Johdanto

Keskustelua siitä, onko kiertäjäkalvosimen repeämän kirurginen vai konservatiivinen hoito parempi vaihtoehto, käydään usein ja käydään edelleen. Koska kiertäjäkalvosimen repeämät koskettavat suurta osaa työväestöstä, on välttämätöntä saada selkeä käsitys parhaasta hoitovaihtoehdosta, jotta potilaat voidaan ohjata tehokkaammin hoitoon. Kirjoittajien mukaan systemaattisia katsauksia ja meta-analyysejä, joissa tätä aihetta tutkitaan keskipitkän aikavälin seurannassa, on vähän, ja tässä tutkimuksessa pyrittiin täyttämään tämä aukko.

Menetelmät

Tähän järjestelmälliseen katsaukseen sisältyi satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa verrattiin vähintään 18-vuotiaiden potilaiden kokopaksuisten kiertäjäkalvosimen repeämien konservatiivista ja kirurgista hoitoa. Ensisijainen tulos oli kiertäjäkalvosimen repeämän konservatiivisen tai kirurgisen hoidon tehokkuus Constant-Murleyn pisteytyksen (CMS) ja visuaalisen analogisen asteikon (VAS) perusteella. Toissijaisena tuloksena ilmoitettiin kiertäjäkalvosimen jänteen eheys, joka arvioitiin magneettikuvauksella tai ultraäänellä.

CMS on kyselylomake, jolla arvioidaan kivun tasoa ja kykyä suoriutua tavanomaisista päivittäisistä toiminnoista. Se arvioidaan 100 pisteen asteikolla, ja se käsittää neljä osa-aluetta: kipu, päivittäiset toiminnot, voima ja liikelaajuus olkapään eteen-, ulko-, abduktio- ja sisäkiertoasennossa. Korkeampi pistemäärä merkitsee parempaa toiminnan laatua.

Tulokset

Systemaattiseen katsaukseen sisältyi 6 tutkimusta, jotka koostuivat kolmesta eri kohortista: 2 Kukkonen et al., 3 Moosmayer et al. ja 1 Lambers-Heerspink et al. Vuoden kuluttua 257 potilaan CMS-pisteet olivat nousseet sekä kirurgisen että konservatiivisen rotaattorikierukan repeämän hoidon jälkeen. Keskimääräinen CMS-pistemäärä 12 kuukauden kuluttua oli 79,2 (+/-13,7) leikkausryhmässä ja 72,7 (+/- 17,2) konservatiivisessa ryhmässä. Tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä kirurgisen ryhmän hyväksi.

Kahden vuoden kuluttua 211 potilasta arvioitiin CMS-tulosten perusteella, ja tulokset olivat 80 (+/- 15) ja 75 (+/- 15) kirurgisesti hoidetussa ja konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä. Tämä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

VAS-kipupistemäärä yhden vuoden kuluttua arvioitiin 147 potilaalla, ja se oli 1,4 (+/-1,6) kirurgisessa ryhmässä ja 2,4 (+/-1,9) konservatiivisessa ryhmässä. Samoin kiertäjäkalvosimen repeämien kirurginen hoito oli parempi VAS-arvon suhteen. Kiertäjäkalvosimen repeämän kirurgisen hoidon jälkeen tehty kiertäjäkalvosimen korjauksen rakenteellisen eheyden arviointi magneettikuvauksen avulla osoitti, että 69 potilaasta 24:llä todettiin repeämiä yhden vuoden seurannassa.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Ensisijaisen tuloksen, CMS:n, osalta on mielenkiintoista, että objektiiviset löydökset muodostavat kaksi kolmasosaa kokonaispistemäärästä. Subjektiiviset löydökset, kuten kivun vaikeusaste ja kyky suoriutua päivittäisistä toiminnoista, muodostavat loput kolmanneksen kokonaispistemäärästä. Molemmat ovat tärkeitä tulkita, mutta lääkärit luottavat usein enemmän objektiivisiin parametreihin arvioidessaan kuntoutuksen edistymistä. Potilaan ilmoittamien subjektiivisten ja objektiivisesti mitattujen tulosten yhdistelmä tekee tästä kyselylomakkeesta mielenkiintoisen työkalun.

CMS-mittarilla mitatussa toiminnallisessa tuloksessa havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero yhden vuoden kohdalla kirurgisen ryhmän hyväksi. Tätä eroa, vaikka se onkin tilastollisesti merkitsevä, ei voida pitää kliinisesti merkityksellisenä, koska kliinisesti merkittävän toiminnallisen tuloksen paranemisen saavuttamiseksi tarvittiin vähintään 10,4 pisteen ero, kuten Kukkosen ja muiden aiemmassa tutkimuksessa todettiin. (2013). Kivun voimakkuus mitattuna VAS-asteikolla yhden vuoden kohdalla ei ollut tärkeää, sillä Tashjianin ja muiden tutkimuksessa väitettiin, että vähintään 1,4 pisteen ero on välttämätön kliinisesti merkityksellisen vähimmäiseron saavuttamiseksi. (2009), jossa tutkittiin potilaita, joilla oli konservatiivisesti hoidettu kiertäjäkalvosimen sairaus. Samoin Kim et al. tekemässä tutkimuksessa. (2020) mukaan kiertäjäkalvosimen repeämän artroskopisen hoidon jälkeen potilaiden kohdalla pienimmäksi tärkeäksi eroksi asetettiin 1,5 pistettä.

Katsauksessa korostetaan tilastollisia eroja, jotka puoltavat kiertäjäkalvosimen repeämien kirurgista hoitoa, mutta erot eivät kuitenkaan olleet kliinisesti merkityksellisiä, ja jopa yli kolmasosassa (35 %) kirurgisesti hoidetuista kalvosimen repeämistä havaittiin repeämiä. Kun otetaan huomioon leikkauksen jälkeiset mahdolliset komplikaatiot, emme mieluummin korostaisi liikaa leikkauksen merkitystä näiden pienten erojen vuoksi molempien ryhmien välillä.

Ei myöskään ole kovin yllättävää, että yhden vuoden kuluttua kiertäjäkalvosimen repeämän kirurginen hoito oli "parempi". Monissa tutkimuksissa, joissa verrataan leikkausta ja konservatiivista hoitoa keskenään, havaitaan leikkauksen jälkeen nopeampia parannuksia, jotka tasoittuvat pidemmän aikavälin seurannassa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tämän systemaattisen katsauksen metodologisista näkökohdista ei ole mitään sanottavaa, koska se tehtiin taiteen sääntöjen mukaisesti. Minulle henkilökohtaisesti rajoituksena on se, että leikkauksen merkitystä korostetaan liikaa. Kirjoittajien myöntämiin rajoituksiin kuuluu myös analysoitujen potilaiden laaja heterogeenisuus (esimerkiksi eristetyt supraspinatus- tai infra-, supraspinatus- ja subscapularis-repeämät). Myöskään repeämän koosta ei annettu tietoja, ja eri kirurgisia toimenpiteitä verrattiin keskenään.

Eräässä tutkimuksessa kiertäjäkalvosimen repeämän konservatiivista hoitoa täydennettiin kortikosteroidi-injektioilla, mikä saattaa lisätä repeämien riskiä. Kiertäjäkalvosimen repeämien fysioterapeuttisesta hoidosta ei annettu tietoja, mutta mukana olleita tutkimuksia tarkasteltaessa kävi ilmi, että niissä käytettiin usein "standardoituja" fysioterapiaprotokollia avohoitoympäristössä tai kotona. Kotona noudattaminen voi olla vähemmän optimaalista, varsinkin jos potilaat ilmoittautuvat leikkaukseen ja satunnaistetaan sitten konservatiiviseen "kontrolliryhmään". Vakiomuotoisten harjoitusten käyttö ei välttämättä vastaa yksilöllisesti räätälöidyn harjoitusterapian mahdollisuuksia. Yhteenvetona voidaan todeta, että tässä katsauksessa pyrittiin vastaamaan mielenkiintoiseen kliiniseen kysymykseen, mutta rotaattorimansetin repeämien kirurgisen ja fysioterapian hoidon tulokset ovat samankaltaisia, koska kliinisesti merkittäviä eroja ei ole.

Vie viestit kotiin

Kiertäjäkalvosimen repeämien kirurgisen hoidon jälkeen havaittiin tilastollisesti merkittäviä eroja, mutta vähäisiä kliinisiä eroja ei saatu. Kuten monissa tutkimuksissa, joissa verrattiin leikkausta ja konservatiivista hoitoa, leikkaus paransi tilannetta nopeasti, mutta ero tasoittui keskipitkän aikavälin seurannassa. Yhteenvetona voidaan todeta, että kiertäjäkalvosimen repeämien kirurginen hoito ei ole parempi kuin konservatiivinen hoito.

Viite

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E. ja Denaro, V. (2021). Kiertäjäkalvosimen repeämän saaneiden potilaiden konservatiivinen ja kirurginen hoito: järjestelmällinen katsaus ja META-analyysi. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-10.

Muita viitteitä

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Constantin pistemäärän kliinisesti merkittävän vähimmäiseron tutkiminen potilailla, joille tehdään kiertäjäkalvosinleikkaus. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Pienimmät kliinisesti merkittävät erot (MCID) ja potilaan hyväksymät oireet (PASS) visuaalisilla analogia-asteikoilla (VAS), joilla mitataan kipua kiertäjäkalvosimen sairauden vuoksi hoidetuilla potilailla. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Pienin kliinisesti merkittävä ero, huomattava kliininen hyöty ja potilaan hyväksyttävä oireiden tila artroskopisen kiertäjäkalvosimen korjauksen jälkeen. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T., & Lewis, J. (2019). Rotator cuff-related shoulder pain: to inject or not to inject?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 289-293.