Johdanto

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten liikuntaharjoittelu vaikuttaa leikkaukseen verrattuna elämänlaatuun, työkyvyttömyyteen ja kipuun henkilöillä, joilla on suuri tai suuri kiertäjäkalvosimen repeämä. Tämä tieto on erityisen tärkeää, koska suurin osa molempia toimenpiteitä vertailevista tutkimuksista koskee vain pieniä tai keskisuuria kiertäjäkalvosimen repeämiä. Näissä tutkimuksissa liikunta on useimmiten ensisijainen hoitovaihtoehto. Kun kyseessä on suuri tai massiivinen kiertäjäkalvosimen repeämä, leikkausta usein vältetään, koska on odotettavissa, että repeämät saattavat toistua. Tämänkaltaiset tutkimukset ovat erittäin tervetulleita, jotta näille henkilöille voidaan tiedottaa ja neuvoa tehokkaasti. Mikä on siis liikunnan tehokkuus suurissa tai massiivisissa kiertäjäkalvosimen repeämissä?

Menetelmät

Tässä järjestelmällisessä katsauksessa satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset tai kvasisatunnaistetut kontrolloidut tutkimukset olivat tukikelpoisia, jos niissä oli mukana aikuisia, joilla oli kliininen diagnoosi suuresta tai massiivisesta kiertäjäkalvosimen repeämästä, joka täytti vähintään yhden seuraavista kriteereistä:

• Kaksi tai useampi jänne on vaurioitunut
• Vähintään 3 cm:n kokoinen repeämä tai "ei-toimiva".

Tutkimuksissa oli tutkittava liikunnan tehokkuutta suurissa tai massiivisissa kiertäjäkalvosimen repeämissä. Harjoitusmuodot koostuivat aktiivisesta tuetusta, suljetusta ketjusta, aktiivisesta mobilisoinnista vastuksen kanssa ja proprioseptiivisista olkapääharjoitteista erillisinä interventioina tai osana aktiivista multimodaalista lähestymistapaa. Ensisijaiset arvioitavat tulokset olivat elämänlaatu, työkyvyttömyys ja kipu, ja näytön varmuus arvioitiin GRADE-kriteerien mukaisesti.

Tulokset

Haun tuloksena saatiin yhteensä 5 artikkelia, jotka sisällytettiin katsaukseen. Kolmessa artikkelissa verrattiin liikuntaa johonkin muuhun ei-kirurgiseen toimenpiteeseen ja kahdessa tutkimuksessa liikuntaa verrattiin leikkaukseen. Kipupisteet 12 kuukauden kohdalla osoittivat, että kipu oli parantunut merkittävästi 0,47 (95 % CI 0,07-0,88) leikkauksen jälkeen, mikä sai tukea erittäin vähäisestä näytön varmuudesta.

Harjoittelu paransi olkapään ulkokiertoa merkittävästi 9° (95 % CI 2,16-16,22) kuuden kuukauden kuluttua, mikä sai tukea matalan varmuuden näytöstä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Tuloksiin sisällytettiin viisi artikkelia. Koska tällä järjestelmällisellä katsauksella oli kuitenkin kaksi tarkoitusta, vain kaksi niistä soveltui vastaamaan kysymykseen liikunnan tehokkuudesta verrattuna leikkaukseen. Kuviossa 2 metsäkuviossa oli kuitenkin kaksi liikuntaa vs. leikkaus -tutkimusta (Lambers Heerspink ym. 2015 ja Moosmayer et al. 2014), mutta myös yksi tutkimus, jossa verrattiin ultraäänitutkimusta, neuvontaa ja tarvittaessa steroidipistoksia liikunnan kanssa tai ilman, oli juonessa (Ainsworth ym. 2009). Näiden muutamien meta-analyysiin sisällytettyjen (ja tässä metsäkaaviossa kuvattujen) tutkimusten lisäksi näiden tutkimusten ominaisuudet ovat mielestäni hyvin heterogeeniset. Ihmettelet varmaan myös, miksi samassa analyysissä verrattiin kahta harjoittelu- ja leikkauskokeilua ja yhtä neuvonta- ja liikuntakokeilua.

Meta-analyysin tuloksista käy ilmi kaksi merkittävää havaintoa: leikkaus vähentää kipua 1 vuoden kuluttua lähes 0,5 pistettä VAS-asteikolla, ja harjoittelu parantaa ulkokiertoa 9°:lla 6 kuukauden seurannassa. Ei ole kliinisesti merkityksellistä, kuulen teidän ajattelevan, todellakin.

Voinko ymmärtää, että kirjoittajat jatkoivat tulostensa julkaisemista? Tietenkin he ovat muotoilleet relevantin kysymyksen ja miettineet ennakoivasti menetelmiä, joita tarvitaan vastauksen saamiseksi muotoiltuun kysymykseen. Sitten he tekivät haun sääntöjen mukaisesti, mutta heidän hakunsa näytti löytävän vain muutamia tutkimuksia. Olisiko heidän pitänyt luopua tästä tutkimuksesta, koska heidän määrittelemänsä haun perusteella näyttöä näyttää olevan vain vähän? Ei, koska pöytäkirja oli rekisteröity, joten heidän oli jatkettava tarkastelua. Nyt ainakin tiedämme, että todisteet ovat rajalliset. Lisääkö tämä katsaus paljon kliiniseen tutkimukseen? Ei, valitettavasti ei. Onko leikkaus siis yhtä tehokas kuin liikunta suurissa tai massiivisissa kiertäjäkalvosimen repeämissä, kuten otsikossa sanotaan? Vai onko liikunta yhtä tehokasta kuin leikkaus? Todisteiden varmuus oli vähäisestä erittäin vähäiseen, mikä tarkoittaa, että lisätutkimukset todennäköisesti muuttavat tämän katsauksen päätelmiä. Siksi näiden tulosten perusteella ei voida antaa selkeää vastausta, kuten otsikko antaa ymmärtää.

Puhu minulle nörttimäisesti

Kuten edellä todettiin, erot olivat pieniä eivätkä kliinisesti merkittäviä. Tämän lisäksi joitakin ongelmia ilmeni määritellyistä sisäänottokriteereistä. Mukaanottokriteerien mukaan suurten tai massiivisten repeämien määriteltiin olevan "vähintään 3 cm:n kokoisia tai leikkauskelvottomia", mutta tarkempaa määritelmää ei annettu siitä, miten repeämä määriteltiin "leikkauskelvottomaksi". Lisäksi katsaukseen sisältyi potilaita, joilla oli samanaikaisia olkapääsairauksia, kuten kiertäjäkalvosimen repeämän aiheuttama nivelrikko. Tässä yhteydessä voidaan kysyä, miten tämä vaikutti tuloksiin. Valitettavasti tässä ei ole raportoitu niiden potilaiden prosenttiosuuksia, joilla on samanaikaisia patologioita. Nämä kaksi näkökohtaa olisivat erittäin tärkeitä, jotta tämän tutkimuksen tuloksia voitaisiin verrata potilaan ominaisuuksiin. Valitettavasti tässä asiassa jäämme pimentoon.

Jos liikuntaan yhdistettiin vaihtoehtoisia hoitomuotoja, kuten nivelten mobilisointia, injektiohoitoa (kortikosteroidit) ja/tai kipulääkitystä, kontrolliryhmän on täytynyt saada samoja vaihtoehtoisia hoitomuotoja. Ei siis mitään ongelmaa.

Vie viestit kotiin

Tämän artikkelin lausunto ja otsikko näyttävät viittaavan siihen, että liikunta on yhtä tehokasta kuin leikkaus suurten tai massiivisten kiertäjäkalvosimen repeämien hoidossa. Erot olivat kuitenkin pieniä eivätkä kliinisesti merkittäviä. Näyttöä oli vähän tai hyvin vähän, joten tulevat tutkimukset tulevat todennäköisesti muuttamaan tämän tutkimuksen päätelmiä. Näin ollen pelkästään näiden tulosten perusteella ei ole perusteltua tehdä leikkausta eikä harjoitusta suurten tai massiivisten kiertäjäkalvosimen repeämien kohdalla.

Tämän tutkimuksen toissijaisena tarkoituksena oli raportoida harjoitusinterventioiden ominaisuuksista. Valitettavasti kirjoittajat tulivat siihen tulokseen, että CERT-pisteiden mediaani oli 7 pistettä 19:stä. Tämä pistemäärä antaa viitteitä siitä, kuinka kattavasti RCT-tutkimuksissa raportoidaan liikuntatoimenpiteistä. Kuten huomaatte, liikuntatutkimuksia on raportoitu vain vähän, mikä vaikeuttaa eri interventioiden vertailua keskenään. Paljon työtä on siis vielä tekemättä!

Viite

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massiivinen rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.