Patellan instabiliteetti | Diagnoosi ja hoito

Johdanto ja patomekanismi

Patellan instabiliteetti vaikuttaa pääasiassa aktiivisiin nuoriin potilaisiin, ja se on suurimmillaan 10-20 vuoden iässä. Sen osuus akuuteista polvivammoista on jopa 3 %, ja uusiutumisaste vaihtelee lähteestä riippuen, mutta sitä esiintyy usein.

Patomekanismi

Nelilihasjänne kohdistuu patellaan hieman lateraalisesti keskiviivaan nähden, ja vastus medialis ja patellofemoraalinen ligamentti vastustavat tätä voimaa. Kun esiintyy anatomisia ominaisuuksia, kuten trokleaarinen dysplasia, suurentunut Q-kulma, patella alta, suurentunut sääriluun tuberositeetin ja trokleaarisen uran välinen etäisyys ja vääntöpoikkeavuuksia, ne voivat entisestään lisätä patellan instabiliteetin tai sijoiltaanmenon riskiä. Patellan subluksaatioiden tai sijoiltaanmenon (sijoiltaanmenojen) vuoksi retropatellarusto törmää reisiluun lateraaliseen kondyyliin. Tällaiset rustovauriot ovat yleisiä, ja noin 90 prosentissa tapauksista patellofemoraalinen nivelside on revennyt tai venynyt. Traumaattiset sijoiltaanmenot aiheuttavat useimmiten enemmän rustovaurioita, mikä johtuu suurienergisestä mekanismista.

Kliininen kuva

Patellan sijoiltaanmeno tapahtuu useimmiten urheilun aikana, mutta joissakin tapauksissa se voi tapahtua atraumaattisesti. Traumaattisessa tapahtumassa polvi on useimmiten taivutettu ja siihen kohdistuu valgusvoima tai polveen kohdistuu etu- tai keskivartaloon kohdistuva isku. Potilas kertoo todennäköisesti, että polvi antaa periksi ja että siitä kuuluu "poksahtava" tunne tai ääni, jota voi seurata turvotus ja mahdollisesti hemarthroosi. Suurin osa näistä vammoista vähenee spontaanisti, ja joskus hemarthroosi voi olla ainoa merkki, joka osoittaa, että sijoiltaanmeno on tapahtunut.

Kaksi potilastyyppiä, jotka kärsivät patellan epävakaudesta, on ehdotettu seuraavasti Hiemstra et al. (2014)

1. WARPS: Tarkoittaa "Heikko, atraumaattinen, riskialtis anatomia, kipu ja subluksaatio". Tähän ryhmään kuuluvat nuoremmat potilaat, joilla on heikentynyt nelipäisen nelipäisen lihaksen voima ja neuromuskulaarinen kontrolli (erityisesti vastus medialis) sekä heikentynyt ydinvakaus. Tähän ryhmään liittyy lisäksi anatomisia ongelmia, jotka edistävät patellan instabiliteettia ja uusiutumista, kuten trokleaarinen dysplasia, matala ja lyhyt trokleaarinen ura, pes planus, suuri sääriluun tuberositeetin ja trokleaarisen uran välinen etäisyys, lisääntynyt nivelsiteiden löysyys, patellan kallistus, raajojen valgus-asento sekä sääriluun ja reisiluun rotaatiopoikkeavuudet. Niissä esiintyy useammin patellofemoraalista kipua ja toistuvia subluksaatioita kuin selkeitä sijoiltaanmenoja. Vähäistä voimaa vaativat liikkeet ovat yleensä niiden epävakausoireiden taustalla, ja subluksaatioita tai sijoiltaanmenoja tapahtuu usein ilman traumaa.

1. STAID: "STrong, anatomia normaali, instabiliteetti ja sijoiltaanmeno". Tähän ryhmään kuuluu enemmän potilaita, joilla patellaluun sijoiltaanmeno tapahtuu myöhemmällä iällä ja useammin yksipuolisesti. Heillä on yleensä vahvempi nelipäinen reisilihasvoima ja ydinvakaus, eikä heillä ole selkeitä altistavia anatomisia tekijöitä. Siirtymä on luonteeltaan traumaattinen, eikä heillä useinkaan ole ollut mitään valituksia patellofemoraalisesta kivusta ennen sijoiltaanmenoa.

Tutkimus

Tarkastus

Jos patella on edelleen sijoiltaan, se on todennäköisesti siirtynyt sivusuunnassa. Hienovaraisemmissa patellan instabiliteettitapauksissa, joissa on toistuvia subluksaatioita, on usein havaittavissa merkkejä quadricepsin heikkoudesta ja rappeutumisesta. Arvioi raajojen linjaus ja lisääntynyt Q-kulma. Monilla potilailla raaja on valgusasennossa, mikä voi johtua reisiluun anteversiosta, jalkaterän hyperpronaatiosta tai sääriluun ulkoisesta kiertymästä, mutta yhtä lailla myös lonkan heikosta lihaksistosta.

Toiminnallinen arviointi

Liikelaajuus ja alaraajojen voima olisi arvioitava molemmin puolin, mutta vertailu normiarvoihin voi olla mielenkiintoista, jos voiman puutteita esiintyy molemmin puolin.

Provokaatio

• -Patellaarinen käsitystesti
• Liikkuvan patellan käsitystesti (Moving Patellar Apprehension Test)

Aktiivinen tutkimus

J-merkki voi viitata patellan virheasentoon. Lisäksi voidaan havaita polvinivelen liikuttelu- ja kuormituskyvyn (puutteellisuus) sekä merkkejä pelosta liikkeen aikana.

• Passiivinen tutkimus

Kipu ja turvotus estävät usein passiivisen arvioinnin. Jos mahdollista, tutkimuksessa havaitaan usein arkuutta reisiluun mediaalisen epikondyylin ja patellan kohdalla sekä patellan lateraalisen siirtymisen yhteydessä esiintyvä aistimus. Reisiluun lateraalinen epikondyyli voi olla arka, kun se törmää patellaan sijoiltaanmenon ja/tai reponoinnin aikana. Patellofemoraalisen nivelsiteen mediaalisen alkuperän yli esiintyvä arkuus (Bassettin merkki) voi olla merkki nivelsiteen repeämästä. Patellan lisääntynyt lateraalinen liukuminen (2 tai 3 kvadranttia patellan leveydestä), johon liittyy kireys, voi antaa viitteitä nivelsiteiden löysyydestä tai repeämästä.

Nivelsiteiden yleistä veltostumista voidaan arvioida Beightonin pisteytyksen avulla. Jotkut kirjoittajat kuvaavat tuntuvaa vikaa mediaalisessa retinaculumissa tai mediaalisessa patellofemoraaliligamentissa.

Positiivinen patellan hiomakoe voi viitata kondraalivammaan.

Polvilumpion kallistuminen sivusuunnassa voi viitata kireään lateraaliseen retinaculumiin.

Hoito

Aloita täysi painon kantaminen siedettävyyden mukaan ja jatka liikelaajuutta vähitellen yhdessä proprioseptiikan ja voiman kuntoutuksen kanssa. Hypermobiliteetti voi lisätä polvilumpion sijoiltaanmenon riskiä, joten hyvä voima ja neuromuskulaarinen hallinta koko liikealueella ovat tärkeitä.

• Patellofemoraalinivelen stabiliteettia ylläpitävät staattiset stabilisaattorit (nivelen anatomia), aktiiviset stabilisaattorit (M. Quadriceps femoris) ja passiiviset stabilisaattorit (verkkokalvon nivelsiteet). Koska konservatiivisella hoidolla voidaan harjoittaa vain aktiivisia stabilisaattoreita, tehokkaassa vahvistamisessa olisi aluksi keskityttävä patellan liiallisen lateraalisen siirtymän ja polven valgus-asennon estämiseen. Sen vuoksi vastus medialis ja pakaralihakset voidaan kohdistaa jo kuntoutuksen alkuvaiheessa. Potilaan on oltava riittävän vahva kestämään valgus-voimien aiheuttamat ulkorotaatiomomentit esimerkiksi rugbyn taklausten aikana. Tässä myös hamstring-lihaksilla on tärkeä rooli.

• Tukisidonta tai McConnellin teippaus voi auttaa potilasta palaamaan urheilutoimintaan tai voittamaan pelon polven kuormittamisesta kuntoutuksen ensimmäisessä vaiheessa. Saranoidut polvituet tai lateraaliset stabilointituet voivat parantaa potilaan vakauden tunnetta ja lisätä hänen luottamustaan polveen.

Viitteet

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Patellan sijoiltaanmenon nykyiset käsitteet. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Patellofemoraalista instabiliteettia sairastavien potilaiden luokitusjärjestelmän käyttöönotto (WARPS ja STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Ensimmäistä kertaa tapahtuvan lateraalisen patellaluun sijoiltaanmenon hoito. Polvi. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Patellan sijoiltaanmeno: yleiskatsaus. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Paluu urheiluun patellan sijoiltaanmenon tai patellofemoraalisen instabiliteetin leikkauksen jälkeen. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algoritminen lähestymistapa toistuvan lateraalisen patellan sijoiltaanmenon hoitoon. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Ensimmäistä kertaa tapahtuvan patellan sijoiltaanmenon hoito ja toistuvan patellan instabiliteetin riskitekijöiden arviointi. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Toistuvan lateraalisen patellan sijoiltaanmenon yksilöllisiin riskitekijöihin perustuvan monimuuttujamallin kehittäminen. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.