Johdanto

Akillesjänteen tendinopatia on yleinen, ja se luokitellaan insertionaaliseksi tai keskikohdan tendinopatiaksi. Vaikka keskikohdan tendinopatia reagoi paremmin harjoitushoitoon, insertiotyyppinen akillesjänteen tendinopatia voi olla itsepäinen hoidettava. Cook et al. (2012) ehdottivat, että kompressio saattaa olla perimmäinen tekijä, joka johtaa vähemmän optimaalisiin tuloksiin akillesjänteen jännetupen liikehoidon jälkeen. Vaikka tämän asiakirjan perustelut ovat hyvät, mikään tutkimus ei ole vielä osoittanut tätä. Tämän satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen tavoitteena oli siksi tutkia matalan jänteen puristusvoiman (LTCR) ja korkean jänteen puristusvoiman (HTCR) kuntoutusohjelman tehokkuutta.

Menetelmät

Tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen otettiin mukaan urheilua harrastavia 18-60-vuotiaita henkilöitä, joilla oli krooninen (>3 kuukautta mutta alle 3 vuotta) akillesjänteen tendinopatia. Osallistumiskelpoisuus edellytti, että VISA-A-kyselylomakkeen pistemäärä oli enintään 80 ja että he harrastivat juoksuun perustuvaa urheilua vähintään kaksi kertaa viikossa.

Akillesjänteen tendinopatian diagnoosi edellytti positiivista tunnustelua akillesjänteen kiinnityskohdassa calcaneuksessa ja kivun toistumista yhden jalan hyppytestin aikana. Ultraäänitutkimuksen avulla edellytettiin myös jänteensisäisten hypoekoottisten muutosten ja/tai jänteen paksuuntumisen ja/tai jänteensisäisen verisuonituksen havaitsemista tehodopplerin avulla. Lopuksi otettiin painoa kantavat lateraaliset röntgenkuvat luun poikkeavuuksien, kuten Haglundin epämuodostuman, arvioimiseksi, mutta jos poikkeavuutta esiintyi, tutkittava voitiin silti sisällyttää tutkimukseen.

Kirjoittajat suunnittelivat LTCR-ohjelman siten, että akillesjänteen liitoskohtaan calcaneuksessa kohdistuva puristus minimoitiin välttämällä dorsifleksioasentoja koko kuntoutuksen ajan. Vertailukohteena oli korkeapainotteinen vaihtoehto. Osallistujat jaettiin satunnaisesti joko LTCR- tai HTCR-kuntoutusohjelmaan, ja he suorittivat ohjelman fysioterapeutin valvonnassa kotona. Molemmat ryhmät osallistuivat samankaltaiseen jäsenneltyyn progressiiviseen harjoitussuunnitelmaan, mutta sen pääkomponentit erosivat toisistaan.

Molemmat ohjelmat olivat rakenteeltaan samanlaisia:

• Vaihe 1: Isometriset harjoitukset 50 %:lla maksimaalisesta vapaaehtoisesta isometrisestä supistumisesta (MVIC): 5 toistoa 30 sekunnin ajan, siirry 5 toistoon 60 sekunnin ajan 70 %:n MVIC-arvolla.
• Vaihe 2: Vaiheen 1 isometriset harjoitukset suurella kuormituksella joka ensimmäinen päivä ja uudet isotoniset harjoitukset toisena päivänä. Isotoniset harjoitukset aloitettiin 4 sarjalla 15 toistoa 65 %:lla 1-toistomaksimista (1RM) ja jatkettiin 4 sarjalla 6 toistoa 85 %:lla 1RM:stä.
• Vaihe 3: Suuren kuormituksen isometriset harjoitukset joka ensimmäinen päivä, suuren kuormituksen isotoniset harjoitukset joka toinen päivä ja energian varastointi- ja vapautusharjoitukset joka kolmas päivä (aloittaen 3 sarjaa 10 toistoa 75 %:lla 1RM:stä ja edeten 3 sarjaan 6 toistoa 85 %:lla 1RM:stä).
• Vaihe 4: juoksu- ja hyppyharjoituksia joka toinen tai kolmas päivä, ja muina päivinä tehdään isometrisiä harjoituksia, joissa on suuri kuormitus.

LTCR-ryhmä kuitenkin suoritti ohjelman ilman jänteen puristusta välttämällä nilkan dorsifleksiota, kun taas HTCR-ryhmä teki kaikki harjoitukset nilkan dorsifleksiossa.

Etenemiskriteerit laadittiin seuraavien kriteerien perusteella:

Kipu pysyi alle 5/10 NRPS:n sekä harjoituksen aikana että 1 tunti harjoituksen päättymisen jälkeen ja seuraavana aamuna, jaKeskimääräinen kipu ja jäykkyys eivät lisääntyneet viikosta toiseen, jaOsallistujat olivat suorittaneet vähintään 2 viikkoa jokaisessa vaiheessa ja vähintään 1 viikon korkeasti kuormittavia harjoituksia.

Tähän RCT-tutkimukseen osallistuessaan osallistujia pyydettiin välttämään jänteitä kuormittavia urheilulajeja vaiheiden 1-3 aikana. Vähimmäisaika urheiluun palaamiseen oli 8 viikkoa. Urheiluun paluuvaiheen aikana osallistujia ohjeistettiin tekemään vaiheiden 1 ja 2 ylläpitoharjoituksia kaksi kertaa viikossa.

Tärkeimmät erot ryhmien välillä:

LTCR-ryhmässä harjoitukset tehtiin nilkan rajoitetussa dorsifleksiossa ja HTCR-ryhmässä harjoitukset tehtiin dorsifleksiossa.LTCR-ryhmässä tehtiin päivittäistä vasikanlihasten hierontaa kovalla pallolla, HTCR-ryhmässä harjoituksia ohjattiin venyttämään vasikkaa päivittäin. LTCR-ryhmässä osallistujat saivat säädettäviä kantapään nostimia, joiden korkeutta vähitellen pienennettiin vaiheen 4 aikana, kun taas HTCR-ryhmä ei saanut näitä kantapään nostimia.Lisäksi molemmat ryhmät saivat koulutusta insertio-akillesjänteen tendinopatiasta, jossa käsiteltiin itse patologiaa, jänteen kuormituksen ja kivun välistä suhdetta, progressiivisen harjoitusterapian hyötyjä lihaksen ja jänteen välisen yksikön kuormituskapasiteetin parantamisessa sekä kivun seurannan tärkeyttä. Lisäksi LTCR-ryhmässä annettiin lisätietoa kompression merkityksestä akillesjänteen patogeneesissä ja korostettiin, että tätä kuormitusta on tärkeää vähentää kuntoutuksen aikana.

Ensisijainen tulos oli 0-100 VISA-A-kyselylomake 12 ja 24 viikon kohdalla. Pienin kliinisesti merkittävä ero oli 10 pistettä.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 42 potilasta, joista 20 sijoitettiin LTCR-ryhmään ja 22 HTCR-ryhmään. Heidän keski-ikänsä oli 41,6 ja 42,6 vuotta, ja 70 prosenttia väestöstä oli miehiä. Oireiden keskimääräinen kesto oli 46 viikkoa LTCR-ryhmässä ja 40 viikkoa HCTR-ryhmässä. VISA-A:n pääpistemäärä lähtötilanteessa oli 60,4 LTCR-ryhmässä ja 60,6 HTCR-ryhmässä. Suurimmalla osalla (noin 60 %) ei ollut aiempia hoitoja, ja noin 20 % väestöstä oli kokeillut fysioterapiaa aiemmin.

Ensisijaisen lopputuloksen analyysi paljasti merkittävän vuorovaikutusvaikutuksen, mikä osoittaa merkittävää eroa ryhmien välillä. Akillesjänteen tendinopatian vaikeusaste parani, mikä näkyi VISA-A-arvon nousuna molemmissa ryhmissä. LTCR-ryhmässä pistemäärä parani 59,8:sta 84,2:een ja HTCR-ryhmässä 59,1:stä 71,3:een, mikä johti ryhmäkohtaiseen 12,9 pisteen merkitsevään eroon 12 viikon kohdalla LTCR-ryhmän hyväksi.

Vaikutus säilyi 24 viikon ajan: LTCR-ryhmä parani edelleen 88,8 pisteeseen, kun taas HTCR-ryhmä nousi edelleen 78,4 pisteeseen, mikä johti 10,4 pisteen eroon ryhmien välillä, myös matalan jänteen puristuksen ryhmän hyväksi.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Ryhmien välisten erojen luottamusvälien alaraja osoittaa arvoja, jotka ovat alle MCID-arvon, mikä osoittaa, että havaittu vaikutus on edelleen epävarma. Toissijaisia tuloksia tarkasteltaessa LTCR-ryhmä oli tyytyväisempi ja palasi useammin takaisin urheiluun, vaikka ryhmien välillä havaittiin sama liikuntakäyttäytyminen.

Vaikutuksen suuruus oli suurin ensimmäisten 12 viikon aikana, ja vaikutus tasoittui 12-24 viikon välillä. Jänteitä kuormitettiin asteittain ensimmäisten 12 viikon aikana, ja 12 viikon jälkeen harjoitusohjelma lopetettiin. Voisi olla järkevää sanoa, että progressiivisen kuormituksen keston pidentäminen voisi parantaa havaittuja tuloksia.

Lisäksi ultraääniarvioinnit osoittivat, että vain LTCR-ryhmässä jänteen paksuus väheni merkittävästi 24 viikon jälkeen. Kirjoittajat ehdottavat, että koska puristuskomponentin poistaminen kuntoutuksen aikana on vähemmän provosoivaa, se voi desensitisoida akillesjänteen, mikä puolestaan helpottaa kuormituskyvyn palautumista. Samaan aikaan LTCR-ryhmän kuntoutusohjelman aikana jänteeseen kohdistuvat vetokuormitukset johtavat vaikutusten kaskadiin, jossa fibrakartilagiininen metaplasia johtaa glykosaminoglykaanin ja proteoglykaanin synteesin vähenemiseen, mikä puolestaan vähentää nesteen kertymistä jänteeseen.

Puhu minulle nörttimäisesti

On syytä pitää mielessä, että emme ole varmoja siitä, mikä interventiokomponentti johti merkittäviin eroihin LTCR-ryhmän hyväksi. Koska LTCR-ryhmä, toisin kuin HTCR-ryhmä, sai myös kantapään nostoja ja vasikoiden hierontaa terapiapallon avulla, toimenpiteiden yhdistelmä on saattanut vaikuttaa vaikutukseen, joka nyt ilmenee ensisijaisesti itse muunnettujen harjoitusten tuloksena. Jatkotutkimuksissa voitaisiin tutkia pelkästään nilkan dorsifleksion poistamisen vaikutusta. Tutkimukseen osallistujat ilmoittivat pitävänsä interventioita uskottavina riippumatta siitä, kuuluivatko he LTCR- vai HTCR-ryhmään, ja odottivat hyötyvänsä niistä, joten heidän odotuksensa eivät sekoittaneet tuloksia.

Tutkimuksen tulosten yleistettävyys rajoittuu urheilua harrastaviin osallistujiin. Lisäksi tämän tutkimuksen populaatiossa oli krooninen, vähintään 3 kuukautta kestänyt akillesjänteen tendinopatia, joten tämän vaikutuksen siirtäminen akuuttiin tendinopatiaan ei ole pätevää.

Hiljattain on kehitetty uusi kyselylomake: TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Toisin kuin VISA-A:lla, jolla ei ole konstruktion ja sisällön validiteettia, TENDINS-A:n todettiin olevan parempi sekä konstruktion validiteetin että erinomaisen luotettavuuden osalta. Tärkein potilaan ilmoittama mittari akillesjänteen tendinopatiaa sairastavien henkilöiden työkyvyttömyyden arvioinnissa suositellaankin käytettäväksi TENDINS-A-mittaria (Murphy ym., 2024).

Kotiin vietävät viestit

Kun nilkan dorsifleksio ja siten myös puristuskomponentti poistettiin harjoituksista, tämä tutkimus osoitti tehokkaan strategian akillesjänteen tendinopatian parantamiseksi. Tämä vaikutus säilyi 24 viikon jälkeen, vaikka luottamusvälin alaraja viittasikin epäselvään vaikutukseen. Kun käytetään kantapään nostoja ja vältetään vasikan venyttelyä ja nilkan dorsifleksiota koko kuntoutuksen ajan, akillesjänteen liitoskohtaan kohdistuva puristus poistuu. Kun jänteitä kuormitetaan asteittain 4 vaiheen kautta, kantavuus palautuu vähitellen.

Viite

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Jänteen puristuksen vähentämisen tehokkuus akillesjänteen tendinopatian kuntoutuksessa: satunnaistettu kliininen tutkimus. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub ahead of print. PMID: 40011018.