Patellan jännetuppisairaus / hyppääjän polvi | Diagnoosi ja hoito

Johdanto ja epidemiologia

Patellajänteen jännetuppisairaus on yksi yleisimmistä polven etuosan kipujen aiheuttajista, ja se on yleisintä nuorilla hyppäävillä miehillä, jotka ovat 15-30-vuotiaita. Paradoksaalista kyllä, juuri ne urheilijat, jotka pystyvät hyppäämään korkeimmalle ja juoksemaan nopeimmin, ovat suurimmassa vaarassa sairastua patellajänteeseen. Cook et al. (1997) mukaan kolmannes siitä kärsivistä urheilijoista ei pystynyt palaamaan urheiluun kuuden kuukauden kuluessa, ja hämmästyttävä 53 prosenttia patellajänteen tendinopatiaa sairastavista joutui jopa lopettamaan urheilun.

Tendinopatia kehittyy jatkumona, jossa normaali (kuormittamattomat polvet) tai liiallinen kuormitus (kuormitetut polvet) voi aiheuttaa reaktiivisen tendinopatian, joka käynnistää jänteen rappeutumisen ja rappeutumisen. Toistuva kuormitus ja riittämätön lepo voivat myös aiheuttaa patologiaa. Jänteen mekaaniset ominaisuudet muuttuvat tenosyyttien ja maa-aineksen lisääntyessä, mikä johtaa turvotukseen, matriisin hajoamiseen ja neovaskulaariseen sisäänkasvuun, jolloin jänne on haavoittuva.

Kliininen esittely ja tutkimus

Jos katsot YouTube-videoitamme säännöllisesti, olet ehkä nähnyt videon 6 vinkkiä alaraajojen tendinopatian diagnosoimiseksi. Ne olivat:

1. Epidemiologiset tiedot (ks. edellä)
2. Voimakkaasti paikallistettu kipu jännetupen kohdalla.
3. Lihasten hukkuminen
4. Hallmark-kyltit
5. Kivun alkaminen 24 tuntia korkean + nopean kuormituksen aktiviteettien jälkeen
6. Suhteellinen kuormituksen ja kivun suhde.

Tässä jaksossa täsmennämme nämä 6 pistettä patellajänteen osalta ja tarkastelemme mahdollisia erotusdiagnooseja.

Paikallinen kipu:

Patellajänteen tendinopatiaa voi esiintyä patellan alapuolella, mutta sitä voi esiintyä myös jänteen kiinnityskohdassa sääriluun kyhmyn kohdalla, mikä on harvinaisempaa. Jos potilas raportoi kipua patellan tyvessä, voit epäillä quadriceps tendinopatiaa.

Hyödyllinen testi patellajänteen tendinopatian vahvistamiseksi on Royal London Hospitalin testi, jonka herkkyys on hyvä 88 % ja spesifisyys 98 % ja jolla voidaan erottaa patellajänteen tendinopatiaa sairastavat potilaat muista polven etuosan kipulähteistä.

Testi suoritetaan tunnustelemalla patellajänteen arkuutta proksimaalisesta distaaliseen polven ollessa täydessä ojennuksessa. Palpoi sitten arka kohta uudelleen 90 asteen polven taivutuksessa. Testi on positiivinen, jos kipu on vähäisempää tai puuttuu taivutusasennossa.

Tässä asennossa voit myös suoraan tehdä Hoffan testin, jolla voidaan todeta, onko rasvapatja mukana vai ei. Menettely on melko samanlainen kuin Royal London Hospitalin testissä, mutta testi aloitetaan taivutetussa asennossa ja nyt tunnustellaan infrapatellarista rasvapatjaa patellajänteen vasemmalla ja oikealla puolella olevan arkuuden varalta. Sitten tunnustellaan uudelleen polvi suorana. Testi on positiivinen myös, jos kipu on suurempi ojennetussa asennossa kuin taivutetussa asennossa.

Huomaa, että rasvatyynyn ärsytys ilmenee yleensä hajanaisempana kipuna ja sitä pahentaa yleensä polven yliojennus. Murrosiän alussa olevien nuorten urheilijoiden on pidettävä kasvulevyn patologiat mielessä: Yleisin niistä on Osgood-Schlatterin tauti, joka on ylirasitusvamma, jolle on ominaista luun luutuminen kasvulevyä pitkin sääriluun kyhmyn kohdalla. Vaikeimmillaan Osgood Schlatter voi johtaa siihen, että sääriluun tuberositeetin kasvulevy ei ole sulautunut. Sinding Larsen Johannson vastaa Osgood Schlatteria, mutta nyt patellan kärki on vaurioitunut.

Hyvin yleinen erotusdiagnoosi, nimittäin patellofemoraalinen kipu esiintyy diffuusia polvikipua ja on yleisempää nuorilla naisilla, joilla on selvä polven valo kyykkyn aikana. Jos olet epävarma, jäykän teipin kiinnittäminen McConnell-tekniikalla vähentämään polvilumpion puristusta ja lateralisaatiota voi vahvistaa PFPS:n, jos teipillä on positiivinen vaikutus. Lopultakin syvällä nelipäiseen jänteeseen ulottuva hajakipu saattaa johtua suprapatellaarisen rasvatyynyn ärsytyksestä ja kivulias napsautus voi viitata suprapatellar plica -oireyhtymään. Molemmat olosuhteet voidaan varmistaa vain kuvantamisella.

Lihasten hukkuminen:

Lihasten kulumisen tutkimiseksi on tarkkailtava nelipäiden ja vasikoiden lihaksia ja eroja sekä tunnusteltava niiden sävyä, joka on usein heikentynyt, jos potilaat eivät ole käyttäneet niitä paljon.

Hallmark-merkki

Patellajänteen jännetuppitulehduksen tunnusmerkki on kipu istuessa polvi koukussa, esimerkiksi istuessa autossa pitkään. Kuten muissakin alaraajan jännetupetioissa, patellajännetupetissa esiintyy tyypillistä lämmittelykipua, joten kun potilas on lämmitellyt, kipu lievittyy.

Kivun alkaminen tai paheneminen 24 tuntia korkean+nopean kuormituksen jälkeen

Kun kyseessä on patellajänne, sinun on erityisesti pyydettävä, että oireiden alkamiseen johtanut hyppyjen määrän, intensiteetin tai taajuuden kasvu on lisääntynyt. Näin on usein myös pitkän tauon jälkeen. Toiseksi, kipu lisääntyy yleensä 24 tuntia korkean ja nopean kuormituksen jälkeen, eli liiallisen hyppyhetken jälkeen.

Proportionaalinen kuormituksen ja kivun suhde

Kuten kaikkien jännetuppisairauksien kohdalla, kipu lisääntyy, kun patellajänteeseen kohdistuva kuormitus lisääntyy. Hyvä provokaatiotesti voi olla laskeutumiskyykky, jossa hyvin kuormitusta sietämättömät potilaat raportoivat kipua jo 30 asteen taivutuksesta alkaen.  Jatka sitten kaksoisjalalla hyppimistä, yhden jalan hyppyjä, maksimihyppyjä ja maksimihyppyjä eteenpäin. Erittäin intensiivinen testi on pyytää potilasta pysähtymään äkillisesti yhdelle jalalle hölkkäilyn tai juoksun jälkeen ikään kuin hän vaihtaisi suuntaa. Kiputason on kasvettava vaikeusasteen kasvaessa, joten jos laskeutumiskyykkyä arvioitiin 3 pisteellä 10:stä, yhden jalan hyppelyn pitäisi olla korkeampi, ja korkeimmat pisteet pitäisi saada maksimaalisesta hyppelystä tai juoksun äkillisestä pysähtymisestä.

Toinen yleinen patellajänteen tendinopatian ortopedinen testi on patellajänteen tunnustelu.

MITÄ ETSIÄ ESTÄÄKSEEN HAMSTRING, CALF & QUADRICEPS VAMMOJA

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Perinteisesti eksentristä harjoittelua on suositeltu jännetuppisairauksien kuntoutuksessa. Kuitenkin tutkimus, jonka on tehnyt Kongsgaard et al. (2009) havaitsivat 12 viikon jälkeen samoja tuloksia työkyvyttömyyden ja kivun suhteen, kun he vertasivat patellajänteen tendinopatiaa sairastavien potilaiden kohdalla eksentristä laskevaa kyykkyä ja raskasta hidasta vastusta suorittavaa ohjelmaa. Mielenkiintoista on, että vain raskaan hitaan vastuksen ryhmässä havaittiin patologista parannusta ja lisääntynyttä kollageenin vaihtuvuutta, ja mikä tärkeämpää, 70 prosenttia kaikista ryhmän osallistujista oli tyytyväisiä ohjelmaansa 6 kuukauden kuluttua, kun taas eksentrisen ryhmän osallistujista 22 prosenttia.

Havainnot vahvistetaan järjestelmällisessä katsauksessa, jonka Malliaras et al. (2013), jotka totesivat, että patellajänteen raskaalla ja hitaalla kuormituksella oli vastaava tai korkeampi näyttö kuin eristetyllä eksentrisellä kuormituksella.

Miltä tällainen raskas-hidas vastusohjelma voisi näyttää? Tendinopatian huippututkijat Peter Malliaras, Jill Cook, Craig Purdam ja Ebonie Rio ehdottavat seuraavaa näyttöön perustuvaa nelivaiheista kuntoutusprotokollaa julkaisussaan 2015:

Ensiksi olisi muutettava kipua pahentavien, suuren kuormituksen energian varastointiin liittyvien toimintojen kuormitusta. Jos urheilijat ovat kesken kauden, näiden toimintojen määrää ja tiheyttä olisi vähennettävä urheilijan ja valmentajan kanssa neuvotellen. Joitakin kipuja pidettiin hyväksyttävinä harjoitusten aikana ja niiden jälkeen, mutta oireiden olisi pitänyt rauhoittua 24 tunnin kuluessa harjoitusten jälkeen. Malliaras käytti tutkimuksessaan yhtä toistoa yhden jalan laskeutumiskyykkyä 90 asteen polven taivutukseen tai kivun sallimaan enimmäiskulmaan kipu-Provokatiotestinä, jolla määritetään kuormituksen sietokyky päivittäin. Jos kuormitustestin kipupistemäärä on palautunut lähtötasolle 24 tunnin kuluessa toiminnasta tai kuntoutusjaksosta, kuormitus on siedetty. Jos kipu pahenee, kuormituksen sietokyky on ylittynyt.

Katsotaanpa tarkemmin kutakin kuntoutusvaihetta:

Vaihe 1 - Kivun vähentäminen: Isometrinen kuormitus

• 5 toistoa 45 sekunnin isometristä keskialueen (30-60° polven taivutus) yhden jalan quadriceps-harjoitusta 70 %:lla MVIC:stä 2-3x päivässä.
• Vastustuskykyä on lisättävä niin nopeasti kuin mahdollista.
• Espanjalainen kyykky
• Korjataan muita voimapuutteita kineettisessä ketjussa.

Rio et al. (2015) aloittivat jonkinlaisen trendin, kun he tekivät ristikkäistutkimuksen kuudelle lentopalloilijalle, joilla oli patellajänteen tendinopatia. Tulokset olivat hämmästyttäviä, sillä kaikkien pelaajien kipu väheni välittömästi NRS-asteikolla keskimäärin 7/10:stä 0:aan, ja vain yksi kuudesta pelaajasta ilmoitti, että kipu oli edelleen 1- vähintään 45 minuuttia isometristen supistusten jälkeen. Heidän käyttämänsä protokolla oli 5 sarjaa, joissa 45 sekunnin supistuminen jalkojen ojennuskoneessa ja 70 % maksimaalisesta vapaaehtoisesta ponnistuksesta. He havaitsivat myös, että isometriset harjoitteet pystyivät vähentämään kortikaalista inhibitiota ja lisäämään voimaa 19 prosenttia. He vertasivat isometristä interventiota isotoniseen interventioon, eikä isometrisessä ryhmässä havaittuja vaikutuksia voitu saavuttaa isotonisessa ryhmässä:

Samat kirjoittajat tekivät kaksi vuotta myöhemmin seurantatutkimuksen hyppäävillä urheilijoilla (Rio et al. 2017), jossa he vertasivat isometristä ja isotonista ohjelmaa toisiinsa. Tässä tutkimuksessa tulokset olivat hieman heterogeenisempia molemmissa ryhmissä, ja isometrisessä ryhmässä kivun välitön väheneminen oli suurempaa:

Hiljattain julkaistussa Holdenin ym. (2019) tarkasteli isometristen harjoitteiden vaikutusta myös patellajänteen tendinopatian yhteydessä eikä löytänyt mitään kipua lievittävää vaikutusta:

Kuva Holden et al. (2019)

Naisten suuri osuus ja suhteellisen korkea keski-ikä ovat kuitenkin epätyypillisiä patellajänteen jännetuppitulehdukselle, joka on tavallisesti nuorten, hyppäävien miesten sairaus. Voi siis olla, että patellajänteen tendinopatian diagnoosi ei joissakin tapauksissa ollut oikea. Vaikka nämä kaksi tutkimusta tehtiin patellajänteen tendinopatiasta, tarkastellaan, voimmeko siirtää nämä tulokset muihin jänteisiin.

Vaihe 2 - Lihasten massan ja voiman palauttaminen ja jänteiden sopeutumisen käynnistäminen: Isotoninen kuormitus

• Kun nelipäisiä jalkoja voidaan kuormittaa isotonisesti ilman kipua, joka ylittää NRS 3/10, tämä vaihe voidaan aloittaa.
• Raskaat hitaat vastusharjoitukset aluksi 10°-60°:n polven fleksiossa ja jatketaan kohti 90°:n fleksiota ja yli sen, kun kipu sallii. Näihin kuuluvat jalkapunnerrukset, kyykyt, kyykkyjen hakkerointi, kyykkyjen jakaminen ja istuma-asennossa tehtävät polvenojennukset. Tee aluksi kaksijalkaisia ja siirry yksijalkaisiin heti, kun kipu sallii. Kongsgaard ym. käyttivät 3-4 sarjaa joka toinen päivä 15RM:ää vastaavalla vastuksella ja etenivät 6RM:ään. Jatka vaiheen 1 harjoituksia raskaiden hitaiden vastusharjoitusten välisinä päivinä.

 Vaihe 3- Energiavarastojen lataus: Lisää kuorman sietokykyä ja parantaa tehoa

• Kun hyvä voima on saavutettu ja urheilija sietää yhden jalan kuormitusta noin 150 %:lla kehon painosta (esimerkiksi 4 sarjaa 8 toistoa yhden jalan punnerrusta), tämä vaihe voidaan aloittaa, jos harjoittelun jälkeisen 24 tunnin aikana ei ilmene kipua, joka ylittää NRS 3/10:n.
• Aloitus voi olla kahdenvälinen jalkaprässi, jossa kuormitus on 3 kertaa kehon paino (tai 1,5 kertaa, jos kyseessä on yksi jalka), koska tämä aiheuttaa patellavoiman, joka vastaa voimia, joita nähdään laskeutumisen aikana pystysuorasta hypystä.
• Hyppysekvenssit pysähtymismailla, hyppääminen ja laskeutuminen, kiihdyttäminen ja hidastaminen, leikkaaminen ja suunnanmuutokset.
• Volyymi (hyppyjen määrä, kontaktit) eteni ennen intensiteettiä (korkeus, nopeus).
• Suorita joka kolmas päivä ja jatka isometristä kuormitusta ja isotonista kuormitusta joka toinen ja kolmas päivä.

Vaihe 4 - Paluu urheiluun

• Asteittainen paluu harjoitteluun ja kilpailutoimintaan, jossa harjoittelu vastaa aluksi vaiheen 3 harjoitusten määrää ja intensiteettiä ja etenee lajikohtaisen tilanteen edellyttämään määrään ja intensiteettiin.
• Vaiheen 2 harjoitukset vähintään kahdesti viikossa ja lopulta vaiheen 1 harjoitukset ennen harjoittelua tai sen jälkeen.

Huomaa, että koko kuntoutusprosessi voi olla hidas ja kestää joskus yli 6 kuukautta. Bahr et al. (2014) havaitsivat, että vain 46 prosenttia urheilijoista, joilla oli patellajänteen tendinopatia, pystyi palaamaan täysipainoiseen harjoitteluun ja olivat kivuttomia 12 kuukauden eksentrisen harjoitteluohjelman jälkeen.

Haluatko oppia lisää jänteiden hoidosta? Tutustu sitten blogiartikkeleihimme:

• 6 jännetuppitulehduksen riskitekijää, jotka sinun tulee tietää (#5 saattaa yllättää sinut!)
• Isometrics - ihmease kivun vähentämiseen?
• 7 ratkaisevaa faktaa, joita et tiennyt jänteistä

Viitteet

Bahr, M. A., & Bahr, R. (2014). Hyppyjen tiheys voi vaikuttaa hyppääjän polven riskiin: tutkimus yksilöiden välisistä ja sukupuolten välisistä eroista nuorten huippulentopalloilijoiden harjoittelun ja otteluiden aikana videoitujen 11 943 hypyn osalta. British journal of sports medicine, 48(17), 1322-1326.

Cook, J. L., Khan, K. M., Harcourt, P. R., Grant, M., Young, D. A., & Bonar, S. F. (1997). Poikkileikkaustutkimus 100 urheilijasta, joilla oli hyppääjän polvi, jota hoidettiin konservatiivisesti ja kirurgisesti. Victorian Institute of Sportin jännetutkimusryhmä. British journal of sports medicine, 31(4), 332-336.

Holden, S., Lyng, K., Graven-Nielsen, T., Riel, H., Olesen, J. L., Larsen, L. H., & Rathleff, M. S. (2020). Isometrinen harjoittelu ja kipu patellajänteen tendinopatiassa: satunnaistettu ristikkäistutkimus. Journal of science and medicine in sport, 23(3), 208-214.

Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Kortikosteroidi-injektiot, eksentrinen laskeva kyykkyharjoittelu ja raskas hidas kestävyysharjoittelu patellan jännetupen vajaatoiminnassa. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 19(6), 790-802.

Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellan tendinopatia: kliininen diagnoosi, kuormituksen hallinta ja neuvoja haastaviin tapauksiin. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Akilles- ja patellajänteen tendinopatian kuormitusohjelmat: systemaattinen katsaus, jossa verrataan kliinisiä tuloksia ja tunnistetaan mahdolliset tehokkuusmekanismit. Urheilulääketiede, 43, 267-286.

Rio, E., Kidgell, D., Purdam, C., Gaida, J., Moseley, G. L., Pearce, A. J., & Cook, J. (2015). Isometrinen harjoittelu aiheuttaa analgesiaa ja vähentää patellajänteen jännetupen estoa. British journal of sports medicine, 49(19), 1277-1283.