Estoy seguro de que muchos estudiantes y terapeutas han aprendido que el dolor radicular y la radiculopatía siguen una distribución dermatológica. Pero, ¿es eso realmente cierto y exactamente como lo hemos aprendido en los libros de texto?
En primer lugar, distingamos entre dolor radicular y radiculopatía. Aunque "dolor radicular" y "radiculopatía" son sinónimos en la literatura, no son lo mismo. El dolor radicular se define como "dolor evocado por descargas ectópicas originadas en una raíz dorsal o en su ganglio". Es el dolor neuropático y eléctrico que los pacientes sienten al bajar por la pierna.
Síndrome radicular es el término genérico que engloba el dolor radicular (dolor originado en el radix) y la radiculopatía (bloqueo de la conducción a lo largo de un nervio o raíz espinal).
La radiculopatía es otra entidad distinta. Es un estado neurológico en el que se bloquea la conducción a lo largo de un nervio espinal o sus raíces(Bogduk et al. 2009). Esto da lugar a signos objetivos de pérdida de la función neurológica, como la pérdida sensorial denominada hipoestesia o anestesia en la forma grave, la pérdida motora denominada paresia o atrofia en la forma grave, o la alteración de los reflejos denominada hiporreflexia o arreflexia si están completamente ausentes. Si hay dolor radicular o radiculopatía, o ambos, hablamos de síndrome radicular, que es un término genérico.
¿El dolor radicular sigue un patrón dermatológico?
Bien, ahora veamos si el dolor radicular sigue un patrón dermatológico. Un estudio de Murphy et al. (2009) observaron patrones de dolor en pacientes con dolor radicular y encontraron lo siguiente:
El dolor radicular en la columna cervical seguía una distribución dermatómica sólo en el 30% de los casos, mientras que en la columna lumbar era ligeramente mejor, con un 36%. Veamos ahora los dermatomas específicos por separado.
En cuanto a los niveles cervicales, sólo el C4 parece ser más o menos fiable con un 60%, aunque hay que tener cuidado con la interpretación en este caso, ya que sólo había 2 pacientes con una raíz nerviosa afectada en el C4. Los demás niveles no parecen fiables.
No hay nada mejor para la columna lumbar:
Parece que sólo el nivel S1 podría ser más o menos fiable, ya que el 65% de los pacientes con una compresión de la raíz nerviosa S1 refieren dolor en la distribución dermatómica de S1. Los demás niveles no siguieron regularmente una distribución dermatomal. Sin embargo, hay que decir que Murphy y sus colegas incluyeron a pacientes con enfermedad multinivel, lo que probablemente disminuyó un poco la fiabilidad. Otro estudio más reciente de McAnany et al. (2019) observaron patrones de dolor en la radiculopatía cervical. Descubrieron que sólo el 54% se ajustaba al patrón dermatómico regular descrito en el libro de anatomía de Netter. En la distribución no estándar, los niveles dermatómicos diferían en 1,68 niveles craneal o caudalmente del estándar.
El dolor radicular sólo parece seguir de forma fiable una distribución dermatómica en las raíces nerviosas C4 (60%) y S1 (65%)
¿Hasta qué punto son fiables los dermatomas, miotomas y reflejos?
De acuerdo, si el dolor radicular no es fiable y la mayoría de las veces se manifiesta como un dolor punzante y eléctrico a lo largo de toda la distribución del brazo o la pierna, ¿hasta qué punto son fiables nuestros dermatomas, miotomas y reflejos?
Un estudio de Rainville et al. (2017) compararon los cambios sensoriales y la debilidad en pacientes con radiculopatía C6 y C7. Concluyeron que estos síntomas tienen un valor limitado para diferenciar entre los dos niveles. Al Nezari et al. (2013) realizaron un metaanálisis para comprobar si un examen neurológico periférico es capaz de diagnosticar el nivel de hernia discal lumbar. Afirman que las pruebas sensoriales, motoras y reflejas tienen una sensibilidad baja, una especificidad moderada y una precisión diagnóstica limitada para determinar el nivel de hernia discal. Así pues, aunque un examen neurológico puede ayudar a confirmar la presencia de síndrome radicular y a evaluar la hipofunción para establecer una línea de base y supervisar la evolución del tratamiento, no puede determinar el nivel afectado de compresión de la raíz nerviosa.
Ahora bien, ¿cuál es la razón de que nuestros mapas de dermatomas sean tan poco fiables? La bibliografía menciona varias posibilidades. En primer lugar, existe una enorme variabilidad en los plexos braquial y lumbosacro. Si nos fijamos en los estudios de cadáveres para el plexo braquial, sólo se encontró una anatomía típica de libro de texto del plexo braquial en el 37-77% de los casos. Se describen dos variaciones principales en el plexo braquial:
Se habla de "prefijación" cuando la raíz nerviosa C4 contribuye considerablemente al plexo y la T1 no lo hace o lo hace mínimamente. Esta variación tiene una prevalencia de entre el 26 y el 48%. La segunda variación se denomina "postfijación". Este es el caso si hay poca o ninguna contribución de C5 y una inervación considerable de T2. Esta variación está presente en el 4% de la población. Una prefijación o postfijación puede desplazar el patrón observado de la radiculopatía cervical en sentido craneal o caudal en función de la variante anatómica presente.
Una segunda razón es que las conexiones intradurales de las raíces en más del 50% de los cadáveres se encuentran por C5 y C6 y C6 y C7. Esta conexión entre raíces de diferentes nervios se llama anastomosis.
En tercer lugar, los libros de texto utilizados habitualmente en los programas de salud médica contienen múltiples mapas de dermatomas contradictorios. Por si fuera poco, la base seminal que formó los mapas dermatómicos tiene varios defectos. Por ejemplo, el mapa creado por Garrett y Keegan en 1948 nunca ha sido confirmado por estudios de seguimiento hasta el día de hoy, y sin embargo este mapa se utiliza mayoritariamente en los libros de texto. Lee et al.(2008) evaluaron la bibliografía y crearon un mapa compuesto de dermatomas basado en los datos publicados de 5 artículos que consideraron los más fiables desde el punto de vista experimental. Su mapa tiene este aspecto, que puede ser un poco diferente de lo que tú y nosotros hemos aprendido en la escuela:
Bien, resumamos: Así pues, ni el dolor radicular ni la radiculopatía parecen seguir un patrón dermatomal estricto de los mapas que hemos aprendido en la escuela. Así que con nuestro examen clínico, probablemente no seamos capaces de determinar qué raíz nerviosa está afectada. Al mismo tiempo, esta información es probablemente mucho más importante para los cirujanos que para nosotros como fisioterapeutas. Si alguien padece síntomas radiculares procedentes de L5 o S1 probablemente no cambiará nuestra estrategia de tratamiento de forma importante. Es posible que desee seguir haciendo su evaluación neurológica para confirmar la radiculopatía y evaluar el grado de hipofunción. Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta el alto grado de variación anatómica y que es imposible predecir el nivel afectado.
Fisioterapia ortopédica de la columna vertebral
Domine el tratamiento de las afecciones de la columna vertebral en sólo 40 horas sin gastar años de su vida ni miles de euros
Muy bien, esperamos haber respondido bien a la pregunta. Comenta abajo si te sorprendieron las pruebas reales y si tienes más preguntas. Puede encontrar mucha de esta información y mucha más en nuestro curso en línea sobre la columna vertebral.
¡Muchas gracias por leer!
Kai
