Tutkimus
Lanneranka/SIJ
13. kesäkuuta 2023
Kroonisen selkäkivun hoito kognitiivisella toiminnallisella terapialla verrattuna tavanomaiseen hoitoon.
Johdanto
Alaselkäkipu on invalidisoiva sairaus, joka koskettaa lähes jokaista ihmistä kerran elämässä. Jopa yksi viidestä (joidenkin tutkimusten mukaan jopa yksi kolmesta) ihmisestä saa kroonisen sairauden. Alaselkäkivun hoidoilla on useimmiten pieniä tai kohtalaisia vaikutuksia, ja valitettavasti niiden uusiutuminen on edelleen ongelma. Koska kyseessä on sairaus, johon vaikuttavat monet tekijät, koko biopsykososiaalinen malli olisi sisällytettävä hoitoon. Todennäköisesti se, että psykologisia tekijöitä ei oteta huomioon matalan selkäkivun hoidossa, johtaa siihen, että hoidon pienet tai kohtalaiset vaikutukset eivät ole pitkäaikaisia. Siksi ohjeissa suositellaan sen sisällyttämistä kroonisen alaselkäkivun tavanomaiseen hoitoon. Kognitiivisen toiminnallisen terapian tavoitteena on helpottaa potilaiden itsehallintaa kroonisen alaselkäkiputilansa hoidossa puuttumalla heidän yksilöllisiin psykologisiin tekijöihinsä. Näyttää olevan alustavaa näyttöä siitä, että kognitiivinen toimintaterapia voisi olla hyödyksi kroonisen selkäkivun hoidossa. Tämän tutkimiseksi suoritettiin tämä tiukka satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jonka kysymyksenä oli: "Voiko kognitiivinen toimintaterapia olla tehokas kroonisen selkäkivun hoito?".
Menetelmät
Tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen kuului kolme rinnakkaista ryhmää. Kognitiivisen toiminnallisen terapian soveltamista liikesensoreiden biopalautteen kanssa ja ilman sitä verrattiin tavanomaiseen hoitoon. Osallistujat olivat vähintään 18-vuotiaita, ja heillä oli kroonista alaselkäkipua (yli 3 kuukautta). He olivat hakeneet hoitoa perusterveydenhuollon lääkäriltä edeltävien 6 viikon aikana. Lisäksi heidän kipunsa voimakkuus oli vähintään 4/10 numeerisella asteikolla ja kipuun liittyvä häiriö normaalissa työssä tai päivittäisissä toiminnoissa oli vähintään kohtalainen 36-kohtaisen lyhyen terveyskyselyn kohdan 8 mukaan.
Kognitiivisella toiminnallisella terapialla (CFT) pyritään auttamaan potilaita hallitsemaan itse jatkuvaa alaselkäkipua puuttumalla tiettyihin psykologisiin kipuun liittyviin kognitioihin, tunteisiin ja käyttäytymiseen, jotka vaikuttavat kipuun ja työkyvyttömyyteen. Näitä ovat esimerkiksi pelon välttäminen, kivun näkeminen uhkana, suojaava lihasvartiointi jne.
Molemmille CFT-hoitoryhmille annetaan seitsemän CFT-hoitojaksoa 12 viikon aikana ja lisäksi yksi "tehostushoitojakso" 26 viikon kohdalla samalla taajuudella (ensimmäinen konsultaatio: 60 minuuttia; jatkotoimenpiteet: 30-40 minuuttia). Molemmissa CFT-ryhmissä terveydenhuollon ammattilaiset käyttivät järjestäytynyttä strategiaa käsitelläkseen tärkeitä toiminnallisia ja elämäntapaan liittyviä (käyttäytymiseen, tunteisiin ja kognitiiviseen toimintaan liittyviä) näkökohtia, jotka katsottiin olennaisiksi yksilön esityksen kannalta. Ainoa ero oli se, että toinen CFT-ryhmistä käytti myös kannettavaa liiketunnistinta. Fysioterapeutit pystyivät käyttämään liikesensoritietoja arviointiin, liikkeiden uudelleenkoulutukseen ja biopalautteeseen.
Näitä kahta ryhmää verrattiin tavanomaiseen hoitoon, joka määriteltiin seuraavasti: "hoitopolku, jota osallistujan terveydenhuollon tarjoajat suosittelivat tai jonka osallistuja itse valitsi, esimerkiksi fysioterapia, hieronta, kiropraktiikka, lääkkeet, injektiot tai kirurgiset toimenpiteet. Kontrolliryhmään osallistujille kerrottiin, että "jos sinut sijoitetaan tavanomaisen hoidon ryhmään, hoitovaihtoehtosi voivat olla mitä tahansa niistä hoitovaihtoehdoista, joita terveydenhuollon ammattihenkilöt tarjoavat sinulle, joita tavallisesti valitsisit tavatessasi yhteisössä. Toisin sanoen sinä valitset hoitosi, mutta se ei määräydy tutkimuksen perusteella eikä sitä rahoiteta." He saivat korvauksen vaadittujen kyselylomakkeiden täyttämiseen käyttämästään ajasta.
Ensisijainen tulos oli kipuun liittyvä fyysisen aktiivisuuden rajoittuminen mitattuna 0-24 Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) -lomakkeella 13 viikon kuluttua. Korkeammat pistemäärät edustavat suurempaa kipuun liittyvää työkyvyttömyyttä. Kliinisesti merkittävän pienimmän eron on ilmoitettu olevan 30 %:n vähennys lähtötilanteen pistemäärästä.
Tulokset
Yhteensä 492 osallistujaa rekrytoitiin ja satunnaistettiin, 165 tavanomaiseen hoitoon, 164 pelkkään CFT:hen ja 163 CFT:hen ja biofeedbackiin. He olivat keskimäärin 47,3-vuotiaita, ja mukana oli hieman enemmän naisia (59 %). Lähtötilanteessa kivun keston mediaani oli 260 viikkoa (5 vuotta), ja keskimääräinen RMDQ-arvo oli 13,5.
Tavanomaisen hoidon ryhmässä yli puolet potilaista käytti lääkkeitä krooniseen alaselkäkipuunsa. Kolmekymmentäkahdeksan prosenttia haki hoitoa terveydenhuollon tarjoajalta. Konsultaatioiden mediaani oli 3, mutta vaihteluväli oli 1-22 (IQR: 2-7). Molemmissa CFT-ryhmissä konsultaatioiden määrä oli yksilöllinen, ja konsultaatioiden mediaani oli seitsemän (IQR: 4-8).
492 osallistujasta 85 prosenttia osallistui 13 viikon seurantaan. Alla olevasta taulukosta näet, että molemmissa CFT-ryhmissä RMDQ lähes puolittui. Tämä tarkoittaa, että molemmat CFT-ryhmät ylittivät suurelta osin MCID-arvon. CFT-ryhmässä ei havaittu eroja CFT:n kanssa ja ilman puettavan liikesensorin antamaa biopalautetta, joten pelkkä CFT on hyvin käyttökelpoinen lähestymistapa kroonisen selkäkivun hoitoon.
Kysymyksiä ja ajatuksia
Miten CFT:tä sovelletaan? Ensinnäkin fysioterapeutti antoi potilaille tilaa kertoa tarinansa. Tässä tarinassa potilaan huolenaiheet tulivat esiin, ja ne vahvistettiin. Heiltä kysyttiin, miksi he hakeutuivat hoitoon, ja he määrittelivät, mitkä osat heidän historiastaan olivat heille tärkeitä. Seuraavaksi tuloksia käytettiin yksilöllisen hoitosuunnitelman laatimiseen. Tämä alkoi kivun ymmärtämisestä potilaan tarinan ja kokemusten avulla. Näin pyrittiin käsittämään heidän alaselkäkipunsa uudelleen biopsykososiaalisesta näkökulmasta. Kaikki tarinan osatekijät otettiin siis talteen ja tunnistettiin kipuun liittyvät kognitiot (esim. uskomukset kudosvaurioista), tunteet (esim. kipuun liittyvä pelko ja ahdistus), sosiaaliset tekijät (esim. elämän stressitekijät) ja käyttäytymisreaktiot (esim. suojautuminen, toimintojen välttäminen, huono uni). Jos nämä tekijät olivat muutettavissa, niistä tuli "muutoksen kohteita kivun ja työkyvyttömyyden kierteen katkaisemiseksi".
Toisessa vaiheessa potilaat altistettiin pelkäämilleen toiminnoille sekä liikkeille ja toiminnoille, jotka he arvioivat kivuliaiksi tai joita he ovat välttäneet. Tämä kokemuksellinen oppiminen loi asteittaisen altistumisen kautta mahdollisuuden vähentää kipua ja lisätä itseluottamusta. Tässä yhteydessä käytettiin kehon rentoutumistekniikoita, suojaavan ja turvakäyttäytymisen lopettamista sekä liikkeiden hallintaa ja asentomuutoksia.
Kolmantena osana CFT-ohjelmaa potilaita opastettiin terveellisempiin elämäntapoihin. Tässä yhteydessä keskityttiin esimerkiksi toimintojen tahdistamiseen, terveellisiin uni- ja ruokailutottumuksiin, stressinhallintaan ja sosiaaliseen sitoutumiseen.
Erityisen mielenkiintoista oli CFT:n jatkuva tehokkuus vuoden kuluttua. Erityisesti siksi, että tähän tutkimukseen osallistui kroonista alaselkäkipua sairastavia potilaita, joilla oli ollut vaivoja 5 vuoden ajan. Nämä ovat useimmiten sellaisia potilaita, jotka jätetään pois RCT-tutkimuksista. Hatut pois!
Puhu minulle nörttimäisesti
Analyysin mukaan CFT oli tavanomaista hoitoa kustannustehokkaampi, mikä näkyy alla olevassa kuvassa.
CFT-ohjelmassa käytetään yksilöllistä lähestymistapaa, jonka tavoitteena on kohdistaa toimet yksilön riskitekijöihin, joiden tiedetään olevan tärkeitä tuloksia ennustavia tekijöitä. Tämän hoidon tavoitteena on kehittää itsetehokkuutta ja taitoja itsehallintaan sekä vähentää kivun katastrofointia ja pelon välttelyä. Tavoitteena on tehdä kroonisesta alaselkäkivusta kärsivästä henkilöstä joustava. Vain yksi tehostejakso oli 6 kuukauden kuluttua, joten se, että nämä 13 viikon ajanjakson vaikutukset säilyivät vuoden kuluttua, osoittaa, että potilaat todellakin muuttuivat joustavammiksi.
Hoitavat fysioterapeutit saivat erittäin intensiivisen kurssin CFT:n toteuttamiseksi, mutta heillä oli erilaista kliinistä asiantuntemusta ja vain vähän aiempaa kokemusta tai koulutusta CFT:stä. Näin ollen CFT:n toteuttaminen perusterveydenhuollossa vaikuttaa mahdolliselta. Kun tarkastelen CFT:n yksityiskohtia, olen kuitenkin henkilökohtaisesti sitä mieltä, että monet fysioterapeutit käyttävät jo nyt näitä käsitteitä, jotka koskevat kivun uudelleenmuotoilua, epäsuotuisten uskomusten kohdentamista ja uusien hyödyllisten kognitiivisten ja käyttäytymisreaktioiden (toiminnalliset ja elämäntapaan liittyvät) luomista. Krooniseen kipuun liittyvää keskeistä herkistymistä opettaa esimerkiksi Jo Nijs kurssillaan.
Vie viestit kotiin
Kognitiivinen toimintaterapia osoittautui tavanomaista hoitoa tehokkaammaksi toimintarajoitteiden osalta 13 viikon kohdalla. Tämän kroonisen selkäkivun hoidon vaikutuskoot säilyivät 52 viikon seurannassa. Fysioterapeutit koulutettiin hyvin tiukasti auttamaan kroonisesta alaselkäkivusta kärsiviä potilaita käsittämään kipu uudelleen ja puuttumaan kipua aiheuttaviin liikemalleihin. Käytettiin joustavaa kliinistä päättelyä, joka perustui yksilön esitystapaan ja anamneesiin. Tulokset osoittivat, että CFT:llä pystyttiin saamaan aikaan suuria eroja toimintarajoitteissa, ja hoidon tarve oli pieni (NNT = 2,4). Tärkeää on, että kaikissa toissijaisissa tuloksissa saavutettiin samankaltaisia parannuksia kuin ensisijaisissa tuloksissa, ja nämä paranemiset säilyivät myös 1 vuoden seurannassa. Yli kahdeksankymmentä prosenttia osallistujista ilmoitti olevansa erittäin tyytyväisiä CFT:n noudattamiseen.
Viite
Lisäviittaus
MITEN RAVITSEMUS VOI OLLA RATKAISEVA TEKIJÄ KESKEISEN HERKISTYMISEN KANNALTA - VIDEOLUENTO
Katso tämä ILMAINEN videoluento ravitsemuksesta ja keskushermostoherkistyksestä, jonka on pitänyt Euroopan paras kroonisen kivun tutkija Jo Nijs. Se, mitä ruokaa potilaiden tulisi välttää, tulee luultavasti yllättämään sinut!
