Lateraalinen epikondylalgia / tenniskyynärpää | Diagnoosi ja hoito

Johdanto ja epidemiologia

Lateraalinen epidondylalgia on yleinen potilasvaiva, jota kutsutaan yleisesti tenniskyynärpääksi(Pitzer et al. 2014). Tenniskyynärpää-nimitys lateraalisen epikondylalgian (LE) yhteydessä johtuu siitä, että sairaus on jo pitkään liitetty maila-urheiluun, ja arviolta 10-50 prosentille tenniksen pelaajista kehittyy LE uransa aikana(Van Hoofwegen ym.). 2010).
Tenniskyynärpään ajatellaan johtuvan extensor carpi radialis brevis -lihaksen (ECRB) liikakäytöstä toistuvien mikrotraumojen seurauksena, jotka johtavat ECRB:n primaariseen tendinoosiin, johon voi olla osallisena tai ei osallisena extensor digitorum communis -lihas (De Smedt ym.). 2007).

Termi epikondyliitti kyseenalaistettiin ajan myötä, koska histologisissa tutkimuksissa ei ole havaittu tulehdussoluja (makrofageja, lymfosyyttejä ja neutrofiilejä) kyseisessä kudoksessa. Näissä tutkimuksissa havaittiin fibroblastista kudosta ja verisuonten tunkeutumista, mikä johti termiin "tendinoosi". Tämä määrittelee pikemminkin degeneratiivisen prosessin, jolle on ominaista fibroblastien runsaus, verisuonten liikakasvu ja jäsentymätön kollageeni (De Smedt ym.). 2007).

Tichener et al. (2013) tekivät laajan tapaus-verrokkitutkimuksen, johon osallistui 4998 potilasta, jotka seulottiin takautuvasti LE:n kehittymisen riskitekijöiden varalta.
He havaitsivat, että kiertäjäkalvosimen patologia (OR 4,95), De Quervainin tauti (OR 2,48), karpaalitunnelin oireyhtymä (OR 1,50), oraalinen kortikosteroidihoito (OR 1,68) ja aiempi tupakointi (OR 1,20) olivat riskitekijöitä, jotka liittyivät tenniskyynärpään kehittymiseen. Diabeteksen, nykyisen tupakoinnin, liipaisinsormen, nivelreuman, alkoholin käytön ja lihavuuden ei havaittu olevan yhteydessä LE:hen.

Sanders et al. (2015) havaitsivat, että LE:n vuotuinen ilmaantuvuus väheni ajan myötä 4,5:stä 1 000:aa ihmistä kohti vuonna 2000 2,4:ään 1 000:aa ihmistä kohti vuonna 2012 Yhdysvaltojen väestössä. Heidän mukaansa uusiutumisaste kahden vuoden kuluessa on jopa 8,5 prosenttia, ja se on pysynyt vakiona ajan myötä. Kahden vuoden kuluessa kirurgisesti hoidettujen tapausten osuus kolminkertaistui vuoden 2000 1,1 prosentista 3,2 prosenttiin vuoden 2009 jälkeen. Noin yksi kymmenestä potilaasta, jonka oireet jatkuivat kuuden kuukauden kuluttua, joutui leikkaukseen.
Tässä tutkimuksessa diagnoosin keski-ikä oli 47 ± 11 vuotta, ja se jakautui tasaisesti sukupuolten kesken. Näin ollen 40-49-vuotiaiden ikäryhmässä esiintyvyys on suurin, 7,8 promillea miespotilailla ja 10,2 promillea naispotilailla.
Yleisimmin ilmoitetut ammatit olivat toimistotyöntekijät/sihteerit ja seuraavaksi eniten terveydenhuollon työntekijät, lähinnä sairaanhoitajat. Oikea kyynärpää oli vaurioitunut 63 prosentilla (vs. 25 % vasemmalla), ja 12 %:lla potilaista molemmat kyynärpäät olivat vaurioituneet. Näiden tietojen perusteella voitaisiin olettaa, että hallitseva käsi on useammin kyseessä, koska arviolta 70-95 prosenttia maailman väestöstä on oikeakätisiä (Holder ym.). 2001)
Työrajoituksia raportoitiin 16 %:lla potilaista, ja 4 %:lla potilaista puuttui 1-12 viikkoa työstä.

Yhdysvaltain armeijan keskuudessa tehdyssä tutkimuksessa LE:n ilmaantuvuus oli 2,98 tapausta tuhatta henkilötyövuotta kohti(Wolf ym., ). 2010).
Toisessa Leachin ym. (1987) mainitsee, että LE on 7-10 kertaa yleisempi kuin mediaalinen epikondylalgia.

Kliininen esittely ja tutkimus

Kyynärpääkipu on epikondylalgiapotilaiden yleisin vaiva. Vaikka kipu voi alkaa akuutisti trauman tai vamman seurauksena, se kehittyy todennäköisemmin vähitellen.
Potilaat ovat tyypillisesti esiintyneet kyynärvarren toistuvassa tarttumisessa ja kuormituksessa(Orchard et al. 2011). Kipu yleensä pahenee toiminnassa ja lievittyy levossa, ja se voi säteillä kyynärvarteen ranteen ojentajalihaksia pitkin. Lisäksi potilaat saattavat kokea käden heikkoutta ja vaikeuksia tavaroiden kantamisessa(Pitzer ym.). 2014).

Tutkimus

Perusteellista arviointia ja erotusdiagnoosia varten kaularanka, olkapää, kyynärpää ja ranne on tutkittava molemmissa tapauksissa. Sen lisäksi, että C5-C6:n kaularangan radikulopatia suljetaan pois mahdollisena kilpailevana diagnoosina, niska- ja olkapäävaurioiden on todettu olevan negatiivisia ennusteellisia tekijöitä toipumisen kannalta lateraalisen epikondylalgian yhteydessä(Smidt et al. 2006). Potilailla, joilla on lateraalinen epikondylalgia, on arkuutta ECRB:n lähtökohdassa, lateraalisen epikondyylin kohdalla tai juuri distaalisesti siitä. Vaikka potilaiden liikelaajuus on yleensä normaali, joillakin saattaa olla kyynärpään sivuttaiskivun vuoksi rajoituksia kyynärpään aktiivisessa ojentamisessa. Lievä pehmytkudosturvotus ojentajalähdön yläpuolella ei ole harvinaista, ja joillakin potilailla anconeus-kolmio on täynnä(Orchard ym.). 2011).

KATSO KAKSI 100 % ILMAISTA WEBINAARIA OLKAPÄÄKIVUSTA JA KYYNÄRLUUN PUOLEISESTA RANTEEN KIVUSTA.

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Vaikka LE:n kulku on suotuisa, sillä 89 prosenttia potilaista raportoi kivun paranemisesta 1 vuoden seurannan jälkeen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jonka teki Peterson et al. (2011) mukaan päivittäinen progressiivinen liikunta oli kivun osalta parempi kuin odotteleva lähestymistapa kolmen kuukauden seurannassa. Tällä hetkellä ei vallitse yhteisymmärrystä siitä, mikä harjoitusmuoto on parempi kuin toinen. Vaikka isometrinen harjoittelu näyttää yleensä vähentävän kipua tendinopatiassa, Coombes ym. (2016) osoittivat kivun voimakkuuden lisääntyvän akuutin isometrisen harjoituksen jälkeen, joka suoritettiin yksilöllisen kipukynnyksen ylä- mutta ei alapuolella. Vaikka isometrisellä harjoittelulla saattaa siis edelleen olla paikkansa lateraalisen epikondylalgian kuntoutuksessa, kipukynnyksen yläpuolella tapahtuva harjoittelu saattaa olla vähemmän tehokasta kyynärpäässä kuin muilla kehon alueilla.

Toisessa tutkimuksessa Peterson et al. (2014) vertailivat konsentrista ja eksentristä päivittäistä kotiharjoitteluohjelmaa kroonista LE:tä sairastavilla potilailla.  He havaitsivat kivun vähenevän nopeammin ja voiman lisääntyvän eksentrisen harjoittelun ryhmässä kahdesta kuukaudesta eteenpäin. Molemmat ryhmät paranivat kuitenkin merkittävästi kivun ja voiman osalta, eikä ryhmien välinen karkea ero ollut merkittävä 12 kuukauden seurannassa. Tästä syystä kirjoittajat päättelevät, että molempia harjoitustapoja voidaan käyttää harjoituksen suorittamisen yksinkertaistamiseksi, mutta eksentrisen työvaiheen korostaminen on todennäköisesti eduksi.

Seuraavat harjoitukset on kuvattu Kenas et al. (2015) voidaan sisällyttää lateraalisen epikondylalgian kuntoutusohjelmaan. Muokkasimme niitä siten, että myös harjoituksen konsentrinen osa on mukana:

1) Ranteen pidennykset:

• Pyydä potilasta istumaan kyynärvarsi pronaatiossa ja tukeutumaan reiteen tai muuhun alustaan.
• Kyynärpään tulisi olla taivutettuna noin 60 astetta.
• Suorita sitten yksinkertaisia käsipainokiharoita hallitusti.
• Jos haluat eristää eksentrisen osan, voit yksinkertaisesti auttaa palauttamaan ranteen yläasentoon kädellä, joka ei ole mukana.

2) Ranteen ojennus kierretangolla:

• Kun kyynärpää on taivutettu 90 asteeseen, potilas pitää kiinni kierretangon alapäästä ranteen maksimaalisessa ojennuksessa.
• Potilas tarttuu kädellä, johon ei liity vammoja, vääntötangon yläosaan kämmen poispäin ja taivuttaa ranteen maksimaalisesti, kun taas vammojen kohteena oleva ranne pidetään ojennuksessa.
• Tämän jälkeen potilas vie kätensä vartalon eteen molemmat kyynärpäät ojennuksessa ja antaa hitaasti kierretangon "purkautua" antamalla mukana olevan ranteen siirtyä eksentriseen ranteen ojennukseen.
• Jos haluat eristää harjoituksen eksentrisen osan, siirry alkuasentoon ja aloita alusta.
• Jos haluat sisällyttää harjoituksen konsentrisen osan, pyydä potilasta pitämään kierretankoa vartalonsa edessä.
• Pyydä häntä sitten siirtämään kyseinen ranne täyteen taivutukseen konsentrisen osan ajaksi.
• Tämän jälkeen ranteen annetaan liikkua hitaasti ojennukseen eksentrisen supistuksen avulla.
• Tämän harjoituksen mukava lisäominaisuus on se, että jälkimmäisessä muunnoksessa harjoitetaan myös osallistumatonta puolta konsentrisesti tai isometrisesti.

3) Supinaatio kuminauhalla:

• Kiinnitä kuminauha tolppaan kyynärpään korkeudella.
• Kun kyynärpää on taivutettu 90 asteeseen, potilas pitää kiinni elastisesta nauhasta maksimaalisessa pronaatiossa ja astuu pois ankkurista niin, että nauha on jännittynyt.
• Sitten potilasta pyydetään suorittamaan kontrolloitu supinaatio konsentrisen osan aikana ja vastustamaan kyynärvarren kiertymistä pronaatioon eksentrisen osan aikana.
• Jos haluat eristää vain eksentrisen osan, aloita täydessä supinaatiossa, kun nauhaa on vähän jännitetty, ja lisää jännitystä astumalla sivuttain poispäin tangosta.
• Käännä sitten 180 astetta kämmenet alaspäin asentoon, jotta eksentrinen supinaatio olisi mahdollista.
• Astu sen jälkeen takaisin kohti ankkuria ja palaa alkuasentoon.

4) Supinaatio vasaralla tai käsipainolla.

• Kun kyynärpää on taivutettu 60 asteeseen, potilas tarttuu vasarankahvan distaaliseen päähän neutraalilla otteella siten, että painotettu puoli on ylhäällä.
• Sitten kyynärvarsi käännetään hitaasti 90 astetta kämmen alaspäin, jotta eksentrinen supinaatio voidaan suorittaa.
• Jos haluat eristää harjoituksen eksentrisen osan, palauta vasara alkuasentoon kädellä, joka ei ole mukana.
• Jos haluat sisällyttää siihen myös konsentrisen osan, yritä supinoida kyynärvarsi niin, että vasara palautuu alkuasentoon.

Kirjoittajat suosittelevat, että harjoitukseen sisältyy yksi ranteen ojennusharjoitus ja yksi ranteen supinaatioharjoitus istuntoa kohden kahdella 10 toiston sarjalla. Jokainen toisto on suoritettava hitaasti ja hallitusti. Hoitojaksoja tulisi suorittaa 3 kertaa viikossa, ja niiden välissä tulisi olla 24-48 tunnin lepoaika, jotta palautuminen ja kollageenin positiivinen nettosynteesi ovat kunnossa.

Samoin kuin muiden kehon alueiden jännetuppisairauksissa, hyvä kuormituksen hallinta on avainasemassa kuntoutuksessa. Tämä tarkoittaa, että potilaan tulisi tilapäisesti välttää tai vähentää kyynärpään kipua pahentavia toimintoja. Samalla harjoitusohjelman on oltava mahdollisimman lähellä jänteen nykyistä kapasiteettia, ja sitä on jatkettava kuntoutuksen aikana, jotta sopeutumista voidaan edistää. Tästä syystä suosittelemme aloittamaan harjoittelun sellaisella harjoitusmäärällä, jonka potilas voi juuri ja juuri sietää kivuttomasti, ja seuraamaan tarkasti potilaan 24 tunnin reaktiota harjoitukseen. Jos kipu ei pahene 24 tunnin kuluttua harjoituksesta, harjoitusmäärää voidaan lisätä asteittain lisäämällä toistoja, sarjoja tai intensiteettiä lisäämällä vastusta.

Haluatko oppia lisää kyynärpäätiloista? Tutustu sitten blogiartikkeleihimme ja tutkimusarvosteluihimme:

• Kyynärpään lateraalinen jännetupen kuntoutus tapaustutkimus
• Matalan kuormituksen vastus Verenkierron rajoittaminen vs. Tenniskyynärpäätä varten
• Vahvistusharjoitusten lisääminen lateraalisen epidkondylalgian multimodaaliseen hoito-ohjelmaan

Viitteet

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). Isometrinen harjoittelu yksilön kipukynnyksen ylä- mutta ei alapuolella vaikuttaa kivun havaitsemiseen lateraalista epikondylalgiaa sairastavilla henkilöillä. The Clinical journal of pain, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epikondyliitti urheilijan kyynärpäässä. Clinics in sports medicine, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Eksentriset toimenpiteet lateraalisen epikondylalgian hoidossa. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Kyynärpään lateraalinen ja mediaalinen epikondyliitti. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J. & Kountouris, A. (2011). Tenniskyynärpään hoito. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa harjoitus verrattuna odotuslistaan kroonisen tenniskyynärpään (lateraalinen epikondyloosi) hoidossa. Upsala journal of medical sciences, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M. ja Svärdsudd, K. (2014). Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus eksentrisen ja konsentrisen porrastetun harjoittelun käytöstä kroonisessa tenniskyynärpäässä (kyynärpään lateraalinen tendinopatia). Clinical rehabilitation, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Krooninen mediaalinen ja lateraalinen epikondyliitti: kivun, työkyvyttömyyden ja toimintakyvyn vertailu. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Kyynärpään tendinopatia. Medical Clinics, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). Tenniskyynärpään epidemiologia ja terveydenhuollon kuormitus: väestöpohjainen tutkimus. The American journal of sports medicine, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Tenniksen lateraalinen epikondyliitti: päivitys etiologiasta, biomekaniikasta ja hoidosta. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Lateraalinen epikondyliitti yleislääketieteessä: taudin kulku ja ennusteelliset indikaattorit. The Journal of Rheumatology, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Riskitekijät lateraalisen epikondyliitin (tenniskyynärpää) yhteydessä: tapaus-verrokkitutkimus. Journal of Hand Surgery (European Volume), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Lateraalisen ja mediaalisen epikondyliitin epidemiologia sotilaspopulaatiossa. Sotilaslääketiede, 175(5), 336-339.