Ristiluunivelen kipu ja toimintahäiriöt | Diagnoosi ja hoito
Ristiluunivelen kipu ja toimintahäiriöt | Diagnoosi ja hoito
Ristiluunivel sijaitsee ristiluun ja suoliluun välissä ja yhdistää selkärangan lantion luihin. SI-nivel siirtää suuria taivutusmomentteja ja puristuskuormia alaraajoihin ja toimii jännityksen lievittäjänä vartalon ja alaraajojen välisissä voima-liike-suhteissa. Nivel ei kuitenkaan ole yhtä vakaa leikkauskuormituksia vastaan, vaan se kestää leikkausta, koska ristiluu on kiilautunut tiukasti lonkkaluun molemmin puolin olevien lonkkaluiden väliin ja koska ristiluun ja lonkkaluiden välissä on nivelsiteet. Näiden vuoksi ristiluu ei juurikaan liiku suhteessa suoliluun(Kiapour et al.). 2020). In vitro -tutkimus Hammer et al. (2019) osoittivat, että rotaatio pitkittäisakselin ympäri kuormitetussa asennossa, jossa 100 % simuloidusta kehon painosta oli niinkin pieni kuin 0,16° ja ristiluun inferiorinen siirtymä suhteessa suoliluun oli 0,32 mm. Sacroiliac yhteinen taivutus- ja ojennuskierrot olivat vähäisiä (< 0,02°). Todellisessa tilanteessa Kibsgard et al. (2014) käyttivät radiosteriometristä analyysia nukutetuilla potilailla, joilla oli jatkuvaa SI-nivelkipua, kun he suorittivat yhden jalan asentotestin. He havaitsivat yhteensä 0,5°:n rotaation, kun taas translaatioita ei havaittu. Miesten keskimääräinen liikkuvuus on noin 40 prosenttia vähäisempää kuin naisten(Vleeming ym.). 2012).
Ristiluun kiertymistä eteenpäin suhteessa suoliluun luuhun kutsutaan nutraatioksi, ja ristiluun kiertymistä taaksepäin suhteessa suoliluun luuhun kutsutaan vastakkaissuuntautumiseksi. Lonkan taivutuksen aikana ipsilateraalinen suoliluu liukuu ristiluun yli taaksepäin ja alaspäin ja puristuu sitä vasten kääntyen häpyliitoksen kohdalla. Ojennuksen aikana suoliluu liukuu eteenpäin ja laajenee poispäin ristiluun kohdalta (Bogduk 2012, ei suoraa linkkiä saatavilla).
Lomakkeen sulkeminen: Muodon sulkeutuminen(a alla olevassa kuvassa) on teoreettisesti vakaa tilanne, jossa nivelpinnat istuvat tiiviisti toisiinsa ja jossa järjestelmän tilan ylläpitämiseen ei tarvita lisävoimia(Pool-Goudzwaard et al.). 1998). SI-nivelessä muodon sulkeutuminen saavutetaan nivelen rajapintojen konfiguraatiolla, ristiluun dorsokraniaalisella "kiilaamisella" suoliluun sisään sekä SI-nivelten nivelpintojen toisiaan täydentävillä harjanteilla ja urilla(Vleeming ym.). 2012). Jos ristiluu mahtuisi lantioon täydellisesti, liikkuvuus olisi käytännössä mahdotonta. Lisävoimia tarvitaan ristiluun ja suoliluun tasapainoon kuormitustilanteissa(Pool-Goudzwaard ym.). 1998).
Sulkemisvoima: Voiman sulkeutuminen(b alla olevassa kuvassa) on nivelten reaktiovoimien muuttumisen vaikutus, joka syntyy nivelsiteiden, sidekudosten ja lihasten jännityksen sekä maan reaktiovoimien vaikutuksesta. Lantion sulkemisessa voimalla on olennaista risti lantionpohjalihaksen ravistaminen. Nutaatio edustaa liikettä, joka kiristää suurinta osaa SI-nivelen nivelsiteistä, joihin kuuluvat laaja interosseaali- ja dorsaalinen sacroiliacus-nivelside, ja valmistelee siten lantiota lisääntyneeseen kuormitukseen(Vleeming ym.). (2012). Erityisesti jalkojen yksipuolisen kuormituksen aikana tämän järjestelmän on aktivoiduttava.
Pool-Goudzwaard ja kollegat kutsuvat tätä leikkauksen estävää järjestelmää yhdessä(c edellä olevassa kuvassa) SI-nivelen "itsekantavaksi tai itselukittuvaksi mekanismiksi".
Nivelsiteet: Ristiluun nutaatio kiristää interosseus- ja sacrotuberous-ligamentteja, mikä lisää nivelpintojen kitkaa ja siten SI-nivelten vakautta(Pool-Goudzwaard ym.). 1998). Nutatiota tapahtuu kuormitustilanteissa, kuten siirryttäessä makuulta istumaan ja seisomaan. Toisaalta vastakkaisliike kietoo selän ristiselkälihaksen nivelsiteen.
Lihakset: Useat lihakset voivat vaikuttaa SI-nivelen sulkemiseen joko suoraan tai rintarangan ja lannerangan välityksellä. Pool-Goudzwaard et al. (1998) kuvailevat kolme lihaskimppua, joita voidaan energisoida:
- Pitkittäinen rintaremmi: Ristiluun kiinnittyvä multifidus, thoracolumbaalisen faskian syvä kerros, ristiluun nivelsiteeseen kiinnittyvän hauislihaksen pitkä pää.
- Takimmainen rintaremmi: Latissimus dorsi ja kontralateraalinen gluteus maximus, biceps femoris.
- Anteriorinen rintaremmi: Rintalihakset, ulkoinen vino, poikittainen vatsalihas ja sisäinen vino.
- Muut lihakset: Diafragma, lantionpohja (naisilla simuloitu jännitys lantionpohjan lihaksissa jäykisti SIJ 8,5 %:lla. Miehillä ei näytä tapahtuvan merkittäviä muutoksia. Molemmilla sukupuolilla nämä lihakset voivat aiheuttaa ristiluun taaksepäin kiertymisen(Pool-Goudzwaard ym.). 2004)
SI-nivelkipu määritellään SI-nivelen alueelle lokalisoituneeksi kivuksi, joka on toistettavissa nivelen rasitus- ja provokaatiotesteillä ja joka häviää kokonaan paikallispuudutuksen infiltraation jälkeen (Merskey ym.). 1994, ei suoraa linkkiä)
Epidemiologia
Simopoulos et al. (2012) tekivät systemaattisen analyysin ristisuoliluunivelen toimenpiteistä ja havaitsivat, että ristisuoliluunivelen kipua esiintyy 25 prosentilla potilaista, joilla on alaselkäkipu. Laajassa tutkimuksessa, jonka teki Ostgaard et al. (1991) tutkimuksessa todettiin, että raskaana olevilla naisilla oli 49 prosenttia 9 kuukauden aikana esiintyvää LBP:tä, ja suurin osa tapauksista oli SI-nivelkipuja. Eno et al. (2015) tutkivat SI-nivelen rappeuman esiintyvyyttä oireettomilla aikuisilla. Kuusikymmentäviidellä prosentilla mukana olleista tutkittavista oli merkkejä SI-nivelen radiologisesta rappeutumisesta, ja 30,5 prosentilla niistä oli merkittävää rappeutumista. Lisäksi esiintyvyys lisääntyi iän myötä, ja 91 prosentilla tutkittavista todettiin rappeuma yli 80-vuotiaana.
Kliininen esittely ja tutkimus
Ristiluunivelkipuihin on yhdistetty useita vammamekanismeja, kuten suora putoaminen pakaraan, moottoriajoneuvon peräänajo- tai leveäpuolinen onnettomuus sekä odottamaton astuminen reikään tai väärin lasketusta korkeudesta(Simopoulos ym.). (2012). Tutkimuksessa, joka tehtiin 54 potilaalle, joilla epäiltiin ristiluunivelen oireyhtymää, Chou et al. (2004) havaitsivat, että 44 prosentilla potilaista oli jokin tietty traumaattinen tapahtuma, 21 prosentilla kumulatiivinen vamma ja 35 prosentilla spontaanisti tai idiopaattisesti alkanut ristiluunivelkipu. Muita kirjallisuudessa mainittuja riskitekijöitä ovat moottoriajoneuvo-onnettomuudet, jalan pituusero, fuusioleikkaus, eturistisiteen sijoiltaanmeno sekä tulehduksellinen ja rappeuttava SI-nivelsairaus. Lisäksi raskaus voi aiheuttaa SIJ-kipua painonnousun, liioitellun lordoottisen asennon, kolmannen raskauskolmanneksen hormonien aiheuttaman nivelsiteiden rentoutumisen ja synnytykseen liittyvän lantion trauman vuoksi(Cohen ym.). 2013).
Slipman et al. (2000) havainnoivat niiden potilaiden kivun lähdevyöhykkeitä, jotka osoittivat positiivisen diagnostisen vasteen SIJ-injektiolle. He havaitsivat seuraavat lähdevyöhykkeet:
Nämä havainnot ovat samankaltaisia kuin Fortin et al. (1994) kuvattu. Heidän havaintojensa mukaan aistitutkimus välittömästi ristiluun injektion jälkeen paljasti pakaroiden hypestesia-alueen, joka ulottui noin 10 cm kaudaalisesti ja 3 cm lateraalisesti posteriorisesta ylemmästä suoliluun selkärangasta. Tämä hypestesian alue vastasi injektion jälkeen havaittua maksimaalisen kivun aluetta:
Kun otetaan huomioon SIJ-nivelen hermotus anteriorisesti lumbosakraalisen runkohaaran, ylimmän pakarahermon ja obturator-hermon (L2-S2) haaroista ja posteriorisesti takimmaisen ramin lateraalisista haaroista (L4-S3), oireiden laajalle levinnyt jakauma vaikuttaa todennäköiseltä(Forst ym.). 2006).
Fortinin tutkimustulokset johtivat myös Fortinin sormitestiin(Fortin et al. 1997). Tämä testi on positiivinen SIJ-kivun osalta, jos potilas osoittaa 1 cm:n etäisyydellä posteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan (PSIS) alapuolelle inferomediaalisesti, kun häntä pyydetään osoittamaan kipualuetta yhdellä sormella.
Tutkimus
Toinen ristiluunivelkipuun liittyvä kipuprovokaatioklusteri on van der Wurffin klusteri.
Jos haluat lisätietoja yksittäisistä SI-nivelen testeistä, tutustu alla oleviin wiki-sivuihimme:
- Gaenslenin testi
- Häiriötekijätesti
- Sacroiliacuksen puristustesti
- Reiden työntötesti
- Yeomanin testi
- Patrickin testi
Sacroiliac-nivelen toimintahäiriö
Jos et tunne tai tarvitset kertausta, sacroiliacuksen liikehäiriö kuvaa ristiluun ja toisen tai molempien suoliluun nivelten välistä liiallista tai rajoittunutta liikettä. Olet ehkä kuullut nousu- tai laskusuunnasta. Myytti, jonka on kerta kaikkiaan loputtava, on se, että SI-nivelessä voi tunnustella liikettä. Ensinnäkin SI-nivelen liike on minimaalinen tai olematon. Nuorilla 1-2 asteen nivelrikko voi olla 1-2 asteen suuruinen, kun nivel jäykistyy vähitellen, kun taas ikääntyneillä nivel ei liiku juuri lainkaan.
Tunnetko itsesi varmaksi, että voit tunnustella potilaan liikettä käyttämällä jotakin näistä testeistä? Voi olla, mutta jopa korkeasti koulutetut lääkärit eivät pääse yksimielisyyteen siitä, mikä on SI-nivelen toimintahäiriö. Riddle et al. (2002) ja Dreyfuss et al. (1996), jotka raportoivat huonosta arvioijien välisestä luotettavuudesta yleisissä testeissä, kuten Gillet- tai Standing Bend over -testissä. SI-nivelen liikkeen arvioiminen manuaalisesti on kuin lukisi pistekirjoitusta pihvin läpi. Kiitos David Poulterille lainauksesta. Jos et ole vielä vakuuttunut, Kibsgaard et al. (2014) käyttivät radiostereometristä analyysia ja havaitsivat yhteensä 0,5° liikettä ja päättelivät, että jopa erittäin kehittyneillä laboratoriomittauksilla SI-nivelen liike oli lähes mittaamaton.
Toinen asia, joka meille on opetettu ja jota monet fysioterapeutit haluavat tehdä, on tutkia lantion kallistusta mittaamalla etu- ja takaosan ylemmän suoliluun selkärangan välinen kulma. Tällöin posteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan tulisi olla korkeammalla kuin sen anteriorisen vastineen, jolloin kulma on noin 15°. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että jopa pienessä otoksessa sekä miesten että naisten lantionpohjia on jopa 11°:n ero tässä kulmassa. Jyrkemmät, jopa 23°:n kulmat, lähes vaakasuoraan linjaukseen ja jopa huomattaviin sivusuunnassa oleviin eroihin. Näiden luonnollisten anatomisten vaihteluiden huomioon ottaminen heikentää entisestään SI-nivelen liikkeiden manuaalista arviointia.
Olemme kuitenkin kaikki nähneet tai kuulleet potilaista, joilla on ollut alaselkäkipuja, jotka perustuvat oletettuun SI-nivelen toimintahäiriöön, ja jotka ovat saaneet nivelen manipulaation ja joiden kipu on lievittynyt. Tullberg et al. (1998) osoittivat, että ristiluun ja suoliluun asento ei muutu manipulaation jälkeen. Joten oletus, jonka mukaan kaikki ylös- ja alaslaskut tai muut toimintahäiriöt voidaan korjata, on edelleen kumottu. Mekanismia, miksi joku voi tuntea olonsa paremmaksi manipuloinnin jälkeen, ei vieläkään tarkalleen tiedetä.
PARANTAA MASSIIVISESTI TIETÄMYSTÄSI ALASELKÄKIVUSTA ILMAISEKSI
