Introducción

La tendinopatía del tendón de Aquiles es frecuente y se clasifica como tendinopatía insercional o de la porción media. Mientras que la tendinopatía de la porción media responde mejor al tratamiento con ejercicios, la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles puede ser difícil de tratar. Cook et al. (2012) propusieron que la compresión podría ser el factor subyacente que conduce a resultados menos óptimos tras el tratamiento con ejercicios para la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles. Aunque este documento tiene un fundamento sólido, hasta la fecha ningún estudio lo ha demostrado. Por lo tanto, el objetivo de este ensayo controlado aleatorio era investigar la eficacia de un programa de rehabilitación de baja compresión tendinosa (LTCR) frente a uno de alta compresión tendinosa (HTCR).

Métodos

En este ensayo controlado aleatorizado, se incluyó a personas deportistas de entre 18 y 60 años que padecían una tendinopatía insercional del tendón de Aquiles crónica (>3 meses pero menos de 3 años). Para poder participar, debían tener una puntuación igual o inferior a 80 en el cuestionario VISA-A, y practicar deportes basados en la carrera al menos dos veces por semana.

El diagnóstico de tendinopatía insercional del tendón de Aquiles requería una palpación positiva de la inserción en el calcáneo y la reproducción del dolor durante la prueba de salto con una sola pierna. Mediante ultrasonografía también se requería la presencia de cambios hipoecoicos intratendinosos y/o engrosamiento del tendón y/o la presencia de vascularización intratendinosa mediante Doppler de potencia. Por último, se tomaron radiografías laterales con soporte de peso para evaluar la presencia de anomalías óseas como una deformidad de Haglund, pero en caso de anomalía, el sujeto seguía siendo apto para la inclusión.

Los autores diseñaron el programa LTCR de modo que se minimizara la compresión sobre la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo, evitando posiciones de dorsiflexión durante toda la rehabilitación. La intervención de comparación fue una variante de alta compresión. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a los programas de rehabilitación LTCR o HTCR, realizando el programa supervisados por el fisioterapeuta y en casa. Ambos grupos participaron en un plan de ejercicio progresivo estructurado similar, pero los componentes principales diferían.

La estructura de ambos programas era similar:

• Fase 1: Ejercicios isométricos al 50% de la contracción isométrica voluntaria máxima (MVIC): 5 repeticiones de 30 segundos, progresando a 5 repeticiones de 60 segundos al 70% MVIC.
• Fase 2: Ejercicios isométricos de alta carga de la fase 1 cada primer día y nuevos ejercicios isotónicos el segundo día. Los ejercicios isotónicos comenzaron con 4 series de 15 repeticiones al 65% del máximo de 1 repetición (1RM) y progresaron hasta 4 series de 6 repeticiones al 85% del 1RM.
• Fase 3: Ejercicios isométricos de alta carga cada primer día, ejercicios isotónicos de alta carga cada segundo día, y ejercicios de almacenamiento y liberación de energía cada tercer día (empezando con 3 series de 10 repeticiones al 75% de 1RM y progresando hasta 3 series de 6 repeticiones al 85% de 1RM).
• Fase 4: ejercicios de carrera y salto cada segundo o tercer día, con ejercicios isométricos de alta carga los demás días.

Sin embargo, el grupo LTCR realizó el programa sin compresión del tendón, evitando la dorsiflexión del tobillo, mientras que el grupo HTCR realizó todos los ejercicios en dorsiflexión del tobillo al final del recorrido.

Los criterios de progresión se basaron en lo siguiente:

El dolor se mantuvo por debajo de 5/10 NRPS tanto durante el ejercicio como 1 hora después de terminarlo y a la mañana siguiente, yNo hubo aumento del dolor y la rigidez medios de una semana a otra, yLos participantes habían completado al menos 2 semanas en cada etapa, y al menos 1 semana de ejercicios de alta carga

Durante su participación en este ECA, se pidió a los participantes que evitaran los deportes de carga de los tendones durante las fases 1-3. El tiempo mínimo para volver a hacer deporte fue de 8 semanas. Durante la fase de vuelta al deporte, se indicó a los participantes que realizaran los ejercicios de mantenimiento de las fases 1 y 2 dos veces por semana.

Diferencias clave entre los grupos:

En el grupo LTCR, los ejercicios se realizaban con dorsiflexión limitada del tobillo, y en el grupo HTCR, los ejercicios se realizaban en dorsiflexión finalMientras que el grupo LTCR realizaba diariamente un automasaje muscular de la pantorrilla utilizando una pelota dura, al grupo HTCR se le indicaba que estirara la pantorrilla diariamente. En el grupo LTCR, los participantes recibieron taloneras ajustables, cuya altura se redujo gradualmente durante la fase 4, mientras que el grupo HTCR no recibió dichas taloneras.Además, ambos grupos recibieron educación sobre la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles, que abarcaba la patología en sí, la relación entre la carga del tendón y el dolor, los beneficios de la terapia de ejercicio progresivo para mejorar la capacidad de carga de la unidad musculotendinosa y la importancia de la monitorización del dolor. Además, en el grupo LTCR, se proporcionó información adicional sobre el papel de la compresión en la patogénesis de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles, además de expresar la importancia de reducir esta carga durante la rehabilitación.

El resultado primario de interés fue el cuestionario VISA-A 0-100 a las 12 y 24 semanas. La diferencia mínima clínicamente importante se estableció en 10 puntos.

Resultados

Se incluyó a un total de 42 pacientes, de los que 20 se asignaron al grupo LTCR y 22 al grupo HTCR. Tenían una edad media de 41,6 y 42,6 años, y el 70% de la población era masculina. La duración media de los síntomas fue de 46 semanas en el grupo LTCR y de 40 semanas en el grupo HCTR, respectivamente. La puntuación principal VISA-A al inicio del estudio fue de 60,4 en los grupos LTCR y 60,6 en los grupos HTCR, respectivamente. La mayoría de ellos (en torno al 60%) no habían recibido tratamientos previos, y alrededor del 20% de la población había probado antes la fisioterapia.

El análisis del resultado primario reveló un efecto de interacción significativo, lo que indica una diferencia significativa entre grupos. Hubo una mejora de la gravedad de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles, documentada por un aumento del VISA-A en ambos grupos. En el grupo LTCR, la puntuación mejoró de 59,8 a 84,2, y en el grupo HTCR de 59,1 a 71,3, lo que supuso una diferencia significativa entre grupos de 12,9 puntos a las 12 semanas a favor del grupo LTCR.

El efecto se mantuvo durante las 24 semanas: el grupo LTCR siguió mejorando hasta 88,8, mientras que el HTCR siguió aumentando hasta 78,4, lo que supuso una diferencia entre grupos de 10,4 puntos, también a favor del grupo de baja compresión tendinosa.

Preguntas y reflexiones

El límite inferior de los intervalos de confianza de la diferencia entre grupos revela valores inferiores a la MCID, lo que indica que el efecto observado sigue siendo incierto. Al examinar los resultados secundarios, el grupo LTCR mostró más satisfacción y una mayor tasa de reincorporación al deporte, a pesar de la misma adherencia al ejercicio encontrada entre los grupos.

La magnitud del efecto fue mayor en las primeras 12 semanas, y este efecto se estabilizó entre las semanas 12 y 24. Los tendones se cargaron progresivamente en las primeras 12 semanas y, tras 12 semanas, se interrumpió el programa de ejercicios. Podría ser razonable afirmar que ampliar el periodo de la carga progresiva podría mejorar los resultados observados.

Además, las evaluaciones ecográficas mostraron que sólo el grupo LTCR experimentó una disminución significativa del grosor del tendón después de 24 semanas. Los autores sugieren que, dado que eliminar el componente de compresión durante la rehabilitación es menos provocativo, podría desensibilizar el tendón de Aquiles, lo que a su vez facilitaría la recuperación de la capacidad de carga. Al mismo tiempo, las cargas de tracción ejercidas sobre el tendón durante el programa de rehabilitación del grupo LTCR provocan una cascada de efectos en la que la metaplasia fibrocartilaginosa conduce a una menor síntesis de glucosaminoglicanos y proteoglicanos, lo que a su vez reduce la acumulación de líquido en el tendón.

Háblame de lo que es un "nerd

Algo a tener en cuenta es que no estamos seguros de qué componente de la intervención provocó las diferencias significativas a favor del grupo LTCR. Dado que el grupo LTCR, a diferencia del grupo HTCR, también recibió elevaciones de talón y masaje en las pantorrillas con una pelota terapéutica, la combinación de intervenciones puede haber influido en el efecto que ahora surge principalmente como resultado de los propios ejercicios modificados. Otros estudios podrían investigar el efecto de la eliminación de la dorsiflexión del tobillo por sí sola. Los participantes en el estudio indicaron que las intervenciones les parecían creíbles, independientemente de pertenecer al grupo LTCR o HTCR, y que esperaban beneficiarse de ellas, por lo que sus expectativas no confundieron los resultados.

La generalizabilidad de las conclusiones del estudio se limita a los participantes deportistas. Además, la población del estudio actual tenía una tendinopatía insercional crónica del tendón de Aquiles, de al menos 3 meses de duración, por lo que no es válido transferir este efecto a la tendinopatía aguda.

Recientemente, ha surgido un nuevo cuestionario: el TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). A diferencia del VISA-A, que carece de validez de constructo y de contenido, el TENDINS-A resultó superior en cuanto a validez de constructo y excelente fiabilidad. Por tanto, se recomienda que la principal medida de resultados comunicada por el paciente para evaluar la discapacidad en personas con tendinopatía de Aquiles sea el TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Mensajes para llevar a casa

Al eliminar la dorsiflexión del tobillo y, por tanto, el componente de compresión durante los ejercicios, este ensayo demostró una estrategia eficaz para mejorar la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles. Este efecto se mantuvo a las 24 semanas, aunque el límite inferior de los intervalos de confianza apuntaba a un efecto poco claro. Utilizando elevaciones de talón, y evitando el estiramiento de la pantorrilla y la dorsiflexión del tobillo durante toda la rehabilitación, se elimina la compresión sobre la inserción del tendón de Aquiles. Al cargar progresivamente los tendones a través de 4 etapas, se restablece gradualmente la capacidad de carga.

Referencia

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Eficacia de la reducción de la compresión del tendón en la rehabilitación de la tendinopatía insercional del tendón de Aquiles: un ensayo clínico aleatorizado. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi: 10.1136/bjsports-2024-109138. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 40011018.