Johdanto

Meniskusvammoja leikataan usein, ja tässä tapauksessa kaksi tärkeintä vaihtoehtoa ovat nivelkirurginen korjaus tai resektio. Muiden tutkimusten perusteella tiedämme, että meniskin säästämisellä on myönteinen vaikutus nivelrikon ehkäisyyn. Joskus rustovaurioita esiintyy niillä, joille tehdään artroskooppinen leikkaus meniskivaurion vuoksi. Tässä tutkimuksessa selvitettiin rustovaurioiden kehittymistä ja potilaiden tuloksia meniskileikkauksen läpikäyneillä.

Menetelmät

Rustovaurioiden ja potilastulosten kehityksen tutkimiseksi käytettiin prospektiivista Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) -kohorttia tutkimuskysymykseen vastaamiseksi. Tässä tutkimuksessa 641 osallistujaa (keski-ikä 49 vuotta (vaihteluväli 18-77 vuotta; 43 % naisia) seurattiin siitä hetkestä lähtien, kun heille tehtiin artroskooppinen meniskan resektio tai korjaus.

Leikkauksen aikana kirurgi arvioi rustovaurioiden esiintymisen ICRS-pisteytysjärjestelmän (International Cartilage Repair Society) avulla. Tämä pisteytysjärjestelmä vaihtelee välillä 0-4, ja korkeammat pisteet merkitsevät enemmän rustovaurioita. Rustovauriot sijaitsivat polven mediaalisessa sääriluun ja reisiluun mediaalisessa, lateraalisessa sääriluun ja reisiluun patellofemoraalisessa osastossa. Rustovaurioille määriteltiin neljä luokkaa:

• ei rustovaurioita (ICRS < Gr. 2 koko polvessa);
• eristetyt patellofemoraaliruston vauriot (ICRS ≥ Gr. 2 ainoastaan patellofemoraalisessa osastossa);
• eristetyt sääriluun ja reisiluun ruston vauriot (ICRS ≥ Gr. 2 ainoastaan sääriluun ja reisiluun osastoissa);
• yhdistetyt rustovauriot (ICRS ≥ Gr. 2 sekä patellofemoraalisessa että tibiofemoraalisessa osastossa).

Osallistujat täyttivät ennen leikkausta, 3 kuukauden ja 12 kuukauden kuluttua polvivamman ja nivelrikon tulosmittarin (KOOS), ja tämä toistettiin 4-6 vuotta leikkauksen jälkeen. KOOS-mittarissa on 42 kysymystä ja 5 ala-asteikkoa: Kipu, oireet, päivittäiset toiminnot (ADL), urheilun ja vapaa-ajan toiminta (Sport/Rec) sekä elämänlaatu (QoL). Kokonaispistemäärä laskettiin kaikista osa-asteikkojen tiedoista lukuun ottamatta ADL-osa-asteikkoa. Korkeammat KOOS-pisteet osoittavat parempia tuloksia.

Tulokset

Rustovaurioiden kehittymistä ja potilastuloksia seurattiin 630 osallistujalla. Lähes puolet heistä oli naisia (44 %), heidän keski-ikänsä oli 49 vuotta (SD: 13) vuotta, ja heidän BMI:nsä oli 27,3 (SD: 4.4) kg/m2. Viidensadan yhdeksänkymmenen osallistujan meniskin resektio tehtiin ja 33:n meniski korjattiin. Seitsemällä osallistujalla (<1 %) oli sekä meniskin resektio että korjaus.

Rustovauriot voitiin määritellä puolessa näytteestä leikkauksen aikana (55 %). Yleisin malli oli yhdistetty patellofemoraalinen ja tibiofemoraalinen rustovaurio (n = 207, 33 %), jonka jälkeen seurasivat eristetyt tibiofemoraaliset (n = 119, 19 %) ja eristetyt patellofemoraaliset (n = 23, 4 %). Tällä hetkellä KOOS-pisteet olivat samanlaiset kaikissa ryhmissä. Henkilöillä, joilla oli rustovaurioita, oli hieman alhaisemmat KOOS-pisteet lähtötilanteessa, mutta tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä vain ryhmässä, jossa oli yhdistetty patellofemoraalinen ja tibiofemoraalinen rustovaurio tässä vaiheessa.

Muutokset tutkimusjakson aikana olivat samanlaisia eri ryhmissä, ja myös tässä ryhmässä, jossa ei ollut rustovaurioita, pisteet olivat korkeammat kaikissa ajankohdissa. Osallistujat, joilla ei ollut rustovaurioita, paranivat eniten, keskimäärin 27,4 pistettä (95%CI: 25,0, 29,8), ja keskimääräinen parannus oli 57 prosenttia. Patellofemoraalisen ja tibiofemoraalisen alueen yhdistetyssä ryhmässä havaittiin samansuuruinen parannus lähtötilanteesta (57 %), mutta tässä ryhmässä ryhmän sisäinen muutos oli hieman pienempi, 24,4 pistettä (21,7, 27,2). Yksittäisen patellofemoraalisen rustovaurion ryhmään kuuluvat osallistujat paranivat 21,2 (13,0, 29,5) pistettä, mikä oli 48 %:n parannus lähtötilanteesta. Eristetyn sääriluun ja reisiluun ryhmässä tilanne parani 22,4 pistettä (18,7-26,1) 4-6 vuoden aikana, mikä oli 49 %:n parannus lähtötilanteesta. Lopullisessa seurannassa kaikissa kolmessa ryhmässä, joissa oli rustovaurioita, oli tilastollisesti merkitsevästi alhaisemmat mukautetut keskimääräiset KOOS-pisteet kuin ryhmässä, jossa ei ollut vaurioita, huonommat keskimääräiset KOOS-pisteet vaihtelivat -6,8 (-11,4, -2,2) pisteestä eristetyssä sääriluun ja reisiluun ryhmässä -7,6 (-11,7, -3,6) pisteeseen yhdistetyissä vaurioissa ja -9,8 (18,5, -1,1) pistettä alhaisempaan arvoon eristetyssä patellofemoraaliryhmässä. Tämä ero verrattuna ryhmään, jossa ei ollut vaurioita, ei kuitenkaan ole kliinisesti merkityksellinen, sillä KOOS-arvojen kliinisesti merkittävän vähimmäiseron on ilmoitettu olevan vähintään 8-10 pistettä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Mielenkiintoinen havainto on, että 94 prosentille osallistujista tehtiin meniskin resektio ja vain 5 prosentille meniskin korjaus! Tämä on yllättävää, koska ensisijainen vaihtoehto on säästää meniskiä mahdollisimman paljon. Huomionarvoista on, että nämä tulokset voidaan näin ollen yleistää vain niihin osallistujiin, joilla oli meniskan resektio. Toiseksi tässä tutkimuksessa seurattiin potilaita, joilla oli meniskivamma ja joilla ei ollut aiempia tai suunniteltuja leikkauksia etu- tai takimmaisten ristisiteiden osalta.

Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat KOOS-mittarin yksittäiset osa-asteikot ja potilaan hyväksyttävä oireiden tila (PASS). KOOS-mittarin yksittäiset osa-asteikot paranivat kaikilla osallistujilla.

PASS-mittauksessa määritetään potilaan tyytyväisyys polven nykyiseen toimintaan. Jos potilas ei ollut tyytyväinen lopputulokseen, häneltä kysyttiin, oliko hoito hänen mielestään epäonnistunut. 630 osallistujasta 149 oli tyytymättömiä leikkauksen jälkeiseen lopputulokseen. Tämä tarkoittaa, että lähes joka neljäs ihminen raportoi epäonnistuneesta tuloksesta meniskin resektion jälkeen (ja hyvin pienessä määrin myös meniskin korjauksen jälkeen). Tyydyttävän lopputuloksen todennäköisyys (PASS-arvolla määritettynä) oli suurin ryhmässä, jossa ei ollut rustovaurioita. Tässä tapauksessa tyytyväisyyden todennäköisyys oli 75 %, kun se oli 60 % patellofemoraalinivelen eristetyssä rustovauriossa, 64 % sääriluun ja reisiluun nivelen eristetyssä rustovauriossa ja 65 % yhdistetyssä nivelrustovaurioryhmässä. Nämä alhaisemmat onnistuneiden tulosten prosenttiosuudet eivät olleet tilastollisesti merkitseviä, mutta ne antavat käsityksen siitä, miten kipu, oireet, toimintakyky, osallistuminen ja elämänlaatu voivat kehittyä ajan mittaan ihmisillä, joilla on erilaisia rustovaurioita. Kirjoittajat raportoivat, että 4-6 vuoden kuluttua hoitotuloksiinsa tyytymättömiksi ilmoittaneiden keskuudessa arviot niiden prosenttiosuuksien määrästä, jotka pitivät hoitoaan epäonnistuneena, olivat hyvin epätarkkoja. Tämä vaikeutti tekijöiden mukaan yksityiskohtaista tulkintaa, sillä he päättelivät, että luottamusvälit olivat laajat ja siten epätarkat. Yleisesti ottaen, kun tarkastellaan lisätietojen taulukkoa, ne, joilla oli rustovaurioita sääriluunivelessä ja rustovaurioita patellofemoraalinivelessä tai ilman niitä (yhdessä), ilmoittivat suuremmasta hoidon epäonnistumisen todennäköisyydestä. Yllättäen pienin todennäköisyys ilmoittaa hoidon epäonnistuneen ei ollut ryhmässä, jossa ei ollut rustovaurioita, vaan ryhmässä, jossa oli yksittäisiä patellofemoraalisia vaurioita. Tämä voi mahdollisesti johtua tulosten epätarkasta tulkinnasta, kuten kirjoittajat mainitsivat. Mutta olisi myös voinut olla mahdollista, että ryhmä, jolle oli kerrottu polven rustovauriosta, oli osallistunut enemmän polvinivelen ruston terveenä pitämiseen tähtääviin toimintoihin. Ehkä heitä kehotettiin pysymään aktiivisina, laihduttamaan, tekemään liikkuvuus- ja vahvistusharjoituksia tai -aktiviteetteja, ja näin he pystyivät paremmin vaikuttamaan rustojensa terveyteen. Toisaalta ne henkilöt, joille oli kerrottu, ettei heillä ole rustovaurioita, olivat ehkä vähemmän sitoutuneet näihin elämäntapamuutoksiin. Tätä ei kuitenkaan tutkittu tässä tutkimuksessa, mutta se voi olla mahdollinen selitys eroille hoitotuloksissa tai hoidon epäonnistumisessa. Niillä, joilla oli patellofemoraalinen rustovamma ja samanaikainen meniskin resektio, saattoi olla parempi ennuste, koska heillä ei ollut tibiofemoraalista rustovammaa. Ehkä heille tehtiin tämä leikkaus meniskivamman vuoksi, koska tämä vamma aiheutti kipua ja toimintakyvyn heikkenemistä, ja ehkä heidän polvensa toimi jälleen paremmin tämän meniskin resektion jälkeen verrattuna ryhmään, jolla oli sääriluun ja reisiluun rustovamma ja jolla saattoi olla jäännösoireita tämän leikkauksen jälkeen. Isoloitujen patellofemoraalisten vaurioiden ryhmän otoskoko oli hyvin pieni (23 osallistujaa), mikä on saattanut myös vaikuttaa tuloksiin. On tärkeää huomata, että yhdistettyjen vaurioiden ryhmän KOOS-pisteet olivat lähtötilanteessa tilastollisesti merkitsevästi alhaisemmat kuin muiden ryhmien.

Valitettavasti emme tiedä mitään näistä osallistujista 4-6 vuoden seurannan aikana. Mitä he olivat tehneet näiden vuosien aikana? Ovatko he ryhtyneet omaksumaan terveellisempää tai aktiivisempaa elämäntapaa? Oliko heillä leikkauksen jälkeistä kuntoutusta? Ehkä jotkut tekivät niin, jotkut eivät, ja nämä kaikki ovat mahdollisia sekoittavia tekijöitä, joita olisi tutkittava muissa tutkimuksissa.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin ruston vaurioiden kehittymistä ja potilastuloksia meniskileikkauksen läpikäyneillä henkilöillä. Lähtötilanteessa (leikkauksen aikana) rustovaurion laajuus ilmoitettiin ICRS-pisteytysjärjestelmän (International Cartilage Repair Society) mukaisesti. Kyseessä on kuitenkin asteikko, joka on kehitetty ruston korjauksen laadun arvioimiseksi. Nämä pisteet kuitenkin jaoteltiin edelleen sen mukaan, oliko leikkauksen aikana (joka oli lähtötasomittaus) ollut rustovaurio vai ei. Olisi ollut mielenkiintoista nähdä, miten rusto oli kehittynyt ajan mittaan ja oliko tämä yhteydessä potilaan tuloksiin, mutta sitä ei ole tarkasteltu tässä yhteydessä. He eivät tietenkään voineet käyttää samaa menetelmää rustovaurioiden laajuuden luokitteluun (leikkaus), mutta magneettikuvauksen käyttö saattoi olla mielenkiintoista. Käytetyn pisteytysjärjestelmän luotettavuuden ilmoitettiin olevan hyvä, sillä ICC oli 0,83, joten he käyttivät tarkkaa mittausvälinettä rustovaurioiden luokitteluun.

Herkkyysanalyysit eivät muuttaneet päätelmiä. Näissä analyyseissä tutkittiin, oliko vähintään 40-vuotiailla osallistujilla muita tuloksia kuin nuoremmilla. Tai onko resektioon ja meniskikorjaukseen osallistuneiden välillä eroja.

Mielenkiintoista on, että 26 prosenttia osallistujista katosi seurantaan tutkimusjakson aikana. Tämä on suuri osuus otoksesta, ja se voidaan kyseenalaistaa, sillä ainoa edellytys seurantamittauksiin osallistumiselle oli potilaan raportoimien kyselylomakkeiden täyttäminen. Miten on selitettävissä, että niin suuri määrä ihmisiä päätti olla enää osallistumatta, vaikka heiltä vaadittiin vain vähän vaivaa? Olivatko he tyytymättömämpiä tuloksiin kuin ne, jotka jäivät tutkimukseen? Tämä on valitettavasti edelleen epäselvää. Toinen asia, joka on minulle edelleen epäselvä, on se, miksi KOOS ADL -ala-asteikko jätettiin pois KOOS:n kokonaispistemäärästä.

Vie viestit kotiin

Tutkimuksesta on tärkeää ottaa huomioon, että kaikilla osallistujilla oli 4-6 vuoden seurannan aikana havaittavissa parannuksia kaikilla KOOS:n osa-asteikoilla. Jopa ne, joilla on leikkauksen aikana todettu rustovaurio, voivat odottaa parannuksia kipuun ja polven oireisiin, urheiluun ja vapaa-ajan toimintaan osallistumiseen sekä päivittäiseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Näille potilaille, joilla on rustovaurioita, ei pitäisi antaa kovin pessimististä viestiä. Kyllä, heidän pistemääränsä saattoivat olla hieman alhaisemmat kuin niillä, joilla ei ollut rustovammoja, mutta nämä erot eivät olleet merkittäviä. Näin ollen ruston vaurioiden kehittyminen ja potilaiden tulokset meniskileikkauksen jälkeen ovat suotuisat niillä, joilla on leikkauksen aikana dokumentoituja ruston vaurioita.

Viite

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Patellofemoraalisten ja tibiofemoraalisten rustovaurioiden merkitys itsearvioitujen tulosten kehitykseen potilailla, joilla on suuri riski sairastua polven OA:han: Meniskaleikkauksen läpikäyneiden potilaiden 4-6 vuoden seuranta. Nivelrikko. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Muita viitteitä

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Ruston korjauksen artroskopinen arviointi: kahden pisteytysjärjestelmän validointitutkimus. Artroskopia. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Traumaattisen meniskan repeämän ja degeneratiivisten meniskan vaurioiden hoito. Säästä meniskä. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.