Nilkan nyrjähdys | Diagnoosi ja hoito

Kliinikkona olet todennäköisesti nähnyt oman osuutesi potilaista, joilla on nilkan sivusuuntainen nyrjähdys. Mutta kuinka varma olet kyvystäsi diagnosoida tarkasti ja hoitaa tehokkaasti tätä yleistä vammaa? Tässä postauksessa perehdymme uusimpaan tutkimustietoon nilkan sivusuuntaisista nyrjähdyksistä, mukaan lukien riskitekijät, jotka voivat edistää niiden kehittymistä, diagnostiset työkalut, jotka auttavat erottamaan erityyppiset nilkkavammat toisistaan, sekä näyttöön perustuvat hoitovaihtoehdot, jotka edistävät optimaalista paranemista ja estävät tulevia uusiutumisia. Olitpa sitten kokenut urheilulääketieteen asiantuntija tai perusterveydenhuollon lääkäri, joka näkee satunnaisia nilkkavammoja, tämä viesti tarjoaa arvokkaita näkemyksiä ja käytännön vinkkejä tämän aivan liian tavallisen sairauden hoitoon.

Patomekanismi

Yleinen mekanismi on äkillinen nopea inversio ja sisäkierto, joka kuormittaa nilkan lateraalisia nivelsiteitä. Muita mahdollisuuksia ovat jalkaan kohdistuva mediaalisesta lateraaliseen suuntautuva ulkoinen voima istutuksen aikana tai juuri ennen istutusta tai pakotettu plantaarifleksio esimerkiksi estetyssä potkussa(Andersen ym.). 2004). Laskeutuminen hypyn jälkeen on toinen huomioon otettava mekanismi. Usein syytetään "huonoa laskeutumista", mutta näin ei aina ole(Bagehorn et al., ). 2023).

Kliininen esittely ja tutkimus

Riskitekijät

Vuurberg ym. (2018) kuvailivat useita riskitekijöitä:

Sisäinen:

• Rajoitettu dorsifleksio ROM
• Vähentynyt proprioseptiikka
• Vähentynyt alkuvaiheen puutteet asennonhallinnassa (positiivinen yhden jalan tasapainotesti).
• BMI (korkea ja/tai matala, lähteestä riippuen).
• Korkea mediaalinen plantaarinen paine juoksun aikana
• Vähentynyt lujuus
• Vähentynyt koordinointi
• Vähentynyt sydän- ja hengityskestävyys
• Rajoitettu nilkkanivelen yleinen ROM
• Vähentynyt peroneaalinen reaktioaika
• Naiset > miehet
• Aiempi nilkkavamma (joskin tulokset ovat ristiriitaisia).

Ulkoinen:

• Urheilu: lentopallo, koripallo, sisäpallo, kenttäurheilu, kiipeilyä.
• Paljon hyppäämistä ja laskeutumista lentopallossa
• Jalkapallon pelaaminen luonnonnurmella
• Jalkapallopuolustaja
• Korkokengät
• Kilpailuriski on suurempi pojilla kuin tytöillä

Historia

Arvioi vamman vakavuus ja määritä asianmukainen hoitotapa. Tutkimus olisi aloitettava kattavalla vammahistorialla, mukaan lukien vammamekanismi, mahdolliset aiemmat vammat tai leikkaukset ja mahdolliset liitännäisoireet, kuten kipu, turvotus tai epävakaus(Delahunt ym. 2018).

Aiempiin nyrjähdyksiin liittyy mekaanisia ja sensomotorisia haittoja, ja ne lisäävät uudelleen loukkaantumisen riskiä(Delahunt ym. 2019).

Tutkimus

Seuraavaksi olisi suoritettava fyysinen tutkimus vamman laajuuden arvioimiseksi. Tässä yhteydessä on arvioitava nilkan liikelaajuus, voima ja vakaus. Nivelsiteiden eheyden arvioimiseksi olisi tehtävä myös erityisiä testejä, kuten anterior drawer -testi, talarin kallistustesti ja ulkokiertorasitustesti. Näitä kuvataan jäljempänä.

Anteriorinen vetolaatikkotesti

Talofibulaarinen eturistiside loukkaantuu useimmiten. Tunnetun kivun toistuminen, kun nivelsidettä tunnustellaan tai rasitetaan passiivisella plantaarifleksion ja inversion avulla, on merkki vammasta. Etuosan vetolaatikkotesti täydellisen katkeamisen arvioimiseksi on parasta tehdä 4-6 päivän kuluttua. Positiivinen testi johtaa sulcusmerkkiin(van Dijk ym. 1996).

Talarin kallistustesti

Tämä testi voi rasittaa talofibulaarista ligamenttia ja/tai calcaneofibulaarista ligamenttia suorituksesta riippuen.

Ulkoisen rotaation rasitustesti

Tämä testi rasittaa syndesmoosia. On tärkeää sulkea pois tai sulkea pois samanaikaiset tai yksittäiset syndesmoottiset vammat nilkan nyrjähdysten yhteydessä.

Calcaneofibulaarinen nivelside

Calcaneofibulaarisen ligamentin arviointi on mahdollista tunnustelemalla tai rasittamalla ligamenttia passiivisessa dorsifleksiossa inversiossa. Huomaa, että nivelside kulkee peroneusjänteiden ja -tuppien poikki, joten se on suoraan tunnusteltavissa noin 1 cm:n matkalta. Rasitustestien tulisi toistaa tunnettu kipu, jotta ne olisivat positiivisia.

Ottawan nilkan säännöt

Mahdollisten murtumien poissulkemiseksi voimme luottaa Ottawan nilkkasääntöihin. Kyvyttömyys kantaa painoa neljä askelta vamman jälkeen tai kipu tunnusteltaessa keski- tai sivukulman distaalisen 6 cm:n distaalireunan takareunaa pitäisi lisätä epäilyä mahdollisesta murtumasta. Jos näin on, röntgenkuvaus on aiheellinen(Gomes ym. 2022).

 

Fyysisen tutkimuksen lisäksi voidaan käyttää validoituja tulosmittareita nilkan toiminnallisen tilan arvioimiseksi ja kuntoutuksen edistymisen seuraamiseksi. Esimerkkejä tällaisista mittauksista ovat jalkojen ja nilkkojen toimintakyvyn mittari (FAAM) ja alaraajojen toimintakykymittari (LEFS).

Alla olevassa taulukossa on täydellinen luettelo arvioitavista asioista:

 

Muut

Staattista ja dynaamista tasapainoa sekä kävelyä olisi arvioitava esimerkiksi jalan nostotestillä ja tähtiheijastustestillä(Delahunt ym.). 2019).

Kuvantaminen

Vamman vakavuudesta riippuen voidaan määrätä kuvantamistutkimuksia, kuten röntgen-, ultraääni- tai magneettikuvaus, jotta voidaan arvioida vaurion laajuus ja sulkea pois muut vammat, kuten murtumat tai sijoiltaanmenot. Kaiken kaikkiaan perusteellinen tutkimus, jossa otetaan huomioon sekä vamman fyysiset että toiminnalliset näkökohdat, on tärkeää, jotta akuutit nilkan sivusuuntaiset nyrjähdykset voidaan diagnosoida ja hoitaa tarkasti(Delahunt ym. 2018).

Korkea nilkan nyrjähdys / syndesmoosivamma

Nilkkanivelen syndesmoosin nivelsidevamman esiintyvyyden on raportoitu olevan 20 prosenttia, jos sivusiteet ovat osallisina tai eivät ole osallisina(Roemer ja muut). 2014). Syndesmoosin nivelsiteiden tunnustelussa ilmenevä arkuus on herkin testi, kun taas puristustesti on spesifisin(Sman ym. 2015). Jos molemmat ovat positiivisia, syndesmoosin nivelsiteiden vammautumisen todennäköisyys on suuri.

Palpaatio Syndesmoosin nivelsiteet

Puristustesti

Ulkoisen rotaation rasitustesti

 

TASOITA KIERTÄJÄKALVOSIMEN HÄIRIÖN TIETÄMYSTÄSI - ILMAISEKSI!

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Kivun määrittäminen kuntoutuksen aikana on suositeltavaa, jotta voidaan ohjata liikuntapohjaisen kuntoutuksen etenemistä. Muita huomioon otettavia muuttujia ovat turvotus ja liikelaajuus, jotka mitataan vastaavasti kahdeksanlukumenetelmällä ja painoa kantavalla lonkkatestillä.

Katso tämä video, jos haluat oppia lisää kahdeksanlukumenetelmästä:

Lepo, jää, kompressio, kohotus (RICE).

Jään ja kompression teho akuutin LAS:n jälkeisten vammoihin liittyvien oireiden vähentämisessä ei ole saanut riittävästi tukea tutkimuksista. Kylmähoitoa on tutkittu 33 satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, joissa oli yhteensä 2337 osallistujaa, mutta saatavilla olevan vähäisen näytön perusteella sen teho akuuttien LAS-oireiden vähentämisessä on epäselvä. Pelkän RICE-hoidon, pelkän kylmähoidon tai pelkän kompressiohoidon tehosta kivun, turvotuksen tai potilaan toimintakyvyn parantamisessa akuutin LAS:n yhteydessä ei ole näyttöä. Siksi fysioterapeuttien olisi arvioitava huolellisesti kylmähoidon käyttöä ja harkittava vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä henkilöille, joilla on akuutti LAS.  (Vuurberg et al. 2018).

Lääkitys

Potilaat, joilla on akuutti LAS, voivat käyttää tulehduskipulääkkeitä kivun ja turvotuksen lievittämiseksi, mutta varovaisuutta on noudatettava, sillä niiden käyttöön liittyy komplikaatioita ja ne voivat estää tai viivästyttää luonnollista paranemisprosessia(Vuurberg ym.). 2018).

Vastusharjoittelu

Henkilöillä, joilla on krooninen nilkkanivelen epävakaus, on puutteita nilkkanivelen voimassa, joten sen arvioiminen käsidynamometrillä on suositeltavaa(Delahunt ym.). 2019). Todisteet viittaavat siihen, että lonkkavoima on vähentynyt myös henkilöillä, joilla on krooninen nilkan epävakaus, ja tämä voisi olla huomioitava asia(McCann ym.). 2017).

Harjoitus

Fysioterapeuteille suositellaan liikuntaterapiaohjelmien aloittamista varhaisessa vaiheessa akuutin LAS-vamman jälkeen, sillä näiden ohjelmien on todettu vähentävän toistuvien vammojen ja toiminnallisen nilkan epävakauden esiintyvyyttä sekä nopeuttavan toipumista ja parantavan tuloksia. Vaikeista nilkan nyrjähdyksistä kärsiville potilaille valvottu fysioterapia voi olla tehokkaampaa kuin kotiharjoitteluohjelma, sillä se parantaa nilkan voimaa ja proprioseptiikkaa ja mahdollistaa nopeamman paluun työhön ja urheiluun. On kuitenkin tärkeää huomata, että jotkin tutkimukset ovat olleet ristiriidassa näiden tulosten kanssa ja osoittaneet, että valvotun liikuntaterapian lisääminen pelkkään tavanomaiseen hoitoon ei ole vaikuttanut tai että ryhtipainon tasapaino ei ole parantunut liikuntaterapian jälkeen. Siksi liikuntaterapiaohjelmat olisi yksilöitävä huolellisesti potilaiden tarpeiden mukaan, ja valvonnan ja ohjauksen taso olisi määriteltävä sen mukaisesti(Vuurberg ym.). 2018).

Lisäksi yksilön vammaa edeltävän osallistumistason arviointi on ensiarvoisen tärkeää harjoitusohjelman spesifisyyden kannalta(Delahunt ym.). 2019).

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että suurin osa nykyisissä RCT-tutkimuksissa määrätyistä kuntoutusharjoituksista on yleisiä ja yksinkertaisia, eivätkä ne täysin vastaa kontaktittomien lateraalisten nilkan nyrjähdysten patomekaniikkaa, mikä saattaa rajoittaa LAS-kuntoutuksen tehokkuutta. Harjoitusinterventioon olisi sisällytettävä nivelten asennon tuntemisen harjoittelua, monisuuntaisia liikkeitä, lentovaiheita ja yhden raajan laskeutumisia asteittain(Wagemans ym.). 2022).

Manuaalinen hoito

Manuaalinen hoito nivelten mobilisaation muodossa on parasta yhdistää harjoitusohjelmaan. Mobilisaatio ja liikunta näyttävät olevan parempia kuin pelkkä kotiharjoittelu(Cleland ym.). 2013). Ne näyttävät lisäävän dorsifleksio ROM:ia lyhyellä aikavälillä ja vähentävän kipua(Loudon ym.). 2013).

Leikkaus

Leikkaus on harvoin tarpeen, ellei muita rakenteellisia osia, kuten reisiluuta, ole vaurioitunut. Yksinkertaiset akuutit nyrjähdykset hoidetaan konservatiivisesti, mutta mahdollinen krooninen instabiliteetti saattaa vaatia leikkausta(Al-Mohrej ym.). 2016).

Viitteet

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Videoanalyysi jalkapallon nilkkavammojen mekanismeista. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 Nilkan nyrjähdys ilman kontaktia ei aina johdu "huonosta laskeutumisesta": systemaattinen videoanalyysi 145:stä peräkkäisestä tapauksestaBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Nilkan lateraalisten nyrjähdysten ja kroonisen nilkan instabiliteetin riskitekijät. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18.

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Ottawan nilkkasäännön diagnostinen tarkkuus murtumien poissulkemisessa aikuisten akuuteissa nilkkavammoissa: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. BMC musculoskeletal disorders, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J.., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Akuuttien sivuttaisten nilkan nyrjähdysvammojen kliininen arviointi (ROAST): Kansainvälisen nilkkakonsortion vuoden 2019 konsensuslausunto ja suositukset. British journal of sports medicine, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . Fyysinen tutkimus riittää nilkan nyrjähdyksen diagnosoimiseksi. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837.

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Nivelsidevammat ja niihin liittyvien kudosvaurioiden riski urheilijoiden akuuteissa nilkan nyrjähdyksissä: poikkileikkaus-MRI-tutkimus. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438.

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Kliinisten testien diagnostinen tarkkuus nilkan syndesmoosivamman varalta. British journal of sports medicine, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R.., Loogman, M. C. M. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S. S., Verhagen, E. A. L. M. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Nilkan nyrjähdysten diagnoosi, hoito ja ennaltaehkäisy: näyttöön perustuvan kliinisen ohjeen päivitys. British journal of sports medicine, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Lonkkavoiman ja tähtiheijastuksen tasapainotestin puutteet potilailla, joilla on krooninen nilkan epävakaus. Journal of science and medicine in sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H. & Vissers, D. (2023). Nilkan lateraalisen nyrjähdyksen kuntoutusstrategiat eivät heijasta vakiintuneita uusintavammamekanismeja: Systemaattinen katsaus. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

Al-Mohrej, O. A., & Al-Kenani, N. S. (2017). Akuutti nilkan nyrjähdys: konservatiivinen vai kirurginen lähestymistapa?. EFORT open reviews, 1(2), 34-44. 

Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M., ja Whitman, J. M. (2013). Manuaalinen fysioterapia ja liikunta verrattuna valvottuun kotiharjoitteluun nilkan kiertäjäkalvosimen nyrjähdyspotilaiden hoidossa: satunnaistettu kliininen monikeskustutkimus. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Nivelten manuaalisen mobilisoinnin/manipulaation tehokkuus nilkan lateraalisten nyrjähdysten hoidossa: systemaattinen katsaus. British journal of sports medicine, 48(5), 365-370.