Thoracic Outlet Syndrome | Diagnoosi ja hoito fysiologeille

Termin "Thoracic outlet syndrome" (TOS) keksi alun perin Peet vuonna 1956, ja siitä on tullut yksi kiistanalaisimmista aiheista tuki- ja liikuntaelinten lääketieteen ja kuntoutuksen alalla (Hooper ym.). (2010). Thoracic outlet -oireyhtymä määritellään hermojen tai verisuonten puristukseksi kaulan pohjan lähellä. Tarkemmin sanottuna voi esiintyä rannehermopleksuksen, solisvaltimon, solislaskimon tai näiden verisuonten yhdistelmän puristumista(Levine ym.). 2018). TOS:n kipu ja epämukavuus johtuvat yleensä siitä, että subclaviaalinen laskimo, subclaviaalinen valtimo ja plexus brachialiksen alempi runko puristuvat, kun ne kulkevat rintakehän ulostuloaukon läpi(Watson ym.). 2009).
Seuraavalla videolla saat yleiskatsauksen TOS:n eri muodoista sekä sen taustalla olevasta patofysiologiasta:

Vaikka tnTOS:n ja sTOS:n erottaminen toisistaan oli aiemmin yleistä, Illig et al. (2016) Society for Vascular Surgery -järjestön julkaisemissa TOS:n raportointistandardeissa mainitaan, että termejä "todellinen, kiistanalainen tai epäspesifinen nTOS" tulisi välttää, koska "todellisen" ja "kiistanalaisen / epäspesifisen" TOS:n välinen ero perustuu vain objektiivisiin oireisiin, joita havaitaan hermojohtumishäiriöissä tai käden lihasten atrofiassa. Lisäksi olisi vältettävä termiä vaskulaarinen TOS, koska tämä termi ei tarjoa riittäviä yksityiskohtia, joiden perusteella voitaisiin luonnehtia potilaita, joilla on joko laskimoperäinen TOS (vTOS) tai valtimoperäinen TOS (aTOS).

Epidemiologia

Thoracic Outlet -oireyhtymä diagnosoidaan tyypillisesti varhaisaikuisuudessa (20-40-vuotiailla), ja se on yleisempi niillä, joiden olkapää on taivutettuna suurimman osan työpäivästä, joilla on toistuvia traumoja olkaniveleen ja joilla on epänormaali asento, mukaan lukien asennot, joita vaaditaan jousisoittimien soittamiseen (Levine ym.). 2018).
TOS:n yleisimmin esitetyn syyn uskotaan olevan piiskaniskun aiheuttama liikehdintä, joka voi aiheuttaa instabiliteettia atlantoaksiaalinivelessä, jolloin ympäröivä lihaksisto (kuten sternocleidomastoideus ja scalenes) lyhenee kompensoidakseen nivelen veltostumista.

TOS:n ilmaantuvuuden on raportoitu olevan noin 8 prosenttia väestöstä, ja naisten ja miesten välisen suhteen arvioidaan olevan 2:1-4:1, kun taas Urschel et al. (2008) raportoivat, että verisuonten TOS on tasaisempi ei-urheilijamiehillä ja -naisilla, mutta sen havaittiin olevan vielä suurempi kilpaurheilijamiehillä ja -naisilla(Melby et al. 2008). 98 % kaikista TOS-potilaista kuuluu neurogeenisen TOS:n (nTOS) luokkaan ja vain 2 %:lla on vaskulaarinen TOS. Vaikka neurologiset oireet esiintyvät selvemmin, suurinta osaa niistä ei voida arvioida objektiivisesti hermojen johtumispoikkeavuuksien tai surkastumisen perusteella, ja ne kuuluvat siten aiemmin "oireisen tai kiistanalaisen" TOS-luokituksen piiriin(Davidovic ym.). 2003).

Kliininen kuva ja tutkimus

On erittäin tärkeää, että lääkäri harkitsee huolellisesti ja ainakin yrittää kliinisesti erottaa mahdollisuuksien mukaan, mihin neurovaskulaarisen kompleksin osaan ja mihin kohtaan se on puristunut. Tämä ei ainoastaan määrää, mitä lisätutkimuksia tarvitaan, vaan voi myös vaikuttaa siihen, mikä on sopivin hoitostrategia. Todellisuudessa tämä on usein helpommin sanottu kuin tehty(Watson et al. 2009). Valitettavasti ei ole olemassa mitään testiä tai tutkimusta, jolla TOS-diagnoosin saisi varmuudella todistettua.

Seuraava taulukko on nykyaikainen mukautus Hooper et al. (2010) ja esittelee yleiskatsauksen laskimoperäisen, valtimoperäisen ja neurologisen TOS-taudin esiintymisestä:

Koska nTOS:n selkeä määritelmä on epäselvä, Illig et al. (2016) Society for Vascular Surgery julkaisi TOS:n raportointistandardit, joiden ensisijaisena tavoitteena on antaa selkeä ja johdonmukainen käsitys ja määritelmä siitä, mikä on nTOS-diagnoosi. Katso alla olevalta videolta lisätietoja konsensuskriteereistä:

Tutkimus
Seuraavassa selitetään, miten fyysisen tutkimuksen avulla voidaan vahvistaa tai hylätä ne kolme kriteeriä, jotka on mahdollisesti löydetty potilaskertomuksen laatimisen aikana. Illig et al. (2016). Neljäs kriteeri - koepistos - ei kuulu fysioterapeutin tehtäviin eikä ole mahdollista toteuttaa. NTOS-diagnoosi vahvistetaan, jos kaikki kolme jäljellä olevaa kohtaa ovat positiivisia:

1) Paikalliset löydökset voidaan vahvistaa aristamalla skalenikolmion ja pectoralis minor -lihaksen kiinnityskohdan tunnustelun yhteydessä.

2) Positiiviset perifeeriset löydökset

Yläraajan jännitystestaus on herkkä hermokudoksen ärsytykselle, mukaan lukien kaularangan juuret, plexus brachialis ja perifeeriset hermot, sekä potilaille, joilla on käsivarren kipuoireyhtymä. Sitä on suositeltu neurogeenisen TOS:n diagnosoimiseksi, ja sen herkkyys on raportoitu korkeaksi. Testi näyttää olevan erinomainen seulontaan kaularangan, plexus brachialiksen ja yläraajojen hermokudoksen herkistymisen varalta, mutta se ei ole spesifinen yhdelle alueelle. Testiä suositellaan osana tutkimusta ja sen hyödyllisyyden vuoksi hoidossa, johon kuuluu hermojen mobilisointi(Hooper et al.). 2010).

TOS:lle on olemassa useita provokaatiotestejä, jotka on suunniteltu korostamaan yhtä kolmesta mahdollisesta kiinnittymisvälistä. Nämä ovat:

• Roosin / kohotetun käsivarren rasitustestaus (kaikki 3 väliä)
• Cyriax Release -testi (kaikki 3 jaksoa)
• Adsonin testi (Posterior Scalene-kolmio)
• Edenin testi (Costoclavicular Space)
• Wrightin testi 180°:ssa (Costoclavicular Space)
• Wrightin testi 90°:ssa (Retropectoralis minor -väli)

 

3) Muiden todennäköisten diagnoosien puuttuminen
TOS:n fyysinen tutkimus on usein pitkä ja monimutkainen, koska lääkärin on tutkittava koko yläraaja ja kaularanka. Neurologisen tutkimuksen lisäksi on tehtävä usein myös ääreishermojen ansastuskokeita. Huomattavalla osalla potilaista, joilla alun perin diagnosoidaan TOS, diagnoosiksi tulee lopulta joko radikulopatia tai neuropatia. Yli 60 prosentilla potilaista, jotka ohjattiin verisuonikirurgin vastaanotolle TOS-leikkausta varten, todettiin vaihtoehtoinen diagnoosi(McGillicuddy ym., ). 2004). TOS-diagnoosia olisi siis harkittava vasta sen jälkeen, kun on suljettu pois kohdunkaulan radikulaarinen oireyhtymä ja perifeerinen neuropatia. Jos olet epävarma siitä, miten kaularangan radikulaarinen oireyhtymä diagnosoidaan ja miten se erotetaan ääreishermon puristuksesta, viittaamme kaularangan radikulaarista oireyhtymää käsittelevään lukuun.

Samankaltaisia kipuoireita aiheuttavat monet syyt, kuten kiertäjäkalvosimen repeämät, subakromiaalinen bursiitti, adheesiokapselitulehdus (ns. jäätynyt olkapää), glenohumeraalinen impingement-oireyhtymä ja lateraalinen epikondyliitti (tenniskyynärpää). Mikään näistä ei kuitenkaan aiheuta neurologisia poikkeavuuksia. Näin ollen neurologinen arviointi rajaa diagnoosin radikulopatiaan, neuropatiaan tai TOS:ään(McGillicuddy et al.). 2004). Seuraavassa videossa selvitämme, mitkä ominaisuudet erottavat TOS:n samankaltaisista diagnooseista, kuten C6-8:n kaularangan radikulaarisesta oireyhtymästä ja mediaani- tai ulnaarineuropatiasta:

PARANTAA MASSIIVISESTI TIETÄMYSTÄSI ALASELKÄKIVUSTA ILMAISEKSI

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Jos henkilöllä diagnosoidaan valtimo- tai laskimotukos, leikkaus on yleensä ainoa vaihtoehto vamman vakavuuden vuoksi(Aligne et al.). 1992). Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi Peek et al. (2017) osoittivat, että TOS:n kirurginen hoito näyttää olevan hyödyllistä useimmilla potilailla ja suhteellisen turvallista.
Suurin haaste on edelleen TOS:n, erityisesti neurogeenisen TOS:n, diagnosointi. Tämä on yksi syy siihen, miksi liikunnan tulisi olla ensimmäinen vaihtoehto todellisen neurogeenisen ja oireisen TOS:n hoidossa. Lo et al. (2011) tekivät järjestelmällisen katsauksen TOS:n fysikaalisen hoidon tehokkuudesta. Vaikka vankkaa näyttöä kontrolloiduista tutkimuksista ei olekaan, useimmat tarkastellut artikkelit osoittavat, että konservatiivisella hoidolla voidaan vähentää TOS:n kipua. Kirjoittajat suosittelevat myös, että hoitoa olisi jatkettava vähintään 6 kuukauden ajan, jotta varmistetaan riittävät vaikutukset.

Hoito olisi keskitettävä tutkimuksessa tehtyihin positiivisiin löydöksiin. TOS-tautia sairastavilla henkilöillä on yleisesti havaittavissa taivutettu pään asento, painunut ja eteen siirtynyt olkapää sekä venynyt lapaluu(Laulan ym.). 2011). Tämä epänormaali olkapään asento yhdistettynä 90°:n abduktioon tai fleksioon (kuten yleisesti havaitaan henkilöillä, joiden ammatit edellyttävät kurottamista, erityisesti ylhäältä päin, ja toistuvaa kuormitusta) voi johtaa costoclaviculaarisen tilan pienenemiseen, neurovaskulaarisen nipun lisääntyneeseen kitkaan subpectoraalisessa nipussa ja sternocleidomastoideuksen lyhenemiseen. Vastusharjoitukset voidaan tehdä joko vastuskuminauhoilla tai käsipainoilla, ja tavoitteena on saavuttaa lihaskestävyys (eli pieni paino ja suuri määrä toistoja). Pelkät vahvistusharjoitukset eivät kuitenkaan muuta TOS:n patofysiologiaa; vahvistamisen, venyttelyn ja asennon säätämisen yhdistelmää on käytettävä, jotta parannuksia voidaan havaita Watson et al. (2010).

Lyhentynyt sternocleidomastoideus voi aiheuttaa scalenes- ja pectoralis-lihasryhmien lyhenemisen, mikä johtaa pään ja kaulan virheelliseen linjaukseen ja asentohäiriöihin(Vanti ym.). 2007). Seuraavat venytysharjoitukset voidaan tehdä rintakehän ulostuloaukon dekompressoimiseksi takimmaisessa skalenikolmiossa, costoklavikulaarisessa tilassa ja subcoracoid-tunnelissa:

Koska TOS:n syntyyn vaikuttavat tekijät ovat monitekijäisiä, kaikkien hoitovaihtoehtojen käsitteleminen ei kuulu tämän wikin piiriin. Jos pidät tästä postauksesta ja haluat oppia, miten TOS:ää hoidetaan yksityiskohtaisesti, tutustu selkärangan ortopedisen fysioterapian kurssiimme.

Viitteet

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Rintakehän ulostulo-oireyhtymästä kärsivien potilaiden kuntoutus. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L. ja Simic, T. M. (2003). Vaskulaarinen rintakehän ulostulo-oireyhtymä. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thoracic outlet -oireyhtymä: kiistanalainen kliininen tila. Osa 1: anatomia ja kliininen tutkimus/diagnoosi. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Society for Vascular Surgery -yhdistyksen raportointistandardit rintakehän ulostulo-oireyhtymästä: tiivistelmä. Journal of vascular surgery, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Thoracic outlet -oireyhtymä: määritelmä, etiologiset tekijät, diagnoosi, hoito ja ammatilliset vaikutukset. Journal of occupational rehabilitation, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, kesäkuu). Rintakehän ulostulo-oireyhtymä: biomekaanisia ja liikunnallisia näkökohtia. In Healthcare (Vol. 6, No. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Järjestelmällinen katsaus: Fysikaalisten hoitojen tehokkuus rintakehän ulostulo-oireyhtymässä kliinisten oireiden vähentämisessä. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Kohdunkaulan radikulopatia, hermosolmukkeen puristukseen liittyvä neuropatia ja rintakehän ulostulo-oireyhtymä: miten ne erotetaan toisistaan?: Selkärangan ja ääreishermojen sairauksia käsittelevän yhteisen jaoston kokouksen kutsuttu esitys, maaliskuu 2004. Journal of Neurosurgery: Selkäranka, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Kilpailu-urheilijan, jolla on subclavian laskimon tromboosi (Paget-Schroetterin oireyhtymä), kokonaisvaltainen kirurginen hoito. Journal of vascular surgery, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. P. (2017). Rintakehän ulostulo-oireyhtymän kirurgisen hoidon tulokset: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. Annals of vascular surgery, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Leikkaus on edelleen Paget-Schroetterin oireyhtymän tehokkain hoito: 50 vuoden kokemus. Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Rintakehän ulostulo-oireyhtymän konservatiivinen hoito. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Thoracic outlet -oireyhtymä, osa 1: kliiniset oireet, erotusdiagnostiikka ja hoitokeinot. Manuaalinen terapia, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Thoracic outlet -oireyhtymä osa 2: Thoracic outletin konservatiivinen hoito. Manuaalinen terapia, 15(4), 305-314.