Johdanto

Alaselkäkipu on epäilemättä yksi vammauttavimmista tuki- ja liikuntaelinten sairauksista. Lähes jokainen kokee alaselkäkipuja nyt tai myöhemmin elämässään. Joillakin ihmisillä kipu muuttuu kroonisemmaksi. Kroonisesta alaselkäkivusta kärsivillä ihmisillä on usein negatiivisia kipukokemuksia, jotka johtuvat usein vääristä tiedoista ja jotka vaikuttavat heidän kipukokemukseensa. Huonot sairaususkomukset ovat yksi niistä kielteisistä tekijöistä, joiden uskotaan vaikuttavan alaselkäkipuihin ja toipumiseen. Tutkimalla, miltä ihmisistä tuntuu ennen ja jälkeen jatkuvan alaselkäkivun toipumisen ja miten tämä yhdistyy määrälliseen tietoon, tässä tutkimuksessa haluttiin vastata siihen, miten ihmiset ymmärtävät alaselkäkivusta toipumiseen vaikuttavia muuttujia.

Menetelmät

Tässä tutkimuksessa käytettiin sekamenetelmää, jossa yhdistettiin laadulliset ja määrälliset lähestymistavat yhden tapauksen puitteissa. Osallistujat olivat oikeutettuja osallistumaan tähän tutkimukseen, jos heillä oli yli 3 kuukautta kestänyt alaselkäkipu, joka oli invalidisoiva ja epäspesifinen. Alaselkäkivun aiheuttama invaliditeetti määriteltiin siten, että Roland Morrisin työkyvyttömyyskyselylomakkeen (RMDQ) pistemäärä oli vähintään 5.

Kaikki osallistujat osallistuivat 12 viikkoa kestäneeseen kognitiiviseen toimintaterapiaan (CFT) viiden viikon perusjakson jälkeen, jonka aikana kerättiin mittaustuloksia ja tehtiin haastattelu. 12 viikkoa kestäneen CFT-intervention jälkeen pidettiin viiden viikon seurantajakso, johon sisältyi toinen haastattelu ja kvantitatiivisten tietojen keruu.

Kognitiivinen toiminnallinen terapia (CFT) on räätälöity, fysioterapiaan perustuva strategia kroonisen tuki- ja liikuntaelinkivun, erityisesti alaselkäkivun, hoitoon. CFT:ssä yhdistyvät kognitiiviset ja käyttäytymistieteelliset tekniikat sekä fyysinen kuntoutus, ja siinä käsitellään psykologisia, sosiaalisia ja fyysisiä muuttujia, jotka vaikuttavat potilaan kipuun ja vammaan.

CFT:n pääkomponentit ovat:

• Koulutus: Potilaille annetaan tietoa, joka auttaa heitä ymmärtämään kipunsa monitahoista luonnetta, johon kuuluu myös haitallisten ajatusten ja huolien kohtaaminen liikkuvuudesta ja vaurioista.
• Altistusterapia: Potilaat altistetaan vähitellen pelottaville liikkeille ja toiminnoille kontrolloidussa ympäristössä, mikä auttaa heitä voittamaan välttämistottumukset ja saamaan takaisin luottamuksen fyysisiin kykyihinsä.
• Liikkeiden uudelleenkoulutus: CFT:n tavoitteena on korjata häiriintyneitä liikemalleja ja edistää rentoa, tehokasta ja kivutonta liikkumista.
• Psykologinen tuki: CFT:ssä käsitellään psykologisia näkökohtia, kuten pelkoa, ahdistusta ja katastrofaalisuutta, käyttämällä kognitiivis-behavioraalisia tekniikoita kivun emotionaalisten vaikutusten vähentämiseksi.

Tämä tutkimus ei ollut vaikuttavuustutkimus. CFT on jo ansainnut kiitosta aiemmissa tutkimuksissa, kuten tutkimuksessa, jonka tarkastelimme jokin aika sitten.

Kvalitatiivinen aineisto kerättiin puolistrukturoiduista haastatteluista, joissa kerättiin osallistujien uskomuksia, kokemuksia ja tunnereaktioita, jotka liittyivät liikkumiseen ja asentoon heidän alaselkäkipunsa yhteydessä. Lähtötilannehaastatteluissa tarkasteltiin alkuperäisiä uskomuksia, ja seurantahaastatteluissa pohdittiin muutoksia intervention jälkeen.

Kyselylomakkeilla ja puettavilla antureilla kerättiin tietoja työkyvyttömyydestä, itsetehokkuudesta, katastrofaalisuudesta ja selkärangan kinematiikasta.

• Kivun voimakkuus, häiritsevyys ja häiritsevyys arvioitiin asteikolla 0-10.
• Kipuun liittyviä toimintarajoitteita arvioitiin Roland Morrisin työkyvyttömyyskyselylomakkeella (RMDQ) ja potilaskohtaisella toiminnallisella asteikolla (PSFS).
• Kipuun liittyviä kognitioita mitattiin
  • Kivun itsetuntemuskyselylomake (PSEQ),
  • Kivun katastrofaalistumisen asteikko (PCS),
  • Kehon tuntemus - Fremantle Back Awareness Questionnaire (Fre-BAQ).
  • Kivun hallittavuus-3-kohdan kyselylomake
  • Selkäkipuun liittyvät uskomukset - Selkäkipuasenteet-kyselylomake (Back-PAQ).
  • Vastaus kysymykseen "Luotan selkääni" asteikolla 0 (= ei luottamusta) - 10 (= täydellinen luottamus).
• Kipuun liittyviä tunteita arvioitiin
  • Liikkumisen pelko - Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) (Tampan kinesiofobia-asteikko)
  • Örebron lyhytlomakeinen tuki- ja liikuntaelinkivun seulontakyselylomake (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire).
• Asentoja ja liikkeitä analysoitiin viikoittain puettavien antureiden avulla.
  • Lannerangan lihasten toiminta
  • Saggital-tason kinematiikka

Nämä tiedot kerättiin ja yhdistettiin tähän sekamenetelmäsuunnitelmaan. Osana integraatioprosessia tehtiin yhteistyössä näyttö, joka osoitti, miten liikemallien ja asenteiden muutokset liittyvät tiettyihin kliinisiin tuloksiin.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui kaksitoista henkilöä, joilla oli jatkuva, invalidisoiva, ei-spesifinen LBP, ja he suorittivat tutkimuksen loppuun. He olivat keskimäärin 39-vuotiaita, ja heillä oli ollut alaselkäkipuja keskimäärin yli 4 vuotta (vaihteluväli 11 kuukaudesta 17 vuoteen). Heidän toimintakykynsä oli korkea, mikä mitattiin RMDQ-mittarin pistemäärällä 17,5 pistettä 23:sta (vaihteluväli 12-22). Heillä oli työkyvyttömyysriski, joka ilmeni Örebron lyhyen tuki- ja liikuntaelinkipua mittaavan kyselylomakkeen keskimääräisestä pistemäärästä 56,5/100 (vaihteluväli 41-79).

Perustaso

Laadullisissa haastatteluissa kävi ilmi, että yleisenä teemana oli alaselän suojaaminen. Jotkut ihmiset suojasivat selkäänsä tietoisesti.

Toiset olivat omaksuneet eräänlaisen tiedostamattoman alaselän suojaamisen.

Ihmiset, jotka omaksuivat tietoisen suojelun strategian, noudattivat usein joitakin liikkumiseen ja asentoon liittyviä "sääntöjä". Jotkut olivat asettaneet omat sääntönsä, mutta nämä "säännöt" olivat yleensä peräisin aiemmista kohtaamisista terveydenhuollon ammattilaisten kanssa ja yhteiskunnallisista uskomuksista.

Ne, joilla oli tietoinen suojautuminen, suojasivat liikkeissään ja asentomalleissaan, mutta he myös välttelivät useita uhkaaviksi koettuja tehtäviä.

Jotkut osallistujat ilmoittivat, että nämä suojaavat mallit olivat hyödyllisiä ja auttoivat heitä hallitsemaan kipuaan. Tarkemmat kysymykset paljastivat kuitenkin, että tietoinen suojaava käyttäytyminen oli ristiriidassa sen kanssa, että selkä ei ollut ennen kipua tietoisesti suojattu tai siitä ei oltu huolissaan. Vaikka tämä kontrasti tuli esiin, tämä tietoinen suoja säilyi, vaikka jotkut osallistujat kuvasivat tilanteita, joissa rentoutuminen oli vähemmän kivuliasta tai joissa lihasjännitys ja "asentosääntöjen" noudattaminen pahensivat heidän kärsimystään.

Näiden henkilöiden kognitioiden arviointi lähtötilanteessa osoitti, että monet ajattelivat, että heidän selkärangassaan oli jotain rakenteellista vikaa ("vaurioitunut", "murtunut" tai "loukkaantunut"). Lisäksi he ajattelivat, että heillä oli "huono" asento tai että he liikkuivat "väärin". Yhdessä he uskoivat, että heidän selkänsä oli hauras ja altis uusille vaurioille tai vammoille.

Nämä uskomukset ovat peräisin joko voimakkaista kivun vastenmielisistä kokemuksista tai terveydenhuollon kohtaamisista ja yhteiskunnallisista uskomuksista.

Näiden ihmisten kokemien tunteiden arviointi osoitti, että selkärangan jatkuva suojaaminen johti suurempaan kipuvalmiuteen ja negatiivisiin tunteisiin, kuten turhautumiseen, pelkoon, huoleen ja masennukseen.

Seuranta 

12 viikon CFT-ohjelman jälkeen tehdyissä haastatteluissa kävi ilmi, että useimmat osallistujat eivät enää suojelleet selkäänsä. He kertoivat, että kivun vähentämisessä auttoi se, että he eivät suojelleet itseään oppimalla rentoutumaan ja palauttamaan normaalit liikemallit uhkaavien tilanteiden aikana. Tämä puolestaan vaikutti myönteisesti heidän uskomuksiinsa vahingoista ja huolista.

Joidenkin oli keskityttävä liikkumaan tai asettumaan "vähemmän suojaaviin" tai "ei-suojaaviin" tapoihin (tietoinen ei-suojaaminen), kun taas toiset etenivät automaattisiin tavanomaisiin ja pelottomiin liikkeisiin ja asentoihin (ei-tietoinen ei-suojaaminen).

Ne, jotka siirtyivät tietoiseen suojautumattomuuteen alaselkäkivusta toipumisen jälkeen, ilmoittivat oppineensa käyttämään tietoisesti rentoutus- ja hengitystekniikoita, kun kipua ilmeni liikkeiden/asentojen aikana, ja he ilmoittivat, että tämä vähensi heidän kipuaan. Vaikka useimmat tietoisen suojelematta jättämisen strategian omaksuneet pitivät tätä itsestään selvänä, toisten oli oltava tarkempia, jotta he saattoivat ymmärtää nämä muuttuneet strategiat.

Ihmiset olivat usein yllättyneitä kuullessaan, että tämä rentoutustekniikka sai heidän kipunsa katoamaan. Oman liikkeen ja asennon muuttaminen kivun vähentämiseksi oli merkittävä oppimiskokemus, joka usein yllätti yksinkertaisuudessaan ja ristiriidassa tavanomaisten terveydenhuollon neuvojen kanssa. Nämä kokemukset kyseenalaistivat heidän aiemmat näkemyksensä selkäydinvammasta ja muuttivat aiemmin tuskalliset liikkeet korjaaviksi mahdollisuuksiksi. Tätä lähestymistapaa auttoivat uudet lääkäriviestinnät, joissa annettiin lupa liikkua sen sijaan, että aiemmat viestit olisivat olleet "älä liiku", "suojele" tai "vältä".

Toinen osallistujaryhmä siirtyi tiedostamattomiin ei-suojautumisstrategioihin. Osallistujat kehittyivät tavanomaisiin ja vaistomaisiin liikkeisiin ja asentoihin. Siirtyminen tietoisesta ei-suojelemisesta ei-tietoiseen ei-suojelemiseen antoi näille ihmisille mahdollisuuden saada takaisin automaattiset, pelottomat liikkeet. He eivät edes enää pitäneet itseään selkäongelmaisina. Voisi sanoa, että he ovat onnistuneet toipumaan alaselkäkivusta, vaikka heillä on ollut kipuja jo pitkään.

Alaselkäkivusta toipumisen jälkeen näiden ihmisten kognitiot muuttuivat merkittävästi. Suurin osa osallistujista ei enää uskonut, että vaurioituneet rakenteet aiheuttavat heidän kipunsa. He olivat ymmärtäneet, että heidän suojamallinsa (tietoisesti tai tiedostamattaan, kuten lihasjännitys) olivat vaikuttaneet heidän kipuunsa.

Kokemuksellinen oppiminen ja yksilöllinen näyttöön perustuva koulutus helpottivat näitä kognition muutoksia. Kun osallistujat saivat tietää, että uhkaaviksi koettujen tehtävien aikana kipu oli vähäisempää tai sitä ei esiintynyt lainkaan, he joutuivat miettimään aiempia käsityksiään siitä, mikä heidän kipunsa aiheutti. Kokemus siitä, että nämä "uhkaavat" liikkeet olivat turvallisia, auttoi heitä ymmärtämään, että heidän kehonsa ei ollut hauras tai haavoittuva.

Epävarmuuden sijaan osallistujat sanoivat, että kokemukselliseen oppimiseen liittyvä näyttöön perustuva opetus auttoi heitä ymmärtämään kipunsa. Jotkut osallistujat kertoivat myös itsetehokkuutensa lisääntyneen ja päässeensä pois hoidosta.

Kaiken kaikkiaan liikkeiden, asentojen ja kipusuhteen välisten yhteyksien uudelleen hahmottaminen johti tunteiden muuttumiseen. Pelko, huoli, ahdistus, turhautuminen ja masennus vaihtuivat onnellisuuteen, toivoon, luottamukseen ja luottamukseen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia, miten osallistujien silmin nähtyjä laadullisia tietoja kivusta, asennosta ja liikkeistä yhdistetään määrällisiin tietoihin. Lihasjännitystä ja sagittaalisen selkärangan kinematiikkaa koskevat kvantitatiiviset tiedot tukivat kvalitatiivisia tuloksia. Objektiiviset biomekaaniset mittaukset ja itseraportointikyselylomakkeet tukivat usein osallistujien käsityksiä liikkeistään ja asennoistaan.

Joidenkin osallistujien liikenopeus kasvoi, mutta liikelaajuus ei (P1), kun taas toisilla nopeus ei muuttunut, mutta liikelaajuus muuttui (P5), ja joillakin molemmat muuttuivat (P8).

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tämä väestö kärsi suurelta osin alaselkäkivuista ja oli kärsinyt niistä jo vuosia. He olivat vuosien varrella käyneet useiden terveydenhuollon ammattilaisten luona ja käyttäneet usein lääkkeitä alaselkäkipuihinsa. Monet olivat ilmoittaneet pitäneensä huomattavan paljon vapaata työstä alaselkäkipujensa vuoksi. Näin ollen tähän tutkimukseen osallistui ihmisiä, jotka olivat kärsineet monista eri vaikutuksista eri tasoilla useiden vuosien ajan.

Koska oli jonkin verran vaihtelua siinä, miten osallistujat käsittivät liikkeen, asennon ja alaselkäkivun välistä suhdetta seurantahaastattelussa (suojautuminen, tietoinen ei-suojautuminen tai ei-tietoinen ei-suojautuminen), tutkittiin, paransivatko osallistujat, jotka siirtyivät ei-tietoiseen ei-suojautumiseen (n = 7), enemmän toimintarajoitusten, liikkeen ja psykologisten tekijöiden suhteen kuin ne, jotka pysyivät tietoisesti ei-suojautuneina (n = 4). Kaaviot osoittivat, että ne, jotka siirtyivät ei-tietoiseen ei-suojeluun, kokivat suurempia hyötyjä kuin ne, jotka pysyivät tietoisesti ei-suojelussa.

Terveydenhuollon ammattilaisina meidän on mielestäni oltava tietoisia siitä, miten ihmiset ymmärtävät hyvää tarkoittavat viestimme. Puhetavan muuttamisella voisi olla suuri vaikutus siihen, miten ihmiset käsitteellistävät kipua.

Puhu minulle nörttimäisesti

Lähes kaikki osallistujat (11 osallistujaa 12:sta) keskustelivat 12 viikon CFT-intervention jälkeisissä seurantahaastatteluissa "vähemmän suojaavien" tekniikoiden merkityksestä kivun vähentämisessä - jotka olivat usein yllättävän tehokkaita. Sen sijaan, että osallistujat olisivat olleet huolissaan, suojelleet tai välttäneet liikkeitä ja asentoja, he kokivat voivansa vähentää kipuaan olemalla "vähemmän suojautuneita" uhkaavien toimintojen, kuten taivuttamisen, nostamisen, istumisen tai seisomisen aikana. Tässä lähestymistavassa ei-suojaavista liikkeistä ja asennoista tulee pikemminkin hyödyllisiä kuin haitallisia.

Yllä oleva kuva kiteyttää asian hyvin. Useimmilla osallistujilla siirtyminen suojaavasta käyttäytymisestä tai oireista suojaamattomuuteen vähensi merkittävästi ihmisten kipuun liittyviä kielteisiä tekijöitä. Tämä muutos näkyi sekä objektiivisissa että subjektiivisissa tiedoissa.

Esimerkiksi:

Lääkäreiden olisi otettava huomioon kliinisen väestöryhmänsä profiili arvioidessaan siirrettävyyttä, sillä tutkimuksessa oli mukana vain 12 osallistujaa, joiden painoindeksi oli alle 30. Myös toivottavuusharhan mahdollisuus olisi otettava huomioon.

Vie viestit kotiin

Tässä tutkimuksessa seurattiin ihmisiä, joilla oli invalidisoiva krooninen alaselkäkipu, heidän matkallaan alaselkäkivusta toipumiseen. Osallistujia haastateltiin heidän kivustaan ja siitä, miten he liittivät sen asentoon ja liikkumiseen. Laadulliset tiedot osoittavat, että yksilöiden käsitys liikkeen, asennon ja alaselkäkivun välisestä yhteydestä on muuttunut huomattavasti. Aluksi osallistujat uskoivat, että epämukavat liikkeet ja asennot olivat uhka ja että he pyrkivät suojelemaan oletettavasti loukkaantunutta selkäänsä. Seurannan aikana osallistujat pitivät liikkumista ja asentoa (joka oli rento) terapeuttisena toipumistekniikkana, mikä tarkoitti, että liikkuminen oli turvallista.

Viite

Wernli K, Smith A, Coll F, Campbell A, Kent P, O'Sullivan P. Suojelusta suojaamattomuuteen: Mixed methods -tutkimus, jossa tutkitaan liikettä, ryhtiä ja toipumista invalidisoivasta alaselkäkivusta. Eur J Pain. 2022 Nov;26(10):2097-2119. doi: 10.1002/ejp.2022. Epub 2022 Sep 5. PMID: 35959703; PMCID: PMC9826080.