Johdanto

(Polven) OA:n ennaltaehkäisyä suositellaan, koska se on maailman yleisin nivelsairaus. Polven OA on monitekijäinen sairaus, mutta se on usein seurausta polven akuuteista vammoista, kuten meniski- ja ristisiteen vammoista. Muiden kuin ristisiteen repeämien osalta on olemassa näyttöä, jonka varmuusaste on vähäisestä kohtalaiseen, että erilaiset yksittäiset ja monirakenteiset polvivammat lisäävät riskiä sairastua OA:n oireisiin. Näihin vammoihin kuuluvat myös meniskivammat. Näin ollen on äärimmäisen tärkeää toimia oikein, jos nuorempi henkilö saa meniskirepeämän. Siksi hoitovaihtoehtojen pitäisi myös estää lisämuutokset. Tällä hetkellä myös kahden pääasiallisen hoitomuodon (liikunta ja tähystysleikkaus) uskotaan olevan yhteydessä OA:n kehittymisen ja etenemisen riskiin. Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, oliko valittu alkuperäinen hoitostrategia yhteydessä polvinivelen rakenteellisten muutosten kehittymiseen. Minkälainen meniskihoito OA:n etenemisen välttämiseksi olisi valittava?

Menetelmät

Tämä tutkimus oli toissijainen analyysi DREAM-tutkimuksesta, jossa liikuntaa verrattiin artroskooppiseen meniskaleikkaukseen nuorilla aikuisilla, joilla oli meniskan repeämä. Osallistujat kelpuutettiin, jos heillä oli magneettikuvauksella vahvistettu meniskan repeämä ja he olivat 18-40-vuotiaita. Synnynnäinen discoid meniskus tai siirtynyt ämpärinkahvan repeämä, joka johti polven akuuttiin lukkiutumiseen tai ojennusvajeeseen, suljettiin pois.

Jotta voitaisiin tutkia, mikä olisi optimaalinen meniskihoito OA:n etenemisen välttämiseksi, heille annettiin satunnaisesti joko liikuntaharjoittelu tai artroskopia. Harjoitus koostui 12 viikon ohjelmasta, johon kuului 2 ohjattua istuntoa viikossa. Osallistujia koulutettiin ohjelman alussa ja lopussa. Kuvasimme harjoitusohjelman osat yhdessä aiemmista tutkimuskatsauksistamme. Lyhyesti sanottuna ohjelmaan kuului:

• Lämmittely
• Turvotuksen vähentäminen ja liikelaajuuden lisääminen
• Neuromuskulaariset harjoitukset: sensomotorinen kontrolli ja nivelten toiminnallinen vakaus
  • Polvitaivutukset, lantionnostot, lankut, sivulankut, porraskiipeily, reisien ulko- ja sisäpuoliset harjoitteet harjoitusnauhan avulla, liukuharjoitus sivuttaislenkit
• Vahvistusharjoitukset: lihasvoiman ja -massan lisääminen
  • Yhden jalan jalkojen painallus, yhden jalan polven ojennus, yhden jalan polven taivutus ja kahvakuulapainon heilautukset.

Neuromuskulaariset harjoitukset räätälöitiin kunkin potilaan tarpeiden mukaan, ja niissä oli kahdesta kuuteen vaikeustasoa ja kahdesta kolmeen 10-15 toiston sarjaa. Neuromuskulaariset harjoitukset aloitettiin fysioterapeutin määrittelemällä tasolla, joka perustui liikkeen laadun ja sensomotorisen hallinnan visuaaliseen tarkasteluun; potilas määritteli itse, kuinka vähän rasitusta, kipua harjoituksen aikana ja liikkeen hallinnan tunnetta oli.

Vahvistusharjoituksissa käytettiin aluksi kahta 15 toiston sarjaa, sitten kolmea 12 toiston sarjaa, kolmea 10 toiston sarjaa ja lopuksi kolmea 8 toiston sarjaa. Vahvistusharjoitukset etenivät +2-periaatteen mukaisesti, mikä tarkoittaa, että sarjaa kohti tehtiin vähemmän toistoja ja painoa lisättiin, kun potilas pystyi tekemään kaksi ylimääräistä toistoa viimeisessä sarjassa.

Artroskopia käsitti joko osittaisen meniskektomian tai meniskin korjauksen.

Ensisijainen tulos oli ero polven rakenteellisen vaurion pahenemisessa artroskopiaa tai liikuntaa saaneiden ryhmien välillä. Tämä varmistettiin vertaamalla magneettikuvauksia lähtötilanteessa ja 2 vuoden kuluttua. Rakenteelliset vauriot määriteltiin käyttämällä muunnettua versiota Anterior Cruciate Ligament OsteoArtrhritis Score (ACLOAS) -mittarista, joka on puolikvantitatiivinen magneettikuvaukseen perustuva tulosmittari.

• Rustovauriot pisteytetään 0-6 pisteellä 14 osa-alueella.
• Osteokondraalinen vaurio pisteytetään 0:sta 4:ään 14 osa-alueella.
• Osteofyytit pisteytetään 0:sta 7:ään 12 paikassa.

Rustovaurioiden, osteokondraalisten vaurioiden ja osteofyyttien pisteet laskettiin yhteen. Yksittäisten magneettikuvauspiirteiden pahenemiseen sisältyy uusi tai etenevä vaurio yhdellä osa-alueella ja vaurioituneiden osa-alueiden määrän lisääntyminen. Näiden tulosten lisäksi otettiin huomioon myös luuydinvauriot, polvinivelen effuusio/synoviitti ja nivelsiteiden tila. KOOS-kyselylomake lähtötilanteessa ja 2 vuoden kuluttua otettiin mukaan potilaan ilmoittamana lopputuloksena. Tämä oli DREAM-tutkimuksen ensisijainen tulos.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 121 potilasta, joilla oli meniskusrepeämä, ja heidät satunnaistettiin saamaan artroskopia tai harjoitus. Heistä 82 suostui osallistumaan seurantatutkimukseen 2 vuoden kuluttua. He olivat keskimäärin 29,5-vuotiaita, ja useimmat heistä olivat aktiivisia. Heidän oireidensa kesto oli 0-12 kuukautta, ja useimmiten vammat alkoivat (puoli)traumaattisesti. Lähtötilanteessa ryhmät olivat samankaltaisia lukuun ottamatta ikää ja leikkausryhmän hieman parempaa KOOS-pistemäärää.

Yhden vuoden kuluttua 16 potilasta 61:stä (26 %) siirtyi harjoitusryhmästä artroskopiaan. Yhden ja kahden vuoden välillä kaksi potilasta siirtyi artroskopiaan, kun taas neljälle artroskopiaryhmän potilaalle tehtiin toinen polvileikkaus.

Lähtötilanteessa ryhmien välillä ei ollut eroja repeämien tyypissä. Magneettikuvauksessa havaittiin vain muutamia rakenteellisia muutoksia. Kahden vuoden tutkimusjakson aikana 9 prosentilla osallistujista todettiin pahenevia rustovaurioita ja 3 prosentilla osallistujista oli osteofyyttejä. Tämä heikkeneminen oli yhtä suurta sekä liikuntaryhmässä että artroskopiaryhmässä. Useimmilla osallistujilla luuydinvauriot, polven effuusio/synoviitti, Hoffan synoviitti ja Bakerin kystat pysyivät ennallaan, eikä ryhmien välillä ollut eroja.

Ryhmien välillä ei myöskään ollut merkittäviä eroja KOOS-tuloksissa lähtötilanteesta 2 vuoteen. Kirjoittajat osoittavat, että karkeat ja oikaistut ryhmien väliset erot olivat liikuntaryhmän hyväksi, mutta tämä ei ollut merkitsevää. Suurin osa parannuksista saavutettiin ensimmäisten 6 kuukauden aikana. Kahden vuoden kohdalla artroskopiaryhmässä tilanne parani 16,4 pistettä (95 % CI 10,4-22,0) ja liikuntaryhmässä 21,5 pistettä (95 % CI 15,0-28,0), ja tämä näkyi KOOS:n eri osa-asteikoissa. WOMET-asteikon parannukset tukivat KOOS-tuloksia.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tässä tutkimuksessa todettiin, että polven voinnin heikkeneminen oli vähäisempää kuin vastaavissa tutkimuksissa. Tämä saattoi johtua suhteellisen nuoresta populaatiosta, kun taas muissa tutkimuksissa oli useimmiten mukana henkilöitä, joilla oli degeneratiivisempia meniskivaurioita, eikä akuutteja traumaattisia vammoja tässä tutkimuksessa. Lisäksi mukaanottokriteerit sallivat vain henkilöt, joilla ei ollut nivelsiteen repeämää. Tutkimuksessa Pedersen et al. (2020) mukaan täydelliset ACL-repeämät ja samanaikaiset meniskivammat heikentävät polven toimintaa urheilussa ja vapaa-ajalla 2-10 vuotta ACL-rekonstruktion jälkeen. Tässä tapauksessa meniski oli ainoa vahingoittunut kudos, jonka ennuste voi olla parempi kuin yhdistelmävammojen. Tämän tutkimuksen tulokset olivat samansuuntaisia kuin seuraavien tutkimusten tulokset van der Graaff et al. (2022) ja Damsted et al. (2023), jota olemme jo aiemmin tarkastelleet.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämä oli sekundaarianalyysi DREAM-tutkimuksesta, jossa verrattiin liikuntaa ja artroskopiaa meniskivammojen hoidossa nuorilla aikuisilla. Alkuperäisessä tutkimuksessa todettiin, että varhainen meniskaleikkaus ei hyödyttänyt liikuntaa ja koulutusta enemmän kuin valinnainen viivästetty leikkaus nuorilla, aktiivisilla aikuisilla, joilla oli meniskavammoja.

Magneettikuvausarviointien keskinäinen yhteisymmärrys ja luotettavuus olivat huomattavan hyvät tai lähes täydelliset.

Magneettikuvaustulokset vastasivat alkuperäisen tutkimuksen ensisijaisia tuloksia.

Huomattava osa osallistujista jäi pois seurannasta (32 %), vaikka seurannassa mukana olleiden ja kadonneiden osallistujien välillä ei ollut lähtötilanteen eroja.

Koska liikunta johtaa samoihin tuloksiin kuin leikkaus, liikunta olisi suositeltavin meniskihoito OA:n etenemisen välttämiseksi, koska siihen liittyvät komplikaatiot ovat mahdollisesti vähemmän vakavia kuin leikkaus.

Kotiin vietävät viestit

Tämä tutkimus tukee DREAM-tutkimuksen ja muiden siihen liittyvien tutkimusten(STARR) tuloksia, joiden mukaan liikunnan ja koulutuksen olisi oltava meniskivammojen hoidon peruspilari. Vertailu johti siihen, että harjoitusohjelma hyödytti potilaan raportoimia tuloksia, ja mikä tärkeintä, se ei johtanut polven rakenteellisten tulosten, kuten rustovaurioiden ja osteofyyttien kehittymisen, heikkenemiseen. Jopa (puoli)traumaattisesti alkaneilla nuorilla aikuisilla MRI:n määrittelemien rakenteellisten vaurioiden paheneminen kahden vuoden aikana oli vähäistä ja samanlaista leikkauksella tai liikunnalla hoidetuilla, joiden leikkaus oli vapaaehtoisesti viivästetty. Molemmissa ryhmissä KOOS-arvot paranivat kliinisesti samankaltaisesti, mikä viittaa siihen, että hoitostrategian valinta ei vaikuta 2 vuoden rakenteellisiin polvivaurioihin tai potilastuloksiin. Liikunnan tulisi olla ensimmäinen vaihtoehto repeytyneen meniskin hoidossa, jotta vältettäisiin OA:n eteneminen nuorilla aikuisilla.

Viite

Clausen SH, Skou ST, Boesen MP, Radev DI, Kurt EY, Damsted C, Hölmich P, Lind M, Tørring S, Isaksen C, Varnum C, Englund M, Thorlund JB. Kahden vuoden magneettikuvauksella määritellyt rakenteelliset vauriot ja potilaan raportoimat tulokset nuorten aikuisten aivokalvon repeämien leikkauksen tai liikunnan jälkeen. Br J Sports Med. 2023 Nov 30;57(24):1566-1572. doi: 10.1136/bjsports-2023-107352. PMID: 37879858.