanssa, ja se on turvallinen hoitovaihtoehto. Hyödyt tulevat todennäköisesti enemmän esille lyhyellä aikavälillä niillä, joille ei tehty leikkausta, kun taas leikkauksen saaneilla hyödyt tulevat selvemmin esiin pitkällä aikavälillä.

Motorisen kontrollin harjoittelussa on mielenkiintoista se, että se tapahtuu useassa vaiheessa: segmentaalisen selkärangan stabiloinnin oppiminen, sen suorittaminen muita liikkeitä suoritettaessa, sen integroiminen toiminnallisten liikkeiden ja toimintojen aikana sekä koko kehon liikkeiden aikana. Tällä tavoin potilas sopeutetaan asteittain erilaisiin toiminnallisiin toimintoihin siirtymällä selinmakuusta yksinkertaisiin toimintoihin ja lopulta vaativiin toiminnallisiin liikkeisiin, joita tarvitaan jokapäiväisessä elämässä. Uskon, että kivun ja toimintakyvyn paraneminen ei johdu niinkään liikeharjoitusten vaikutuksesta. Mielestäni hyödyllinen vaikutus on pikemminkin seurausta asteittaisesta lähestymistavasta, jolla oireisen lannerangan välilevytyrän omaava potilas palautetaan osallistumaan ADL-toimintoihinsa. Kuten minkä tahansa vamman kanssa, aloitat hitaasti ja etenet toiminnallisiin toimintoihin, jotka vaativat sinulta paljon, eikö niin? Ehkä sinun ei siis tarvitse pitäytyä pyhässä Graalin maljassa, joka on "selkärangan vakauttamiseen tähtäävät motoriset harjoitteet", vaan voit nähdä tämäntyyppisen harjoittelun enemmänkin asteittaisen kuntoutuksen ja toiminnallisten toimintojen uudelleenintegroinnin valossa. Valitettavasti monissa tutkimuksissa ei ole käsitelty näitä etenemisvaiheita, ja ehkäpä parannettavaa on enemmän, kun tämä tehdään lisätutkimuksissa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Lukuun ottamatta sitä, mitä jo mainitsin todisteiden erittäin vähäisestä tai vähäisestä varmuudesta, tämän katsauksen metodologia toteutettiin sääntöjen mukaisesti. Tulokset on rajoitettu koskemaan vain niitä potilaita, joilla oli lannerangan välilevytyrä, jolloin tyvitumake oli siirtynyt annulus fibrosuksen läpi. Tässä ei siis otettu huomioon välilevyn pullistumia, mikä on tärkeää huomioida, kun tulkitaan näitä tuloksia ja näytön vaikutuksia kliiniseen käytäntöön.

Vie viestit kotiin

Leikkauspotilaat voivat hyötyä motorisen kontrollin harjoituksista, jotka parantavat kipua lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä verrattuna muiden harjoitusmuotojen suorittamiseen ja parantavat toiminnallista tilaa lyhyellä, keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä verrattuna muihin harjoituksiin. Motorisen kontrollin harjoittelu on lyhyellä aikavälillä tehokkaampaa kuin muut fysioterapeutin johtamat interventiot ja parempi kuin se, että interventiota ei toteuteta, että interventio on minimaalinen tai että potilaat hoitavat itseään.

Kun potilaita ei leikata, motorisen kontrollin harjoittelulla saadaan aikaan suuria vaikutuksia kivun vähentämisessä lyhyellä aikavälillä ja toimintakyvyn paranemisessa verrattuna TENS-harjoitteluun. Motorisen kontrollin harjoitukset voivat vähentää kipua enemmän kuin yleiset harjoitukset keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä, mutta ne vastaavat muiden harjoitusten tuloksia lyhyellä, keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.

Ainoa kliinisesti merkityksellinen kivun väheneminen saavutettiin kuitenkin, kun motorisen kontrollin harjoituksia verrattiin TENS-hoitoon lyhyellä aikavälillä, mikä käy ilmi keskimääräisestä erosta, joka oli suurempi kuin kipua varten ennalta määritetty 15:n MCID-arvo. Valitettavasti todistusaineisto oli tässä yhteydessä vähäistä, eikä tämän tuloksen kestävyyttä voitu vahvistaa.

Viite

Pourahmadi M, Delavari S, Hayden JA, Keshtkar A, Ahmadi M, Aletaha A, Nazemipour M, Mansournia MA, Rubinstein SM. Parantaako motorisen kontrollin harjoittelu kipua ja toimintakykyä aikuisilla, joilla on oireinen lannerangan välilevytyrä? Järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi 861 koehenkilöstä 16 tutkimuksessa. Br J Sports Med. 2022 Jun 14:bjsports-2021-104926. doi: 10.1136/bjsports-2021-104926. Epub ahead of print. PMID: 35701082.