Kohdunkaulan spondyloottinen myelopatia (CMS) | Diagnoosi ja hoito

Johdanto ja epidemiologia

Kohdunkaulan spondyloottinen myelopatia (CSM) on neurologinen sairaus, joka on yleisin aikuisten selkäydinvammojen aiheuttaja. Yksinkertaisesti sanottuna kyse on kaulan selkäytimen puristumisesta tai vaurioitumisesta, joka johtuu pääasiassa kaularangan nikamiin vaikuttavasta luonnollisesta ikääntymisprosessista. Termi "myelopatia" tulee kreikan kielen sanoista "myelon", joka tarkoittaa selkäydintä, ja "pathos", joka tarkoittaa sairautta.

Epidemiologiset tutkimukset ovat antaneet arvokasta tietoa CSM:stä. Northover et al. (2012) tekivät havainnointitutkimuksen, johon osallistui 41 potilasta, ja heidän tutkimustulostensa mukaan miesten ja naisten suhde oli 2,7:1, ja keski-ikä diagnoosin tekohetkellä oli 63,8 vuotta. Havaittiin, että CSM vaikuttaa tyypillisesti useisiin kaularangan segmentteihin, joista yleisimmin C5/C6-tasolle.

Lisäksi Aizawa et al. (2016) tekivät tutkimuksen vuosina 1998-2012 tehdyistä selkäleikkauksista. He havaitsivat, että 19,8 prosenttia näistä leikkauksista liittyi kohdunkaulan myelopatiaan, mikä korostaa tämän sairauden yleisyyttä selkärangan terveyden laajemmassa kontekstissa. Myös muut selkäongelmat, kuten lannerangan selkäydinkanavan ahtauma (35,9 %) ja lannerangan välilevytyrä (27,7 %), nousivat esiin heidän tutkimuksessaan.

CSM on monimutkainen sairaus, jolla on monitekijäinen patofysiologia, johon kuuluu kaularangan rakenteellisia muutoksia. Sen kehittymiseen ja etenemiseen vaikuttavat useat keskeiset tekijät:

Riskitekijät:

1. Trauma: Traumaattiset tapahtumat, kuten onnettomuudet tai vammat, voivat nopeuttaa kaularangan välilevyjen rappeutumista ja lisätä CSM:n riskiä.
2. Aksiaalinen painon kantaminen niskasta/päästä: Toiminnot, joihin liittyy niskan tai pään liiallinen aksiaalinen kuormittaminen, voivat lisätä kaularangan mekaanista rasitusta, mikä pahentaa välilevyn rappeutumista ja muita rakenteellisia muutoksia.
3. Selkärangan geneettinen alttius: Joillakin henkilöillä voi olla geneettinen taipumus, joka tekee heidän kaularangan nikamastaan alttiimman rappeutumismuutoksille, mikä voi vaikuttaa CSM:ään.
4. Tupakointi: Tupakoinnilla tiedetään olevan haitallisia vaikutuksia verisuonten terveyteen ja kudosten hapensaantiin, mikä voi pahentaa CSM:n ja siihen liittyvien oireiden etenemistä.

Patofysiologia

1. Välilevyn rappeuma (pullistuma): CSM alkaa usein nikamavälilevyjen rappeutumisesta kaularangassa, jolloin ne pullistuvat tai työntyvät selkäydinkanavaan.
2. Subperiosteaalinen luunmuodostus (selkäydinkanavan alapuolella): Lisääntyneen mekaanisen rasituksen seurauksena elimistö muodostaa uutta luukudosta selkäydinkanavan etupuolelle (ventraalipuolelle), mikä saattaa kaventaa selkäytimen tilaa.
3. Takimmaisen pitkittäisnivelsiteen luutuminen: Takimmainen pitkittäinen nivelside voi luutua, kovettua ja kalkkeutua, mikä voi osaltaan kaventaa selkäydinkanavaa.
4. Ligamentum flavumin hypertrofia: Ligamentum flavumin hypertrofia aiheuttaa sen paksuuntumisen ja joustavuuden heikkenemisen, jolloin selkäydinkanavassa oleva tila ahtautuu entisestään ja selkäydin puristuu.

Nämä rakenteelliset muutokset johtavat yhdessä selkäydinkanavan puristumiseen ja ahtautumiseen, mikä johtaa CSM:n tunnusomaisiin oireisiin ja komplikaatioihin. Näiden riskitekijöiden tunnistaminen ja niihin liittyvien patofysiologisten mekanismien ymmärtäminen on olennaista sekä ennaltaehkäisyn että hoidon kannalta. Varhainen diagnosointi ja asianmukaiset toimenpiteet ovat ratkaisevan tärkeitä näiden selkäytimen rakenteellisten muutosten vaikutusten lieventämiseksi.

Kliininen esittely ja tutkimus

Kohdunkaulan spondyloottiselle myelopatialle (CSM) on ominaista moninaiset kliiniset oireet, vaikkei ole olemassa mitään erityisiä piirteitä, jotka yksinomaan määrittelisivät tämän tilan. CSM-potilailla voi esiintyä seuraavia oireita:

1. Poikkeavuudet kävelyssä: Potilaiden kävelytyyli muuttuu usein, ja siihen voi kuulua epävakaata kävelyä, kompurointia ja vaikeuksia tasapainon ylläpitämisessä.

2. Kaularangan jäykkyys: CSM voi johtaa niskan jäykkyyteen ja liikelaajuuden heikkenemiseen, jolloin henkilöiden on haastavaa liikuttaa päätään mukavasti.

3. Terävä kipu käsivarsissa: Potilaat saattavat raportoida terävästä, pistävästä kivusta ja epämukavuudesta käsivarsissa. Nämä oireet liittyvät usein kaularangan hermopuristukseen.

4. Motorinen toimintahäiriö: Motoriset ongelmat ovat yleisiä, ja ne voivat ilmetä lihasheikkoutena, koordinaatiovaikeuksina ja hienomotoristen taitojen, kuten esineiden käsittelytaitojen, heikkenemisenä.

5. Aistimusten muutokset: Aistimuutokset ovat yleisiä, ja niihin voi liittyä pistelyä, puutumista tai "neulojen ja nuppineulojen" tunnetta käsissä ja käsivarsissa.

6. Voiman menetys: Potilaat voivat kokea voiman menetyksen yläraajoissa, mikä aiheuttaa vaikeuksia jokapäiväisissä tehtävissä ja toiminnoissa.

7. Vähentynyt proprioseptiikka: Proprioseptiikka eli kehon asennon ja liikkeen aistiminen voi olla heikentynyt, jolloin henkilöiden on haastavaa koordinoida liikkeitään.

8. WC-ongelmat: Joillakin potilailla voi esiintyä vaikeuksia virtsarakon tai suolen hallinnassa selkäytimen vaurioitumisen vuoksi.

9. L'Hermitte's Sign: Tämä on ominainen oire, jolle on ominaista sähköiskun kaltainen tunne, joka säteilee selkärankaa alaspäin ja raajoihin, kun niskaa taivutetaan. Se on klassinen indikaattori kaularangan osallisuudesta CSM:ssä.

Nämä erilaiset oireet voivat vaihdella vakavuudeltaan henkilöittäin, joten CSM:n kliininen kuva on jokaisella potilaalla yksilöllinen. Näiden ilmenemismuotojen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää diagnosoinnin ja varhaisen puuttumisen kannalta, jotta voidaan estää selkäydinvaurion jatkuminen ja parantaa potilaan elämänlaatua.

Tutkimus

Jos CSM:ää epäillään, terapeutti voi käyttää seuraavaa testiryhmää(Cook et al. 2010) päätöksenteon helpottamiseksi:

Cook et al. (2010) tuottivat potilasnäytteestä kliinisen diagnoosin avulla kliinisen diagnoosin viitestandardina käyttävän kliinisen testin ennustavien löydösten klusterin. Ryhmän tavoitteena on havaita tauti varhaisessa vaiheessa, jotta se voitaisiin sulkea pois seulonnan yhteydessä.

Sääntöön sisältyvät viisi testiä tai potilaan ominaisuutta ovat seuraavat:

1. Porttipoikkeama, joka ilmenee epänormaalin leveäpohjaisena kävelynä, ataksiana tai spastisena porttina.
2. Positiivinen Hoffmanin testi tai Hoffmanin merkki, jolle on ominaista peukalon ja etusormen refleksinomainen supistuminen, kun keskisormen distaalista osaa käännetään.
3. Inverted supinator -merkki, joka saadaan aikaan nopealla napauttamisella lähellä sädekehän styloidipäätä, joka on brachioradialis-jänteen kiinnityskohta, ja se näkyy sormen taivutuksessa tai kyynärpään lievässä ojennuksessa.
4. Positiivinen Babinski-merkki, joka näkyy isovarpaan ojentumisena ja neljän muun varpaan hajaantumisena, kun jalkapohjan lateraalista puolta silitetään kantapäästä eteenpäin kohti isovarvasta.
5. Ikä yli 45 vuotta.

Jos siis 3+/5 viidestä edellä mainitusta ominaisuudesta on positiivisia, kaularangan spondyloosimyelopatian positiivinen todennäköisyyssuhde on 30,9. Jos vain yksi on positiivinen, vaikka negatiivinen todennäköinen suhde on 0,18 prosenttia.

PARANTAA MASSIIVISESTI TIETÄMYSTÄSI ALASELKÄKIVUSTA ILMAISEKSI

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Kun kohdunkaulan spondyloottisen myelopatian (CSM) diagnoosi on vahvistettu, on ensisijaisesti päätettävä, jatketaanko leikkaushoitoa vai ei. CSM:ää pidetään tyypillisesti kirurgisena sairautena, sillä tutkimukset ovat osoittaneet, että ei-operatiiviset hoidot johtavat ajan mittaan merkittäviin haittoihin päivittäisissä toiminnoissa. Yhden vuoden kuluttua ei-operatiivinen hoito johtaa 6 prosentin heikkenemiseen, joka kasvaa 21 prosenttiin kahden vuoden kuluttua, 28 prosenttiin kolmen vuoden kuluttua ja huomattavaan 56 prosenttiin kymmenen vuoden kuluttua. (Fehlings et al. 2017)

Toistaiseksi ei ole olemassa korkeatasoisia tutkimuksia, joissa verrattaisiin suoraan operatiivisen ja ei-operatiivisen hoidon tuloksia kohdunkaulan spondyloottisen myelopatian (CSM) tapauksissa. Erilaisista tutkimuksista on kuitenkin saatu merkittävää tietoa. Sampath et al. (2000) tekivät prospektiivisen, monikeskuksisen, ei-satunnaistetun tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli vertailla CSM:n kirurgista ja ei-operatiivista hoitoa. Heidän havaintonsa osoittivat, että leikkauspotilaiden tulokset ovat yleensä parempia, mikä käsittää toiminnallisen tilan, yleisen kivun ja neurologisten oireiden lievittymisen, vaikka tautitaakka on suurempi ennen leikkausta.

Rhee et al. julkaisivat vuonna 2013 systemaattisen katsauksen CSM:n hoidosta ja suosittelivat, että keskivaikeaa tai vaikeaa myelopatiaa sairastavien potilaiden ensisijaisena hoitomuotona ei käytettäisi ei-operatiivista hoitoa. He ehdottivat, että lievää myelopatiaa sairastaville henkilöille voitaisiin aluksi valita leikkaukseton hoito, mutta heitä olisi seurattava tarkoin, jotta he eivät havaitsisi huononemisen merkkejä.

Vuonna 2017 AOSpine North America ja Cervical Spine Research Society (CSRS) julkaisivat yhdessä ohjeet CSM:n hoidosta sen vakavuuden perusteella. Lievää CSM:ää sairastaville potilaille olisi esiteltävä kirurgisen toimenpiteen tai valvotun strukturoidun kuntoutuksen vaihtoehdot. Jos ei-operatiivinen hoito ei paranna tilannetta tai potilaan tila pahenee, suositellaan kirurgista toimenpidettä. Keskivaikean tai vaikean CSM:n tapauksessa suuntaviivat suosittelevat voimakkaasti kirurgista toimenpidettä. Potilaita, joilla on kaularangan puristuma, mutta joilla ei ole selkeitä merkkejä myelopatiasta tai juuren puristumasta, tulisi neuvoa taudin etenemisen riskeistä, valistaa oireista, joita tulisi tarkkailla, ja seurata säännöllisesti kliinisesti.

Lopuksi kirjoittajat ehdottavat, että potilaille, joilla esiintyy kaularangan puristusta ja radikulopatiaa, harkitaan joko kirurgista hoitoa tai strukturoitua kuntoutusta tiiviissä seurannassa. Seuraavassa taulukossa on yhteenveto vuoden 2017 käytännesuosituksista CSM:n hoitoa varten, jotka on jaoteltu vakavuuden mukaan:

Haluatko oppia lisää kohdunkaulan alueesta ja erityisesti kohdunkaulan radikulopatiasta? Tutustu sitten blogiartikkeleihimme ja tutkimusarvosteluihimme:

• Kohdunkaulan radikulopatian tason määrittäminen
• Miksi Dermatome Maps voi edelleen olla hyödyllinen
• 3 totuutta, joita yliopisto ei kertonut sinulle radikulaarisesta oireyhtymästä
• Fysioterapia kivuliaiden radikulopatioiden hoidossa

Viitteet

Aizawa, T., Hashimoto, K., Kanno, H., Handa, K., Takahashi, K., Onoki, T., ... & Ozawa, H. (2022). Takimmaisen pitkittäisliinan luutumisen aiheuttamaa rintakehän myelopatiaa sairastavien potilaiden leikkaustulosten retrospektiivinen vertailu: Posteriorinen dekompressio ja instrumentoitu selkärangan fuusio verrattuna modifioituun anterioriseen dekompressioon posteriorisen lähestymistavan kautta. Journal of Orthopaedic Science, 27(2), 323-329.

Cook, C., Brown, C., Isaacs, R., Roman, M., Davis, S., & Richardson, W. (2010). Kliinisten löydösten ryhmittely kaularangan myelopatian diagnosoimiseksi. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(4), 175-180.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., & Wang, J. C. (2017). Kliinisen käytännön ohjeistus rappeutuvan kaulan alueen myelopatian hoidosta: johdanto, perusteet ja soveltamisala. Global Spine Journal, 7(3_suppl), 21S-27S.

Fehlings, M. G., Tetreault, L. A., Riew, K. D., Middleton, J. W., Aarabi, B., Arnold, P. M., ... & Wang, J. C. (2017). Kliinisen käytännön ohjeistus sellaisten potilaiden hoidosta, joilla on degeneratiivinen kohdunkaulan myelopatia: suositukset potilaille, joilla on lievä, keskivaikea ja vaikea sairaus, sekä muille kuin myelopatiapotilaille, joilla on näyttöä aivosydämen puristuksesta. Global spine journal, 7(3_suppl), 70S-83S.

McCormick, J. R., Sama, A. J., Schiller, N. C., Butler, A. J., & Donnally, C. J. (2020). Kohdunkaulan spondyloottinen myelopatia: diagnoosi- ja hoito-opas. The Journal of the American Board of Family Medicine, 33(2), 303-313.

Rhee, J. M., Shamji, M. F., Erwin, W. M., Bransford, R. J., Yoon, S. T., Smith, J. S., ... & Kalsi-Ryan, S. (2013). Kaularangan myelopatian ei-operatiivinen hoito: järjestelmällinen katsaus. Spine, 38(22S), S55-S67.

Sampath, P., Bendebba, M., Davis, J. D., & Ducker, T. B. (2000). Kohdunkaulan myelopatian vuoksi hoidettujen potilaiden tulokset: prospektiivinen, monikeskustutkimus, johon liittyy riippumaton kliininen arviointi. Spine, 25(6), 670-676.