Johdanto

Voimaharjoittelun hyödystä nivelrikkoa sairastaville ei ole epäilystäkään. Monia kokeita ja harjoitusohjelmia on tehty ja tutkittu. Useimmat niistä kohdistuvat ensisijaisesti nelipäiseen nelipäiseen lihakseen, lonkan ojentajiin ja vasikoihin. On ajateltu, että nelipäiden voiman parantaminen vähentää polvinivelen kuormitusta, vasikan voiman parantaminen parantaa kävelykykyä ja hallitsee Trendelenburgin kävelyä parantamalla lonkan abduktoreiden voimaa. Mutta entä adduktorit? Kirjoittajien tavoitteena oli tutkia, mitä vaikutuksia lonkan adduktoreiden vahvistamisen lisäämisellä multimodaaliseen harjoitusohjelmaan olisi polven nivelrikosta kärsiville henkilöille.

Menetelmät

Tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen otettiin mukaan 50-80-vuotiaita potilaita, joilla oli polven OA. Mukaanottokriteerit, jotka oli täytettävä, olivat seuraavat:

• Polven OA:n aste 2-4 (Kellgren-Lawrencen asteikko).
• Vähäinen polvikipu 3/10 NRS-asteikolla.
• Kipu ja toimintakyvyn heikkeneminen viimeisten 3 kuukauden aikana (miten tämä arvioitiin?).
• Vähintään yksi American College of Rheumatologyn kriteereistä täyttyy (polvikipu, osteofyyttien esiintyminen, johon liittyy vähintään yksi seuraavista: > 50 vuotta, aamujäykkyys < 30 minuuttia tai säröily polven aktiivisen liikkeen aikana).
• Kävelyn riippumattomuus (miten tämä arvioitiin?)
• Ei proteeseja tai ortooseja
• Yksi- tai molemminpuoliset oireet
• Polven keskivartalossa sijaitseva hallitseva kipu.

Kahden käden rinnakkaistutkimuksen interventiot koostuivat ryhmästä, joka sai lonkanabduktoriharjoitteita, ja ryhmästä, joka teki lonkan adduktoriharjoitteita multimodaalisen harjoitusohjelman ohella, joka koostui lämmittelystä, venyttelystä, sääri- ja pohjelihasten mobilisoinnista sekä polvi- ja pohjelihasten vahvistamisesta. Fysioterapeutti valvoi näitä harjoituksia, ja ne tehtiin yksilöllisesti kahdesti viikossa 6 viikon ajan. Kukin harjoitusjakso kesti keskimäärin 60 minuuttia, ja harjoitukset suoritettiin kolmessa sarjassa 8-12 toistoa ja Borgin havaitun rasituksen arvioinnilla (RPE) 60-80 %.

Lähtökuormat valittiin sen perusteella, miten osallistujat pystyivät suorittamaan 8-12 toistoa tietystä harjoituksesta Borgin intensiteetillä 60-80 %. Harjoittelua jatkettiin 2-10 %, kun osallistuja pystyi suorittamaan vähintään 14 toistoa viimeisessä sarjassa tai kun Borgin koettu rasitus oli alle 60 %. Tämä vaikuttaa tehokkaalta etenemistavalta ja helppokäyttöiseltä menetelmältä, joka on helppo toteuttaa kliinisessä käytännössä. Samoin kun oireet pahenivat kuormitusta lisättäessä, toistojen määrää lisättiin sarjoittain, jotta voitiin varmistaa, että harjoitus eteni.

Ensisijainen tulos oli potilaan ilmoittama kipu NRS-asteikolla ja KOOS-asteikon kipua ja päivittäisiä toimintoja koskevat ala-asteikot 6 viikon seurannassa. Jos oireet olivat molemminpuolisia, tulosten arvioinnissa käytettiin eniten oireita aiheuttavaa raajaa.

Tulokset

Tutkimukseen osallistui yhteensä 66 potilasta, jotka satunnaistettiin yhtä paljon lonkan lähentäjä- tai lonkan ojentajaa vahvistavaan ryhmään. Molemmissa ryhmissä oli enemmän naisia kuin miehiä. Raportoitu hoitoon sitoutuminen oli korkeaa: keskimäärin 10,9 (+/-1,8) hoitokertaa abduktioryhmässä ja 10,8 (+/- 2,1) hoitokertaa adduktioryhmässä. Tämä ero ei ollut merkittävä, joten molempien ryhmien hoitomyöntyvyys katsottiin yhtä hyväksi.

Kuuden viikon ohjelman jälkeen molemmat ryhmät paranivat ensisijaisissa tuloksissa, mutta ryhmien välillä ei ollut eroa. Tämä oli samanlaista kuin toissijaisissa tuloksissa, joissa ei myöskään havaittu eroa abduktori- ja adduktoriryhmän välillä. Molemmat ryhmät osoittivat myös samanlaista kokonaistyömäärää istuntojen aikana. Tämä laskettiin kertomalla sarjojen, toistojen ja RPE:n (ja painotettujen harjoitusten kuormituksen) määrä.

Ryhmän sisäistä parannusta ei tutkittu, koska tutkimuksessa haluttiin verrata adduktoriharjoitteluryhmää ja abduktoriharjoitteluryhmää. Kun tarkastellaan NRS-asteikolla raportoituja muutoksia, molemmissa ryhmissä kipu väheni lähes 3 pistettä, mitä voidaan pitää kliinisesti merkityksellisenä parannuksena. Sama pätee myös toiseen ensisijaiseen tulokseen KOOS-kipu, jossa saavutettiin noin 20 pisteen lisäys.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Alla olevan kokonaiskuormitusta kuvaavan kaavion perusteella voimme nähdä, että kokonaiskuormitus on kasvanut, mikä kuvastaa harjoituksen etenemistä viikkojen aikana. Polven koko ojennus-, taivutus-, triceps surae- ja kyykkykuormitusta koskevat kuvaajat osoittivat samaa kehitystä kuin alla oleva kuvaaja.

Kirjoittajat kyseenalaistavat johdannossaan lonkkia vahvistavien harjoitusten lisäämisellä polven OA:n kuntoutukseen havaittujen parannusten merkityksen. Koska havaitut parannukset saattavat liittyä pikemminkin harjoitusannoksen lisäämiseen kuin lonkkaharjoitusten vaikutukseen, kirjoittajat halusivat vertailla kahta tällaista harjoitusohjelmaa, joiden annostus oli sama. Molemmat ryhmät paranivat, eikä abduktorin ja adduktorin vahvistamisen välillä ollut eroa. Näin ollen ainakin tässä tutkimuksessa parannukset näyttävät olevan enemmän annosriippuvaisia, mutta koska mukana ei ollut pienen annoksen ryhmää, tätä ei voida vahvistaa.

Lonkan adduktiovoiman lisääminen saattaa tuntua hieman oudolta, mutta se perustui siihen, että polven OA:ta sairastavilla henkilöillä on havaittu lonkan adduktiovoiman heikkenemistä verrattuna terveisiin kontrolliryhmiin ja että adduktiovoiman heikkoudella on yhteys polven OA:n etenemiseen.

Harjoitukset tehtiin avoimessa ja suljetussa kineettisessä ketjussa, ja koko liikerata oli sallittu. Harjoitusten suorittamisen helpottamiseksi ROM:ia voitiin vähentää, kun kipupisteet olivat yli 3/10. Kovien etenemisperusteiden sijaan eteneminen tapahtui kiputason perusteella. Etenkin iäkkäillä aikuisilla, jotka eivät osallistu urheiluun/liikuntaan lainkaan tai vain vähän, tämä voi mielestäni olla tehokas tapa saavuttaa kuntoutustavoitteet. Sen sijaan, että heitä olisi estetty, tässä kokeessa pyrittiin virittämään yksilön kapasiteettia edistymiseen. Aloittaminen alhaiselta tasolta ja nousu korkealle voi vaikuttaa heidän mielestään helpommin saavutettavissa olevalta, ja tämä puolestaan voi mielestäni mahdollisesti vaikuttaa sitoutumiseen ja kokeilun loppuun saattamiseen. Kuten kirjoittajat myös toteavat, "käsitys fyysisten harjoitusten harrastamisesta suuremmassa määrin voi myös muuttaa selviytymistapaa".

Molemmissa ryhmissä raportoitu hoitoon sitoutuminen oli korkealla tasolla, joten vaikuttaa siltä, että lonkan adduktoreiden vahvistaminen oli yleisesti ottaen hyvin siedettyä ja toteutettavissa. Lisäksi haittavaikutuksia ei raportoitu. Tämä saattaa johtua liikuntavalmiuskyselylomakkeen käytöstä, jolla arvioitiin, oliko liikuntaterapialle vasta-aiheita ennen tutkimuksen aloittamista.

Puhu minulle nörttimäisesti

Tilastollista analyysia koskevassa osassa mainittiin, että Shapiro-Wilkin testiä käytettiin tietojen jakauman normaalisuuden tarkistamiseen. Tämän analyysin tuloksia ei kuitenkaan kerrottu missään kohtaa artikkelia. Silmämääräisen tarkastelun perusteella näyttää siltä, että molemmat ryhmät ovat vertailukelpoisia lähtötilanteessa.

Tämä RCT vastaa useita tutkimusvaatimuksia, kuten arvioijien tehokasta sokeuttamista, prospektiivista rekisteröintiä, otoskoon laskemista etukäteen ja satunnaistamista tutkijan toimesta, joka ei osallistu tietojen keräämiseen. Fysioterapeutit koulutettiin neljän kokouksen aikana, joten voidaan olettaa, että kokeilumenettelyt oli tehokkaasti standardoitu. Tiedot analysoitiin intention-to-treat-periaatteella, jotta voitiin ottaa huomioon seurannassa kadonneet koehenkilöt (yhteensä 3).

Hieman yllättävää minulle oli se, että osallistujia ei estetty tekemästä muita fyysisiä harjoituksia hoitojakson aikana. Kontrolloiduissa tutkimuksissa tätä lähestymistapaa käytetään usein vähentämään sekoittavien muuttujien vaikutusta tulosten mittaamiseen. Ei ilmoitettu, kuinka suuri prosenttiosuus osallistujista osallistui liikuntaan tämän tutkimuksen ulkopuolella, joten sen mahdollista vaikutusta tuloksiin ei voida määrittää. Sama päti kotiharjoitteluohjelman noudattamiseen.

Vie viestit kotiin

Kiputuloksissa ei ollut eroa 6 viikon kohdalla adduktio- ja abduktioharjoitteita saaneen ryhmän välillä. Molemmat lähestymistavat voidaan yhdistää polven OA:n hoidossa. Tärkeää on, että hoitoon sitoutumisen raportoitiin olevan korkeaa, mikä saattaa tarkoittaa, että ohjelma oli toteutettavissa. Lisäksi työmäärää lisättiin asteittain 12 viikon aikana, ja tämä oli hyvin siedettyä. Lonkan adduktoreiden vahvistamisen lisääminen multimodaaliseen lähestymistapaan polven OA:n hoidossa voi siis olla mahdollista.

Viite

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: A randomized controlled trial, Musculoskeletal Science and Practice (2022).