Lannerangan selkärangan ahtauma | Diagnoosi ja hoito fysiologeille

Lannerangan spinaalistenoosi (LSS) kuvaa selkäydinkanavan anatomista ahtaumaa, johon liittyy hermopuristus, ja siihen liittyy usein neurogeenisen klaudikaation oireita. Normaali selkäydinkanavan halkaisija (AP) on 22-25 mm. Suhteellisessa LSS:ssä tämä halkaisija on kaventunut 10-12 millimetriin. Tämä sairaus on usein oireeton. Absoluuttisessa LSS:ssä selkäydinkanava on läpimitaltaan AP alle 10 mm, ja se on usein oireinen.
LSS voidaan luokitella myös sen anatomian mukaan. LSS voi olla monosegmentaalinen tai multisegmentaalinen, yksi- tai molemminpuolinen ja esiintyä keskellä, sivusuunnassa syvennyksessä tai nikamavälihaarassa(Siebert ym.). 2009). Tässä postauksessa keskitymme keskuskanavan ahtaumaan, joka voi johtaa neurogeeniseen klaudikaatioon cauda equinan puristumisen vuoksi. Kun puhumme seuraavassa LSS:stä, viittaamme siis keskuskanavaan.

Sivusyvennyksen ahtauma ja interforaminaalinen ahtauma aiheuttavat erilaisia oireita. Näissä tapauksissa ei myelum vaan selkäydinhermojuuret puristuvat, mikä johtaa lumbosakraaliseen radikulaariseen oireyhtymään (ks. edellinen yksikkö). Sivusuonten ahtaumissa potilas valittaa tyypillisesti voimakasta säteilyä aiheuttavaa kipua päivisin, joka pitää hänet hereillä öisin, kun taas foraminaalistenoosiin vaikuttaa selkärangan asento. Lannerangan fleksio johtaa keskimäärin 12 %:n lisäykseen foraminaalialueella ja vähentää siten radikulaarisia oireita, kun taas lannerangan ekstensio vähentää foraminaalialuetta 15 %, mikä johtaa kivun ja radikulopatian pahenemiseen. Jenis et al. (2000) kuvaavat, että yleisimmät kyseessä olevat juuret olivat L5 (75 %), jonka jälkeen L4 (15 %), L3 (5,3 %) ja L2 (4 %). Esiintyvyyden jakautuminen selittyy foramenin koon ja hermojuuren / takajuuren ganglion (DRG) poikkileikkauspinta-alan välisellä suhteella. Lannerangan ja ristiluun alaosan juuret ja DRG ovat halkaisijaltaan suurempia, mikä johtaa pienempään foramen-juurisuhteeseen. Lisäksi suurin staattinen ja dynaaminen puristus tapahtuu segmenteissä L4/L5 ja L5/S1.

Selkärangan ahtauman kehittymiseen voi vaikuttaa useita tekijöitä, jotka voivat synergisesti pahentaa tilaa(Siebert ym.). 2009):

• Nikamavälilevyn rappeutuminen aiheuttaa usein protruusion, joka johtaa selkäydinkanavan ventraaliseen kaventumiseen.
• Välilevyjen rappeutumisen seurauksena nikamaväli pienenee entisestään, mikä aiheuttaa syvennyksen ja nikamavälien välisten haarojen kaventumisen, mikä rasittaa fasettiniveliä.
• Tällainen kuormituksen lisääntyminen voi johtaa fasettinivelen artroosiin, nivelkapselien hypertrofiaan ja laajenevien nivelkystien kehittymiseen (lateraalinen stenoosi).
• Segmentin pienentynyt korkeus saa ligamenta flavan muodostamaan poimuja, jotka painavat selkärangan kovakalvoa dorsaalipuolelta (sentraalinen ahtauma).
• Samanaikainen epävakaus, joka johtuu löystyneistä jänteistä (esim. ligamenta flava), levittää entisestään pehmytkudosten ja osteofyyttien ennestään olemassa olevia hypertrofisia muutoksia, mikä aiheuttaa tyypillisen kolmijalkaisen keskuskanavan kaventumisen.

 

Epidemiologia

LSS:n vuosittainen ilmaantuvuus on 5 100 000:sta henkilöstä, mikä on nelinkertainen kaularangan ahtauman ilmaantuvuuteen verrattuna. Iäkkäillä henkilöillä LSS on yleisin syy leikkaukseen (Siebert ym.). 2009).
Jensen et al. (2020) tekivät järjestelmällisen katsauksen ja meta-analyysin LSS:n esiintyvyydestä yleisessä ja kliinisessä väestössä. He havaitsivat, että LSS:n kliinisten oireiden esiintyvyys oli 11 prosenttia väestössä, jonka keski-ikä oli 62 vuotta. Perusterveydenhuollon potilaista, joiden keski-ikä oli 69 vuotta, tämä luku nousi 25 prosenttiin ja jopa 39 prosenttiin jatkohoidon potilaista, joiden keski-ikä oli 58 vuotta.
Kirjoittajat havaitsivat myös, että 11 prosentilla terveistä koehenkilöistä, joiden keski-ikä oli 45 vuotta, ja 38 prosentilla väestöstä, jonka keski-ikä oli 53 vuotta, oli radiologinen LSS-diagnoosi. LSS:n esiintyvyys kasvaa iän myötä, ja kasvu alkaa jo 40-vuotiaana.

Kliininen esittely ja tutkimus

LSS:n klassiset oireet ovat yksi- tai molemminpuolinen (rasitus) selkä- ja jalkakipu. Selkäkipu paikallistuu lannerangan alueelle ja voi säteillä pakaroiden alueelle, nivusiin ja jalkoihin, usein pseudoradikulaarisesti (ks. yksikkömme spesifisestä alaselkäkivusta). Neurogeenisen klaudikaation vuoksi jalkojen oireisiin voi kuulua väsymystä, kramppeja, raskautta, heikkoutta ja/tai parestesiaa, ataksiaa ja yöllisiä jalkakramppeja(Siebert ym.). 2009).
De Schepper et al. (2013) tekivät järjestelmällisen katsauksen, jossa arvioitiin potilaskertomuksen ja kliinisten testien eri kohtien tarkkuutta LSS:n diagnosoinnissa. He havaitsivat, että diagnoosin tekemisessä on hyödyllisintä, että jalkaan säteilevä kipu pahenee seisomaan noustessa, istuessa kipu puuttuu, oireet paranevat eteenpäin kumartuessa ja kävely on leveäpohjaista. Cook et al. (2019) lisäävät, että myös välilihan alueen puutumisella oli diagnostista arvoa.

Nämä löydökset ovat hyvin samankaltaisia kuin kliininen ennustussääntö, jonka mukaan Cook et al. (2011) mukaan LSS:n diagnosoimiseksi:

Genevay et al. (2018) määrittelivät kriteerit, jotka ennustivat itsenäisesti LSS:stä johtuvaa neurogeenistä klaudikaatiota, joka voi auttaa erottamaan tämän diagnoosin välilevytyrästä johtuvasta radikulaarisesta kivusta ja epäspesifistä alaselkäkivusta. Näiden kriteerien painotetun joukon perusteella kehitettiin luokituspisteytys. Ehdotettu N-CLASS-pistemäärä vaihteli välillä 0-19 ja raja-arvo (>10/19) oli >90,0 % spesifisyyttä ja 82,0 % herkkyyttä varten. Kirjoittajat löysivät seuraavat kohteet:

Tutkimus

Cook et al. (2019) tekivät systemaattisen katsauksen potilaskertomuksen, kliinisten löydösten ja fysikaalisten testien diagnostisesta tarkkuudesta lannerangan selkärangan ahtauman diagnosoinnissa. Heidän mukaansa 3 fyysistä testiä oli hyödyllisiä LSS:n diagnosoinnissa:

Hoito

Slater et al. (2015) tutkimuksessa tarkasteltiin liikunnan tehokkuutta LSS:n hoidossa, ja kirjoittajat saivat hyviä uutisia: Liikunta näyttää olevan tehokas keino vähentää kipua, työkyvyttömyyttä ja kipulääkkeiden käyttöä. Lisäksi liikunta pystyi vähentämään LSS-potilaiden masennusta, vihaa ja mielialahäiriöitä. Lisätutkimukset viittaavat siihen, että ohjattu liikuntaohjelma on parempi kuin kotiharjoitteluohjelma ja että kaksi kertaa viikossa tapahtuva liikunta tuottaa parempia tuloksia kuin vain kerran viikossa tapahtuva liikunta(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) tekivät katsauksen LSS:n fysioterapiainterventioista ja löysivät heikkolaatuista näyttöä, jonka mukaan menetelmillä ei ole liikuntaa parantavaa vaikutusta.

Schneider et al. (2019) vertasivat manuaalisen terapian ja yksilöllisen harjoittelun yhdistelmää lääketieteelliseen hoitoon ja ryhmäharjoituksiin. He havaitsivat, että MT/yksilöllinen harjoittelu paransi oireita, fyysistä toimintakykyä ja kävelykykyä lyhyellä aikavälillä (2 kuukautta) enemmän kuin lääkehoito tai ryhmäharjoittelu, vaikka kaikki kolme interventiota paransivat kävelykykyä pitkällä aikavälillä (6 kuukautta). Seuraavilla välilehdillä esitellään erilaisia hoitovaihtoehtoja, jotka ovat samanlaisia kuin harjoitus/MT-ohjelma. Schneider et al. (2019).
Kuten aina: yksittäisen potilaan hoitovalintojen tulisi perustua potilashistoriasta ja tutkimuksesta saatuihin tuloksiin sekä negatiivisiin ennustetekijöihin, jotka ovat läsnä, jotta ne voidaan kohdistaa juuri kyseiseen potilaaseen.

Vaikka neuvonta ja koulutus ovat aina tärkeitä, näyttää siltä, että LSS:n patofysiologian ymmärtäminen on erityisen tärkeää potilaalle ja perheenjäsenille. Vaikka eteenpäin taivutettu asento ei ehkä ole toivottavaa kosmeettisesta näkökulmasta, potilaiden ja heidän puolisoidensa olisi ymmärrettävä, että tämä asento on hyödyllinen, koska se vähentää cauda equina -nivelsiteeseen ja selkäydinhermoihin kohdistuvaa painetta. Comerin ym. (2019) havaitsivat myös, että fysioterapeutin kuvaama kotiharjoitteluohjelma ei ole tehokkaampi kuin neuvonta ja koulutus. Voidaan kysyä, johtuuko tämä kotiharjoittelun vähäisestä tehokkuudesta vai siitä, että neuvonta ja koulutus ovat niin tärkeitä.

Long et al. (2004) tutkivat, ovatko harjoitukset, jotka on sovitettu potilaiden suuntapreferenssiin (DP), parempia kuin harjoitukset, joita ei ole sovitettu. He havaitsivat, että 74 prosentilla potilaista, joilla oli suuntautumisvaihtoehto, harjoitukset, jotka vastasivat koehenkilöiden DP:tä, vähensivät merkittävästi ja nopeasti kipua ja lääkkeiden käyttöä ja paransivat kaikkia muita tuloksia verrattuna ryhmään, jolla ei ollut suuntautumisvaihtoehtoa.

Longtin et al. (2018) tutkivat, onko LSS-potilailla yksinomaan fleksiosuunnan suuntainen mieltymys. He havaitsivat, että suuri osa LSS-potilaista (88,9 %) oli suuntautuneita (88,9 %), mikä vahvistaa tämäntyyppisen alaselkäkivun mekaanisen aspektin.  Ei ole yllättävää, että suurimmalla osalla tutkimukseen osallistuneista LSS-potilaista, noin 80 prosentilla (19/24), oli DP fleksiossa (toistuvat lannerangan fleksioharjoitukset vähensivät heidän oireitaan). Nämä tulokset tukevat teoreettista biomekaanista periaatetta: lisäämällä selkäydinkanavan lumenia lannerangan fleksion avulla fleksioon perustuvat harjoitteet voivat lievittää LSS:n oireita vähentämällä selkärangan rakenteisiin kohdistuvaa "painetta". Ne ovat myös osittainen todiste siitä, miksi lääkärit käyttävät usein fleksioon perustuvia hoitoja ilman lisätutkimuksia hoitaessaan potilaita, joilla on merkkejä LSS:stä, koska useimmiten potilaat saavat kivunlievitystä lannerangan fleksiolla.