Proksimaalinen hamstring-jänteen tendinopatia | Diagnoosi & fysioterapia

Kliininen esittely ja tutkimus

Jos olet verkkosivujemme säännöllinen kävijä, olet ehkä nähnyt tai katsonut videon 6 vinkkiä alaraajojen tendinopatian diagnosointiin.
Alaraajojen tendinopatia voidaan diagnosoida seuraavien 6 kohdan avulla:

1. Epidemiologiset tiedot (ks. edellä)
2. Voimakkaasti paikallistettu kipu jännetupen kohdalla.
3. Lihasten hukkuminen
4. Hallmark-kyltit
5. Kivun alkaminen 24 tuntia korkean + nopean kuormituksen aktiviteettien jälkeen
6. Suhteellinen kuormituksen ja kivun suhde.

Tässä blogissa täsmennämme nämä 6 pistettä proksimaalisen hamstring-jänteen osalta ja tarkastelemme mahdollisia erotusdiagnooseja.

Palpaatio

Palpaation on vahvistettava hyvin paikallistettu kipu istuinkyhmyn kohdalla. Huomaa, että proksimaalinen hamstring-jänteen tendinopatia on yksi harvoista tendinopatioista, jotka voivat aiheuttaa diffuusia kipuja myös hamstringin takaosaan. Kuten muidenkin jännetuppisairauksien kohdalla, oireet vähenevät yleensä lyhyen lämmittelyjakson jälkeen. Kivun sijainti edellyttää laajaa erotusdiagnostiikkaa.

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosit, joissa oireet ovat hajanaisempia, ovat:

1. Ristisuoliluunivelen kipu, joka voidaan sulkea pois Laslettin Clusterin avulla.
2. Lannerangan fasettinivelistä, yleensä L4/L5:stä ja erityisesti L5/S1:stä, peräisin oleva kipu, jota voidaan tutkia 3D-ulkoistus-PIVM:llä ja PA-provokaatiotestillä.
3. Iskiashermo voi ärsyyntyä syvällä pakaralihaksen alueella, joten sitä kutsuttiin aiemmin piriformis-syndroomaksi ja nykyään syvän pakaralihaksen oireyhtymäksi.
4. Syvien pakaralihasten tunnustelun lisäksi on olemassa pari testiä, jotka auttavat tässä poissulkudiagnoosissa ja jotka kaikki venyttävät tai supistavat syviä pakaralihaksia iskiashermon vangitsemiseksi. Voit myös tehdä neurodynaamisia testejä, kuten Slump-testin, jonka odotetaan tuottavan positiivisia tuloksia.
5. Lisäksi naisjuoksijoilla, joilla on kipua suoliluun kyhmyn sisäpuolella, on otettava huomioon suoliluun murtuma. Diagnoosi voidaan lopulta tehdä vain kuvantamalla.
6. Nuorilla potkukilpailijoilla on otettava huomioon apofysiitti, ja nuoruuden jälkeisillä urheilijoilla, 20- ja 30-vuotiailla, kasvulevy, joka ei ole kiinnittynyt, voi olla syynä siihen, että konservatiivinen hoito ei tehoa.
7. Akuutin alkamisen yhteydessä on otettava huomioon proksimaalisen hamstring-jänteen osittaiset ja täydelliset repeämät, jotka ilmenevät usein kuultavissa olevana poksahduksena lonkan äärimmäisessä taivutuksessa ja polven ojennuksessa.
8. Lopuksi potilas voi kärsiä iskiofemoraalisesta impingementistä, joka tapahtuu, kun reisiluun pienempi trokanter törmää iskioluuta vasten lonkan ulkokierron aikana.

Lihasten tuhlaaminen

Proksimaalisen hamstring-jänteen tendinopatian osalta atrofisia muutoksia kuvaava kirjallisuus on niukkaa. Yleisenä nyrkkisääntönä tendinopatian yhteydessä voidaan todeta, että kyseessä on vaurioituneen jänteen lihas ja kyseisen lihaksen distaalisen kineettisen ketjun lihakset. Kun tutkitaan lihasten tuhlausta tässä tapauksessa, on tarkasteltava, ovatko kinkkulihakset ja vasikat lihaksia ja onko niissä lihaksia ja eroja, ja tunnusteltava, onko niissä sävyä, joka on usein heikentynyt, jos potilaat eivät ole käyttäneet niitä paljon.

Hallmark merkki

Proksimaalisen hamstring-jänteen tendinopatian tunnusmerkki on istumiskipu jänteen kiinnityskohdassa, kun se puristuu istumapinnan ja istuinkyhmyjen väliin.

Kivun alkaminen/paheneminen 24 tuntia korkean kuormituksen jälkeen.

Kivun alkaminen tai paheneminen 24 tuntia korkean+nopean kuormituksen jälkeen: Jos kyseessä on proksimaalinen jänne, sinun on erityisesti pyydettävä lisäämään sprintin, keuhkojumpan, esteiden tai mäkijuoksun määrää, intensiteettiä tai taajuutta, joka on johtanut oireiden alkamiseen. Näin on usein myös pitkän tauon jälkeen. Toiseksi, kipu yleensä lisääntyi 24 tuntia korkean ja nopean kuormituksen jälkeen. Huomaa, että myös staattista venyttelyä vaativat toiminnot, kuten jooga tai pilates, ja jopa pelkkä istuminen voivat aiheuttaa tendinopatiaa.

Proportionaalinen kuormituksen ja kivun suhde

Kuten jokaisen tendinopatian kohdalla, etsitään kivun lisääntymistä proksimaalisen hamstring-jänteen kuormituksen lisääntyessä. Hyvä aloittava provokaatiotesti voi olla kahden jalan silta, jota seuraa yhden jalan taivutetun polven silta. Jatka sitten sillalla pitkällä vivulla ja siirry suurempaan kuormitukseen ja nopeuteen, kuten esimerkiksi kiinniotoissa. Erittäin intensiivinen testi on pyytää potilasta suorittamaan kahden jalan kuolmannosto, jota jatketaan jälleen yhden jalan versioon, jossa kuormitusta ja nopeutta lisätään. Kiputason on kasvettava vaikeusasteen kasvaessa, joten jos yhden jalan silta sai pistemääräksi 3 pistettä 10:stä, pitkän vipusillan, johon on lisätty kuormaa ja nopeutta, pitäisi olla korkeampi, ja korkeimmat pisteet saisi saada yhden jalan deadliftissä, johon on lisätty kuormaa ja nopeutta.

Kirjallisuudessa kuvataan 3 yleistä ortopedistä testiä proksimaalisen hamstring-jänteen tendinopatian diagnosoimiseksi. Ne ovat:

• Puranen-Orava-testi
• Bent-polven venytystesti
• Modifioitu Bent-polven venytystesti

MITÄ ETSIÄ ESTÄÄKSEEN HAMSTRING, CALF & QUADRICEPS VAMMOJA

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Toisin kuin akilles- ja patellajänteen tendinopatia, proksimaalinen hamstringin tendinopatia on harvinaisempi. Tästä syystä emme ole tietoisia mistään satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa olisi arvioitu esittämämme kaltaisen progressiivisen kuormitusohjelman tehokkuutta akilles- ja patellajänteen tendinopatian yhteydessä. Vaikka korkean tason näyttöä on vähän, kuntoutusperiaatteet ovat samat. Seuraavat kuntoutusharjoitukset perustuvat Jill Cookin ja Peter Malliarasin eri asiantuntijalausuntoihin sekä Tom Goomin ja kollegoiden kliiniseen kommenttiin. Mahdollinen nelivaiheinen kuntoutusohjelma voi näyttää seuraavalta:

Katsotaanpa tarkemmin kutakin kuntoutusvaihetta:

Hoito - Kivun muokkaus

Kuten muidenkin alaraajojen jännetuppisairauksien kohdalla, kuormituksen muuttaminen on ratkaisevan tärkeää kivun ja ärtyneisyyden vähentämiseksi. Erityisesti energiavarastojen kuormitus olisi rajoitettava toimintoihin, jotka voidaan suorittaa siedettävällä kivulla ja joiden kiputason nousu tasaantuu 24 tunnin kuluessa. Erittäin ärtyneessä jänteessä voi olla hyödyllistä:

• Rajoita hamstring venyttelyä, jos se on kivulias
• Muokkaa istumista: Erityinen reisilihastyyny voi auttaa, tai istuminen rullalle käärityn pyyhkeen päällä niin, että paino kohdistuu pääasiassa reisien takaosaan istuinluun sijasta, istuminen lantion takaosan kallistuksella on parempi tai istuminen korkeammalla tuolilla.
• Kyykistymistä päivittäisissä toiminnoissa tulisi myös rajoittaa, jos se on kivuliasta.

Kuten muidenkin alaraajojen jännetuppisairauksien kohdalla, progressiivinen kuormitusohjelma on avainasemassa toipumisen kannalta. Voit seurata kipua ja määrittää kuormituksen sietokyvyn käyttämällä kuormitustestiä, kuten lyhyen tai pitkän vivun siltaa, samaan aikaan päivittäin. Potilas suorittaa testin ja arvioi kivun tason 1 toiston ajan.

Kuten aiemmin mainittiin, kaikki harjoitukset on suoritettava siedettävällä kiputasolla, ja kivun lisääntymisen on helpotuttava 24 tunnin kuluessa. Jos näin ei ole, se tarkoittaa, että potilas ei vielä siedä kuormitusta näissä harjoituksissa.

Vaihe 1: Isometrinen

Tavoite: pääasiassa kivun vähentäminen tai jos potilas sietää kipua isotoniseen kuormitukseen, 2-3x päivässä, isometristä kuormitusta voidaan jatkaa koko kuntoutusohjelman ajan vapaapäivinä, jos vaikutus on positiivinen.

Aloitetaan asennoista, joissa proksimaalinen hamstring-jänne puristuu vähiten tuber ischiadicumia vasten (0° lonkan fleksio).

• Suorat lahkeet, joissa on kuminauha
• Isometrinen vartalon ojennus
• Isometriset jalkojen koukistajat 45°, 45s x5 vähintään 70 % MVC:stä. Kotivariaatio: Isometrinen jalkojen koukistus nauhalla (mahdollisimman raskas), varpaiden suuntaaminen, lantion takaosan kallistus.
• Sillat (lyhyet ja pitkät vivut): kaksinkertainen, kaksinkertainen toinen jalka lyhyempi (kantava, offset-silta), sitten yksi jalka 🡪 pitkä vipu matalalta korkealle ja täysin suora polvi

Vaihe 2: Isotoninen kuntoutus (rajoitettu lonkan fleksio)

Isotoniset kuntoutusharjoitukset voidaan tehdä lonkan rajoitetussa taivutuksessa. Tämän vaiheen tavoitteena on palauttaa hamstringin voima ja lihaskapasiteetti sekä toiminnallisen ROM:n kapasiteetti. Aloita rajoitetulla lonkan taivutuksella, 3-4 sarjaa x 15 toistoa, ja siirry 6-8:aan joka toinen päivä 3-0-3-tahdilla. Käytä metronomia, jos potilaat kamppailevat nopeuden kanssa.

Esimerkkejä harjoituksista:

• Lonkan ojennus makuuasennossa (theraloopin kanssa tai ilman)
• Hamstring Curls (parempi makuuasennossa): Jos potilas ei pysty suorittamaan konsentrisia harjoituksia, voit keskittyä eksentrisiin harjoituksiin, jotka ovat paras tapa eristää hamstringit.
• Siltaaminen: Kun 15-20 toistoa on helppoa, etene, samat progressiot kuin isometrisissä, aloita haastavimmalla hyväksyttävällä kuormituksen sietokyvyllä.
• Eksentriset siltaliukukiskot
• Nordic hamstrings, hyvä nopeaan juoksuun.

Vaihe 3: Isotoninen kuntoutus fleksioon

Tässä vaiheessa se voidaan aloittaa, kun lonkan rajoitetun taivutuksen isotoniset harjoitukset ovat siedettäviä. Annostelu- ja latausparametrit ovat samat kuin vaiheessa 2.

Esimerkkiharjoituksia ovat:

• Lonkan työntövoimat ilman painoa tai painon kanssa, kahden ja yhden jalan liikkeet.
• Step-upit, jotka ovat parempi vaihtoehto istumatyötä tekeville ja vanhemmille ihmisille, nostavat painon 30 kg:aan 🡪 Edistyminen askelkorkeudella (romania)
• Kuolleen nosto (urheilijoille): suora polvi, selkä suorana, etene noin 30-35kg:n painoon DB:llä, sitten käytä tankoa 🡪 etene yhden jalan nostoon, jota kutsutaan myös sukeltajaksi.
• Vaihtoehto: Kaapeliveto (polvi suorana, selkä suorana)
• Split Squats (kuormitus BW:hen asti) tai keihäsliikkeitä.

Vaihe 4: Energian varastointiharjoitukset

Tätä vaihetta tarvitsevat vain urheilijat, jotka palaavat urheilulajeihin, jotka vaativat energian varastointia ja iskukuormitusta. Harjoituksia voidaan tehdä joka kolmas päivä. Tämän vaiheen aloittamisen edellytyksenä on samanlainen molemminpuolinen voima vaiheiden 2 ja 3 yhden jalan harjoitteissa sekä energiavarastoharjoitteiden riittävä suorittaminen ja hallinta.

Esimerkkiharjoituksia ovat:

• Muuttuvat hyppelyt: kahden jalan, yhden jalan, eteenpäin, taaksepäin, sivuttain, stepperillä, hyppäämällä.
• Vastustettu juoksu tai Nopea kelkan työntö tai veto
• Kettlebellin keinut
• Vaihtoehtoinen jalan jaettu hyppy

Lopulta asteittainen paluu urheiluun voidaan aloittaa heti, kun potilas sietää kuormitusta energiavarastoharjoitusten progressiossa, joka vastaa hänen lajinsa vaatimuksia energiavarastotoimintojen määrän ja intensiteetin osalta. Paluu kilpailuun sallitaan heti, kun potilas kestää täyden harjoittelun.

Haluatko oppia lisää jänteiden hoidosta? Tutustu sitten blogiartikkeleihimme:

• 6 jännetuppitulehduksen riskitekijää, jotka sinun tulee tietää (#5 saattaa yllättää sinut!)
• Isometrics - ihmease kivun vähentämiseen?
• 7 ratkaisevaa faktaa, joita et tiennyt jänteistä

Viitteet

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Kolmen kipuprovokaatiotestin luotettavuus ja pätevyys kroonisen proksimaalisen hamstring-jänteen tendinopatian diagnosoinnissa. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.