Fascitis plantar | Fasciopatía plantar | Diagnóstico y tratamiento
Fascitis plantar | Fasciopatía plantar | Diagnóstico y tratamiento
Introducción y patomecanismo
La fascitis plantar es una forma de dolor plantar del talón y es un problema frecuente en adultos. Puede provocar dolor intenso, causando una incapacidad significativa y un deterioro de las actividades cotidianas. Actualmente se denomina fasciopatía plantar en sustitución del término fascitis plantar, ya que la inflamación no es el factor causante. No sabemos necesariamente qué estructuras provocan dolor en el talón de un paciente. Sólo hasta que se confirme el diagnóstico podremos utilizar términos patognómicos.
Patomecanismo
El examen histológico y las imágenes médicas en pacientes con dolor debajo del talón han revelado que pueden estar implicados múltiples tejidos. Sin embargo, existe una falta de asociación entre los hallazgos de imagen y los síntomas. Se puede utilizar un enfoque algorítmico para acotar las posibles causas subyacentes.
La fasciopatía plantar es una de las causas más implicadas en el dolor plantar del talón. La fascia plantar nace de la tuberosidad posteromedial del calcáneo y se inserta en cada cabeza metatarsiana para formar el arco longitudinal del pie. Cuando se sobrecarga repetidamente, la fascia plantar puede engrosarse y mostrar cambios degenerativos.
Epidemiología
Tanto las personas sedentarias como los deportistas se ven afectados por el dolor plantar del talón. En la categoría de fasciopatía plantar, las más afectadas son las mujeres de mediana edad con tendencia a la obesidad o el sobrepeso. Entre las posibles causas, se cree que la fasciopatía plantar (antes conocida como fascitis plantar) es la responsable de causar dolor plantar en el talón en 1 de cada 10 personas.
Cuadro clínico
Factores de riesgo
Se han definido los siguientes factores de riesgo:
- ROM de dorsiflexión del tobillo limitado: se enseña a provocar una sobrepronación que aumenta las cargas sobre la fascia plantar medial.
- Pie rígido
- Sobrepronación o supinación excesiva
- Arco del pie alto - arco del pie bajo
- IMC elevado
- Sobrecarga repetitiva - (alto volumen de carrera)
- Uso de zapatillas con clavos para correr
- Estar de pie durante periodos prolongados
- Tensión intrínseca de los músculos del pie y de la pantorrilla
Signos y síntomas
El síntoma más frecuente es un dolor palpitante plantar medial del talón que empeora con los primeros pasos tras el reposo. El dolor suele desaparecer tras unos minutos de deambulación, pero puede reaparecer si sigue soportando peso. Se suele sentir un dolor agudo y punzante al palpar la tuberosidad medial del calcáneo y la cara medial de la fascia plantar. Esta sensación de dolor agudo también suele manifestarse al dar el primer paso del día o tras periodos prolongados de reposo. En los casos más graves, puede haber dolor al caminar y en reposo.
Examen
Pruebas de provocación
Prueba del molinete:
Examen de la movilidad del tobillo y del pie. Especialmente la amplitud de movimiento de la dorsiflexión y la extensión mayor del dedo del pie pueden estar alteradas (hallux rigidus), lo que limita el mecanismo del molinete.
El mecanismo del molinete se explica biomecánicamente de la siguiente manera:
El mecanismo de molinete de la fascia plantar es una conexión biomecánica entre la fascia plantar y la articulación metatarsofalángica (MPJ) que ayuda al soporte del arco y se deforma para absorber parte de la energía del impacto del pie contra el suelo. El mecanismo de molinete ideal presupone que la fascia plantar tiene una longitud casi constante para poder asociar directamente la dorsiflexión de los dedos con un cambio en la forma del arco. El dedo pasa a dorsiflexión y presiona la cabeza del metatarso durante la fase de empuje de la locomoción, lo que tensa la fascia plantar. A medida que el arco elástico acumula y libera energía durante la marcha, la fascia plantar también se extiende y luego se acorta.
Diagnósticos diferenciales
- Las fracturas del calcáneo por estrés pueden causar dolor plantar difuso en el talón y se producen con sobrecargas repetitivas, por lo que se dan más, por ejemplo, en corredores, soldados, etc. Una prueba de compresión positiva puede revelar sensibilidad en las caras medial y lateral del calcáneo.
- Atrofia de la almohadilla grasa del talón: dolor plantar central del talón, localizado en la parte media del calcáneo, más con la marcha descalza y sobre superficies duras.
- Síndrome del túnel tarsiano: dolor, hormigueo y entumecimiento en la planta del pie.
- Radiculopatía S1
- Causas sistémicas
Tratamiento
Las fases iniciales del tratamiento se centran en reposo relativo, evitar actividades agravantes y ejercicios de fortalecimiento. Es frecuente el estiramiento de la fascia plantar junto con el uso de antiinflamatorios y hielo. Las plantillas ortopédicas prefabricadas o hechas a medida, el vendaje del arco del pie, el entablillado nocturno y la fisioterapia son tratamientos eficaces que pueden combinarse con métodos más conservadores. Puede educar al paciente sobre la naturaleza autolimitada de la patología.
El estiramiento de la fascia plantar fue más eficaz que el estiramiento del tendón de Aquiles en un ECA realizado por DiGiovanni en 2003. Sin embargo, un ensayo más reciente realizado por Rathleff et al. en 2015 encontró que el fortalecimiento de alta carga condujo a una mejora más rápida en el dolor y la función, aunque ambos grupos mejoraron.
Se pidió a los pacientes que hicieran los ejercicios en días alternos durante tres meses. Cada subida de talón incluía una fase concéntrica de 3 segundos (subiendo) y una fase excéntrica de 3 segundos (bajando), seguidas de una pausa isométrica de 2 segundos en la parte superior. El refuerzo con cargas elevadas se realizó de forma gradual. Comenzaron con tres series de 12 repeticiones máximas (RM). La cantidad máxima de peso que el paciente puede levantar 12 veces en toda la amplitud de movimiento manteniendo la forma adecuada se define como la 12RM. Después de dos semanas, se aumentó la carga llevando libros en una mochila y reduciendo el número de repeticiones a 10RM mientras se aumentaba el número de series a cuatro.
Otros planteamientos conservadores son
- Plantillas ortopédicas para el arco plantar: tanto las de venta libre como las personalizadas son eficaces.
- Vendaje para soporte del arco medial
- Tratamiento con ondas de choque extracorpóreas (ESWT)
- Los corticosteroides se prescriben con frecuencia para tratar el dolor y la inflamación. Aunque la fascitis plantar es un proceso degenerativo más que inflamatorio, se ha demostrado que los corticosteroides tienen un efecto terapéutico a corto plazo. Sin embargo, puede provocar la atrofia de las almohadillas de grasa, que es otra de las causas del dolor plantar del talón.
Referencias
