Introducción

Dado que los fisioterapeutas nos encontramos a menudo con pacientes con problemas musculoesqueléticos que requieren la curación y adaptación de los tejidos, debemos ser conscientes de los procesos de curación que se producen en el interior del organismo y de cómo influyen en ellos diversos factores. El tabaquismo es un factor que disminuye la perfusión sanguínea tisular y la síntesis de colágeno, lo que puede alterar y perjudicar significativamente la cicatrización de los tejidos. La mayoría de las personas son conscientes de los efectos perjudiciales que el tabaco puede tener en su organismo. La gente sabe que fumar puede provocar la aparición de cánceres, en parte gracias al aumento de los conocimientos y las campañas sanitarias. Sin embargo, muchos pacientes desconocen los efectos negativos del tabaco en la cicatrización de los tejidos y su influencia en los resultados del dolor. Este estudio proporciona información sobre el tabaquismo y la reparación del tendón supraespinoso.

Métodos

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo para determinar el impacto del tabaquismo y los resultados de la reparación del tendón supraespinoso. El estudio utilizó la recopilación prospectiva de datos en un departamento de ortopedia de Hong Kong. Los pacientes programados para cirugía artroscópica primaria del manguito rotador tras una rotura (reparable) del tendón supraespinoso se incluyeron cuando la RM identificó una reparación intacta.

Sus evaluaciones basales se revisaron retrospectivamente pero se recogieron prospectivamente. Las evaluaciones iniciales dos semanas antes de la cirugía incluyeron:

• Datos demográficos
• Historial médico, incluido el tabaquismo, la presencia o ausencia de diabetes mellitus, hiperlipidemia y obesidad.
• Intensidad del dolor medida a través de la escala analógica visual (EAV) de 0-10
• Evaluación funcional de la puntuación de la American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
• Exploración física del hombro

Eltabaquismo se definió como cualquier tipo de inhalación de los vapores del tabaco encendido y se registró independientemente de la cantidad de tabaco consumida.

La cirugía consistió en una reparación artroscópica estándar del tendón supraespinoso y los procedimientos concomitantes necesarios, como la reparación del tendón del bíceps o la acromioplastia.

Los pacientes siguieron un protocolo estándar de rehabilitación fisioterapéutica postoperatoria. Se les indicó que llevaran una férula de abducción para inmovilizar el hombro durante 6 semanas. En la séptima semana después de la cirugía, se inició la movilización activa asistida. En la semana 13 del postoperatorio, se iniciaron los movimientos activos libres. Se realizaron estiramientos pasivos y fortalecimiento muscular que continuaron hasta 9 o 12 meses después de la intervención quirúrgica.

Las medidas de resultado primarias fueron la puntuación del dolor postoperatorio obtenida mediante la EAV, el estado funcional del hombro medido con la puntuación ASES y la flexión activa del hombro hacia delante. Estos resultados se evaluaron a los 2 años de la intervención. La Diferencia Mínima Clínicamente Importante (MCID) del ASES es de 15,2 puntos según el método de anclaje y de 26,3 puntos si se considera el Cambio Mínimo Detectable (MDC).

Resultados

En total, se analizaron 100 pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años. En ese momento, también se les realizó una resonancia magnética de reevaluación a una media de 18,5 meses (+/- 11 meses) después de la operación. Se identificaron veintidós fumadores y setenta y ocho no fumadores.

Al analizar toda la cohorte, se observó que en trece pacientes se había producido una nueva rotura de todo el espesor del tendón supraespinoso reparado. De 22 fumadores, 5 fumadores tuvieron un nuevo desgarro (23%), mientras que 8 no fumadores de 78 tuvieron un nuevo desgarro (10%). Se observaron mejoras significativas en el dolor y el estado funcional a los 2 años de la intervención en toda la cohorte.

Las mejoras del ASES revelaron valores superiores a la MCID para ambos grupos. Sin embargo, cuando se considera el MDC basado en el estudio de Malavolta et al. 2022, sólo el grupo de no fumadores superó la diferencia mínima clínicamente importante de 26,3 puntos. La amplitud de movimiento en flexión activa hacia delante no mejoró en los pacientes con una nueva rotura de espesor total en el seguimiento de 2 años.

Los análisis univariantes hallaron varias asociaciones potenciales entre las covariables y los resultados a 2 años. Cuando se realizó el análisis de regresión lineal, sólo se encontraron las siguientes asociaciones entre las covariables y los resultados a 2 años:

• El análisis de regresión de las posibles asociaciones entre los resultados clínicos a los 2 años y las covariables reveló que el tabaquismo era el único factor predictivo significativo de peores puntuaciones de dolor a los 2 años. 
• Lo mismo ocurrió con los resultados funcionales: el tabaquismo fue el único factor que predijo de forma significativa unos peores resultados funcionales de ASES al cabo de 2 años. 
• En cuanto a la amplitud de movimiento en flexión hacia delante, la presencia de una nueva rotura del tendón supraespinoso fue el único factor predictivo significativo de una peor amplitud de movimiento en flexión hacia delante a los 2 años.

Tendón supraespinoso intacto tras reparación

Cuando se analizaron los pacientes con un tendón supraespinoso intacto tras la reparación, se observaron mejoras significativas en las puntuaciones de la EAV y la ASES, independientemente del hábito tabáquico.

• Sin embargo, el grupo de no fumadores consiguió diferencias significativas en la flexión activa hacia delante de 115° a 161°, mientras que no se observaron diferencias significativas en la flexión activa hacia delante de los fumadores desde el inicio hasta el seguimiento de 2 años.
• El 99% de los no fumadores alcanzaron la diferencia mínima clínicamente importante en las puntuaciones de la EAV, mientras que sólo lo hizo el 82% de los fumadores. Esto significa que los no fumadores tenían 14,6 veces más probabilidades que los fumadores de alcanzar la MCID para la puntuación de dolor de la EAV a los 2 años.
• El 98% de los no fumadores alcanzaron la MCID para las puntuaciones ASES de 2 años, en comparación con el 71% de los fumadores. Esto significa que los no fumadores tenían 24 veces más probabilidades de alcanzar la MCID a los 2 años.
• El 90% de los no fumadores alcanzaron una amplitud mínima de movimiento activo de flexión del hombro hacia delante de 150°, mientras que el 71% de los fumadores sí lo consiguieron. Los no fumadores tenían 3,8 más probabilidades de tener al menos 150° de amplitud de movimiento de flexión del hombro hacia delante a los 2 años.

Emparejamiento de fumadores y no fumadores con reparación intacta:

Diecisiete pares pudieron emparejarse sin diferencias en el tamaño del desgarro, la retracción del desgarro y el estado de indemnización de los trabajadores. Sin embargo, sí diferían en cuanto a sexo e índice de masa corporal. Este análisis de subgrupos reveló que la puntuación del dolor a los 2 años y la puntuación de la función ASES eran significativamente mejores en los no fumadores. El 94% de los no fumadores alcanzaron la MCID a los 2 años para la EAV en comparación con el 82% de los fumadores. El mismo porcentaje de no fumadores (94%) alcanzó la MCID para ASES a los 2 años, en comparación con el 71% de los fumadores.

Cuff Retear:

Trece pacientes presentaban una nueva rotura completa del supraespinoso. De 22 fumadores, 5 fumadores tuvieron un nuevo desgarro (23%), mientras que 8 no fumadores de 78 tuvieron un nuevo desgarro (10%). Al inicio del estudio, tenían puntuaciones de dolor, puntuaciones ASES y amplitud de movimiento de flexión activa del hombro hacia delante comparables. Dos años después de la operación, la puntuación del dolor en los fumadores era de 3, frente a 1,9 en los no fumadores. La puntuación ASES a los 2 años en los fumadores fue de 63,3 frente a 70,6 en los no fumadores. La amplitud de movimiento de flexión activa del hombro a los 2 años en los fumadores fue de 110° y de 129° en los no fumadores. El 13% de los no fumadores presentaban una pseudoparálisis persistente (definida como) a los 2 años, en comparación con el 40% de los fumadores. El 38% de los no fumadores alcanzaron la MCID para la amplitud de movimiento de flexión activa hacia delante a los 2 años, en comparación con sólo el 20% de los fumadores.

Preguntas y reflexiones

El presente trabajo analizó cómo se relacionan el tabaquismo y la reparación del tendón supraespinoso. En toda la cohorte se observó una tasa de retracción del 13% en las personas sometidas a cirugía para reparar el desgarro del supraespinoso, aunque parecía que se producían más retracciones (23%) en los fumadores que en los no fumadores (10%).

El análisis de toda la cohorte reveló mejoras significativas en las puntuaciones de dolor y los resultados funcionales a los 2 años. Sólo se observó una mejora en la amplitud de movimiento de flexión hacia delante en los participantes sin una nueva rotura. El análisis de regresión mostró que el tabaquismo se asociaba a un peor dolor y función a los 2 años y que la presencia de una nueva rotura se asociaba a una peor amplitud de movimiento en flexión hacia delante a los 2 años.

Cuando la reparación estaba intacta a los 2 años, parecía que los no fumadores habían mejorado significativamente en la amplitud de movimiento de flexión hacia delante de 115° a 161°, mientras que en los fumadores no se observaron diferencias. Más no fumadores alcanzaron la MCID para el dolor, la función y la amplitud de movimiento de flexión hacia delante en comparación con los fumadores. Esto significa que incluso si la reparación estaba intacta, los fumadores tenían más posibilidades de tener peores resultados en comparación con los no fumadores.

Los participantes con una nueva rotura del supraespinoso a los 2 años manifestaron más dolor, peor función y amplitud de movimiento en flexión hacia delante cuando eran fumadores en comparación con los no fumadores. Aunque esto sólo se analizó en una minoría (13 retears) y no se pueden extraer conclusiones sólidas de este análisis exploratorio, esto revela una posible asociación relevante a tener en cuenta sobre el tabaquismo y la reparación del tendón supraespinoso.

Esta información puede ser útil para informar a las personas que se someten o se han sometido recientemente a una intervención quirúrgica de este tipo y que acuden a fisioterapia. Este impacto del tabaquismo y el riesgo de recaída en la reparación del tendón supraespinoso es importante para añadirlo a su pronóstico, pero también puede ser relevante para ayudar a alguien a dejar de fumar.

Por supuesto, no podemos tomar ninguna decisión sobre la deshabituación tabáquica en nombre del paciente. Pero creo que compartir esta información cuando el paciente está abierto a pensar en el impacto del tabaquismo podría ser una parte importante de nuestra orientación. Sobre todo teniendo en cuenta el tiempo que podemos dedicar a una consulta. Pignataro et al. 2012 publicó un artículo sobre el papel de los fisioterapeutas en la deshabituación tabáquica. Indican que "La miríada de efectos del tabaquismo sobre las deficiencias cardiopulmonares, vasculares, musculoesqueléticas, neuromusculares e integumentarias indican claramente la obligación esencial de que los fisioterapeutas y los asistentes de fisioterapeutas desempeñen un papel más importante en la deshabituación tabáquica para mejorar los resultados del tratamiento y avanzar en la prevención."

Especialmente cuando se sabe que hasta el 60% de los fumadores actuales querrían dejar de fumar pero su adicción les frena, proporcionar a alguien el consejo correcto puede ser un pequeño empujón para que los dados empiecen a rodar. Puede que no estemos capacitados para guiar la deshabituación tabáquica, pero al menos podemos informar y derivar en caso de que el paciente esté abierto a un cambio de conducta.

Háblame de lo que es un "nerd

Este estudio arroja luz sobre las asociaciones entre el tabaquismo y la reparación del tendón supraespinoso y el riesgo de nueva rotura, pero también sobre el riesgo de resultados potencialmente peores en fumadores incluso con reparaciones intactas. Una nota relevante a añadir es que algunos de los análisis de subgrupos se realizaron en subconjuntos relativamente pequeños de pacientes. Esto puede haber reducido la potencia y haber influido en las conclusiones. Sin embargo, este estudio nos proporciona información importante sobre la relación entre el tabaquismo y los resultados de la reparación del tendón supraespinoso.

Una limitación estriba en las diferencias observadas entre fumadores y no fumadores en cuanto a edad, sexo, índice de masa corporal y participación en asuntos de indemnización de los trabajadores al inicio del estudio. Esto puede poner en peligro las conclusiones y debería conducir a análisis en poblaciones más equilibradas. Lamentablemente, los autores no han realizado análisis de subgrupos adicionales para ver el impacto de esta desigualdad al inicio del estudio.

Por suerte, sólo se incluyeron 22 fumadores en el estudio, pero esto también puede ser una posible limitación. Dado que los análisis sobre el tabaquismo y sus efectos sólo se pudieron realizar en 1 de cada 5 personas de esta muestra, es posible que se haya creado una muestra con poca potencia desde el punto de vista metodológico. Pero, por supuesto, desde el punto de vista sanitario, sólo podemos alegrarnos de tener "sólo" un 20% de participantes fumadores, ¡ya que menos siempre sería mejor!

Sin embargo, al realizar un análisis de subgrupos de pares coincidentes, los autores han intentado superar este problema de grupos desequilibrados. No obstante, esto nos proporciona datos interesantes, pero debemos ser conscientes de la potencia reducida que esto crea en los análisis.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio halló asociaciones negativas entre el tabaquismo y los resultados de la reparación del tendón supraespinoso. Destacar la repercusión negativa del tabaquismo en las tasas de repetición de desgarros, así como en el empeoramiento de la función, el dolor y la amplitud de movimiento después de 2 años, debería concienciar sobre los efectos perjudiciales que tiene el tabaco en la cicatrización de los tejidos, incluso después de una reparación quirúrgica. Los fumadores con reparación intacta presentaron peores resultados funcionales y de dolor en comparación con los no fumadores, lo que pone de relieve que, incluso cuando la reparación quirúrgica tuvo éxito, se observaron resultados más negativos.

Referencia

Yau WP. Los fumadores alcanzaron una diferencia mínima clínicamente importante en las puntuaciones de la escala visual analógica y de la American Shoulder and Elbow Surgeons en menor proporción que los no fumadores, incluso cuando los tendones supraespinosos reparados estaban intactos en la resonancia magnética postoperatoria. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.