Rintakehän kipu | Arviointi ja hoito
Johdanto ja epidemiologia
Johdanto
Toisin kuin kohdunkaulan ja lannerangan kohdalla, rintarangan kohdalla tutkimusta on tehty vähemmän. Tästä syystä Heneghan et al. (2016) kutsuivat rintarangan selkärankaa selkärangan "Tuhkimo"-alueeksi.
Kliinisesti rintarangan selkärangan kipu esiintyy C7-T1- ja T12-L1-tasojen välillä, ja se liittyy usein, mutta ei yksinomaan, sellaisiin patologioihin kuin osteoporoosi, nivelrikko, Scheuermannin tauti ja selkärankareuma(Briggs ym.). 2009).
Lisääntynyt rintakehän kyfoosi liittyy usein "huonoon" ryhtiin. Samaan aikaan tämän huonon asennon ajatellaan yleisesti olevan syy potilaan kipukokemukseen. Tästä syystä olemme koonneet yhteen tutkimuksia, joissa on tutkittu asennon ja kivun välistä yhteyttä, ja käsittelemme tuloksia seuraavassa videossa:
Kaikesta tästä huolimatta on tiettyjä tilanteita, joissa asennolla ja biomekaniikalla on enemmän merkitystä:
Epidemiologia
Noin 5 prosenttia kipupoliklinikoille ohjatuista potilaista kärsii rintakivusta (van Kleef ym.). 2010). Tanskalaisessa tutkimuksessa rintakipujen yhden vuoden esiintyvyys oli 13 % 20-71-vuotiailla (Leboef-Yde et al. 2009). Toisessa Briggsin ym. (2009) mukaan rintakivun esiintyvyys koko elämän aikana on 3,7-77 prosenttia, ja sen esiintyvyys on suurempi nuorilla aikuisilla ja vanhemmilla naisilla. He raportoivat myös yhden vuoden esiintyvyyden vaihtelevan 3-55 prosentin välillä, ja useimpien ammattiryhmien keskiarvo on noin 30 prosenttia.
Roquelaure et al. (2014) tutkivat rintakivun esiintyvyyttä ja havaitsivat, että 5,2 miestä 100:sta ja 10 naista 100:sta sairasti uutta rintakipukohtausta. Silmiinpistävää oli myös se, että rintarangan kipu liittyi usein alaselkä- ja niskakipuihin.
Riskitekijät rintakehän kivun kehittymiselle rintakehän Roquelaure et al. (2014) tutkimuksessa olivat vanhempi ikä (OR 6,0 ≥50 vuotta), pituus (OR 2,2), usein/jatkuva vartalon taivuttaminen (OR 3,0), palautumisaika tai tehtävän muuttumattomuus (OR 2,0) ja ajoneuvojen kuljettaminen (OR 2,8). Naisilla rintarangan selkärangan kipu oli yhteydessä suureen koettuun fyysiseen työmäärään (OR 1,9). Yllättäen ylipaino tai lihavuus pienensi riskiä (OR 0,5).
Tutkimuksia rintarangan selkäkivun kulusta tai toipumista estävistä tai nopeuttavista ennustetekijöistä ei ole vielä julkaistu.
Diagnoosi
Seulonta
Yleisten hälytysmerkkien, kuten syövän, infektioiden, murtumien ja keskushermostopatologian seulonnan lisäksi on olemassa rintakehän alueelle ominaisia hälytysmerkkejä. Lisäksi rintakehän alueen erityisten kipuoireyhtymien tuntemus on tärkeää, koska jatkohoito saattaa edellyttää (ei-kiireellisen) lähetteen antamista yleislääkärille tai ortopedille.
Murtumat
Rintakehän alueen osalta rintakehän puristusmurtuman poissulkemiseksi olisi käytettävä selinmakuulla tehtävää merkkiä yhdessä suljetun nyrkin iskukokeen kanssa.
Viitattu viskeraalinen kipu
Rintakehän kipuoireyhtymät
Rintakipupotilailla kivun syy voi olla hyvänlaatuinen noin 80 prosentissa tapauksista, joista lähes 50 prosenttia on tuki- ja liikuntaelinten rintakipua(Stockendahl ym.). 2010). Seuraavassa esitellään rintakivun yleisimpien tuki- ja liikuntaelinten aiheuttamien syiden kliiniset oireet(Winzenberg et al. 2015):
Sen lisäksi, että kysyt yleisiä ja erityisiä punaisia lippuja sekä erilaisia reittejä, jotka voivat aiheuttaa rintakehän alueelle kohdistuvaa kipua, sinun on aina arvioitava, vaikuttavatko liikkeet potilaan oireisiin. Lisäksi potilaan vaivojen vakava eteneminen voi olla toinen osoitus vakavasta perussairaudesta, minkä vuoksi potilas on lähetettävä hoitoon.
Nociception lähde
Rintarangan selkärankaa pidetään yleisesti rintakehän etuseinän kipujen lähteenä yleislääkärin vastaanotolle tulevilla potilailla, vaikka meillä ei olekaan tietoa esiintyvyydestä tai yleisyydestä.
Selkärangan nivelten hermotus viittaa siihen, että näiden nivelten kipu voisi siirtyä rintakehän etuosaan, mutta tätä ei ole testattu. Rintakehän interspinaalisten nivelsiteiden ja paravertebraalisten lihasten (joita hermottavat selkäydinhermojen takimmaiset hermot) segmenttikohtaisia suuntautumismalleja on tutkittu käyttämällä hypertonisen suolaliuoksen injektioita, jotka ovat osoittaneet suuntautumista rintakehän etu-, sivu- ja takapuolelle sekä rintakehän alempiin segmentteihin, jotka suuntautuvat alempana rintakehässä(Winzenberg ym.). 2015).
Dreyfuss et al. (1994) arvioivat rintakehän zygapofyysi-nivelten T3-T11-nivelten kivun siirtymismalleja oireettomassa väestössä. He havaitsivat, että evokoidut viittauskuviot olivat johdonmukaisia merkittävän päällekkäisyyden kanssa, sillä useimmilla rintakehän alueilla oli 3-5 eri yhteistä viittausvyöhykettä. Tutkimus antaa alustavaa näyttöä siitä, että rintarangan fasettinivelet voivat olla paikallisen kivun ja siirtyneen kivun lähde. Kipumallit näyttivät seuraavilta:
Kaikilla koehenkilöillä kukin nivel aiheutti voimakkaimman kipualueen, joka oli yksi segmentti injektoitua niveltä alempana ja hieman sivusuunnassa. Rintakehän zygapofyysinen kipu ei kohdistunut yli 2,5 segmenttiä injektoitua niveltä alempana, mikä poikkeaa kaulan ja lannerangan alueesta. Näillä kahdella alueella kipu on yleensä hajanaisempaa ja laajempaa. Rintarangan selkärangassa ei voitu osoittaa, että yksikään kipuvyöhyke liittyisi vain yhteen fasettiniveleen. Koska selkäydinnivelen mediaalinen haara hermottaa selkäydinlihaksen niveliä yksipuolisesti, kipua syntyi vain yksipuolisesti eikä se ylittänyt keskiviivaa. Rintakehän etu- tai sivuseinän kipua ei havaittu, vaikka kirjoittajat väittävätkin, että kivun siirtovyöhyke saattaa olla laajempi oireisilla henkilöillä kuin oireettomilla henkilöillä.
Fukuit et al. (1997) poimi tutkimuksen, jonka Dreyfuss et al. (1994) ja tutkivat selkäkipupotilailla C7-T1:stä T2-T3:een ja T11-T12:een asti ulottuvien kohdunkaulan ja rintakehän liitoskohdan välisiä kipumalleja. Ne lisäävät seuraavat kipualueet:
Toisin kuin zygapophyseaaliset nivelet, costotransversaaliset nivelet saavat hermostonsa selkäydinlihaksen lateraalisesta haarasta. Young et al. (2009 ) ovatkin tutkineet costotransversaalinivelten kipumalleja oireettomilla vapaaehtoisilla. Kirjoittajat havaitsivat ipsilateraalisia kiputuntemuksia, jotka pysyivät paikallisesti kohteena olevassa nivelessä. Ainoastaan T2-injektioiden aiheuttama kipu näytti kohdistuvan noin kahteen nikamasegmenttiin, jotka sijaitsivat kohdeliitosta ylempänä ja alempana.
Vaikka kivun siirtymäkartat voivat auttaa arvioimaan likimääräisesti nociception sijaintia, kaikki edellä mainitut kirjoittajat korostavat, että selkärangan kivun siirtymäkuviot eivät riitä nociception tarkan lähteen määrittämiseen, koska ne ovat päällekkäisiä.
Voit tutkia nociception segmenttiä suorittamalla nikamien välisen liikkeen arvioinnin 3D-ulkoistuksessa rintarangan yläosan selkärangan osalta, jotta voidaan aiheuttaa kompressio asianomaisiin fasettiniveliin:
Rintarangan keski- ja alaosaa voidaan tutkia seuraavalla tekniikalla:
Costotransversaalinivelissä nivelkapseleihin voidaan kohdistaa rasitusta seuraavilla tekniikoilla:
Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää yksipuolista painetta takapuolelta etupuolelle (PA-paine) potilaan ollessa makuuasennossa.
Jos potilaan tuttu kipu ei toistu provokatiivisen testauksen aikana, kipuärsykkeen lähde ei välttämättä sijaitse fasetti- tai costotransversaalinivelissä ja niiden kapselissa.
Nivelperäisen nociception lisäksi tutkijan olisi otettava huomioon paikalliset nociception aiheuttajat, kuten myofaskiaaliset rakenteet, joita paine, venytys ja supistuminen voivat aiheuttaa. Koska kivun voimakkuutta, laajalle levinnyttä kipua ja kivun pidempää kestoa kuvataan kaikki yleisiksi negatiivisiksi ennustetekijöiksi(Artus ym., ). 2017) tuki- ja liikuntaelinsairauksissa, tieto nociception lähteestä voisi antaa terapeutille mahdollisuuden vaikuttaa tarkemmin potilaan kipukokemukseen hoidon aikana.
Hoito
Rintarangan aluetta on kutsuttu selkärangan "tuhkimoalueeksi" syystä: rintarangan selkäkivusta kärsivien potilaiden fysioterapeuttisista toimenpiteistä ei ole olemassa vankkaa näyttöä satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten muodossa. Tämä tarkoittaa, että meidän on perustettava hoitomenetelmämme täysin potilaan anamneesissa ja arvioinnissa havaittuihin löydöksiin ja ennustetekijöihin.
Heneghan et al. (2018) ovat osoittaneet, että henkilöillä, jotka istuvat yli 7 tuntia päivässä ja jotka ovat fyysisesti aktiivisia alle 150 minuuttia viikossa, rintakehän liikkuvuus on heikentynyt.
Joshi et al. (2019) on havainnut, että lisääntynyt rintakehän kyfoosi korreloi positiivisesti eteenpäin suuntautuneen pään asennon kanssa. Vaikka rintakehän liikkuvuus oli heikentynyt niskakipupopulaatiossa, ryhti ei ollut yhtenäisesti yhteydessä niskakipuun ja työkyvyttömyyteen.
Vaikka ryhti ei välttämättä korreloi kivun kanssa, kirjallisuus osoittaa, että:
- Se voi olla yhteydessä psykologisiin ongelmiin, kuten masennukseen ja krooniseen väsymykseen(Wilkes et al., ). 2017), ja mielenterveys on yleisesti ottaen negatiivinen ennuste monien tuki- ja liikuntaelinsairauksien toipumisen kannalta.
- Lisääntynyt kyfoosi rajoittaa liikkumista pään yläpuolella(Barrett ym. 2016) ja voi siksi rajoittaa potilaan kykyä harrastaa tiettyjä urheilulajeja tehokkaasti.
Seuraavassa esitellään yhdistelmä mobilisoivia ja vahvistavia lähestymistapoja, joita voit soveltaa käytännössä:
Rintakehän mobilisointi
Aiken et al. (2013) esittävät tapausselostuksen mobilisointitoimenpiteistä potilaalle, jolla oli krooninen rintakipu. He käyttivät erilaisia mobilisointitekniikoita, jotka tukevat alustavasti manuaalisen hoidon käyttöä kroonisessa rintakivussa. Seuraavassa esitellään erilaisia MT- ja itsemobilisointitekniikoita rintarangan ylä-, keski- ja alaosan selkärangalle, mukaan lukien costotransversaalinivelet ja costovertebral-nivelet. Samoin kuin kaulan alueella, PIVM-arviointitekniikoita voidaan käyttää myös hoitotekniikoina. Käytä hoidossa Maitlandin mobilisaatioluokkia I-IV tavoitteesi ja potilaan reaktiivisuuden mukaan.
Kylkiluun mobilisointi
Rintakehän vahvistaminen
Pagé et al. (2018) vertasivat rintakipupotilaiden jäykkyyttä terveeseen ryhmään. Yllättäen kirjoittajat havaitsivat, että selkärangan globaali ja terminaalinen jäykkyys väheni osallistujilla, joilla oli rintakipu verrattuna terveeseen ryhmään. Kivun voimakkuus korreloi merkitsevästi ja "kohtalaisesti" selkärangan jäykkyyskerrointen kanssa vain yhdellä selkärangan tasolla. Käsittelemme tätä yksityiskohtaisemmin lannerankaa käsittelevässä luvussa, mutta saattaa olla, että kipu ei automaattisesti johda lihasaktiivisuuden ja jäykkyyden lisääntymiseen. Vaikka selkärangan mobilisointi saattaa vähentää kipua neurofysiologisten mekanismien kautta, joidenkin potilaiden voi olla tarpeen yrittää lisätä jäykkyyttä. Tämä voidaan saavuttaa vahvistusharjoituksilla. Esimerkki erilaisista harjoituksista löytyy täältä:
Viitteet
Goodman CC, Snyder TE. Erotusdiagnostiikka fysioterapiassa. WB Saunders, 2000. (Suoraa linkkiä ei ole saatavilla)
Akkreditoidut fysioterapian verkkokurssit
- Physiotutorsin asiantuntijoiden rakentama
- Paras hinta per CEU/CPD-pisteet
- Akkreditoitu Alankomaissa, Belgiassa, Saksassa, Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa ja Australiassa.
- Opi missä tahansa, milloin tahansa ja omaan tahtiisi!
