Στένωση οσφυϊκής μοίρας σπονδυλικής στήλης | Διάγνωση & θεραπεία για φυσιοθεραπευτές

Η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση (LSS) περιγράφει μια ανατομική στένωση του σπονδυλικού σωλήνα με επακόλουθη νευρική συμπίεση και συχνά συνδέεται με συμπτώματα νευρογενούς χωλότητας. Η φυσιολογική διάμετρος του σπονδυλικού σωλήνα από εμπρός προς τα πίσω (AP) κυμαίνεται μεταξύ 22-25 χιλιοστών. Στη σχετική LSS, η διάμετρος αυτή έχει μειωθεί στα 10-12 χιλιοστά. Αυτή η παρουσίαση είναι συχνά ασυμπτωματική. Η απόλυτη LSS εμφανίζει σπονδυλικό σωλήνα με διάμετρο ΑΡ μικρότερη από 10mm και είναι συχνά συμπτωματική.
Η LSS μπορεί επίσης να ταξινομηθεί ανάλογα με την ανατομία της. Η LSS μπορεί να είναι μονοτμηματική ή πολυτμηματική, μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη και να εμφανίζεται κεντρικά, πλευρικά στην εσοχή ή στο μεσοσπονδύλιο τρήμα(Siebert et al. 2009). Σε αυτή τη θέση, θα επικεντρωθούμε στη στένωση του κεντρικού καναλιού, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νευρογενή χωλότητα λόγω συμπίεσης του ιπποκάμπου. Έτσι, όταν μιλάμε για LSS στη συνέχεια, αναφερόμαστε στον κεντρικό σωλήνα.

Η στένωση της πλάγιας εσοχής και η μεσοδιαμυελική στένωση θα έχουν διαφορετικά σημεία και συμπτώματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δεν συμπιέζεται το μυελό, αλλά οι ρίζες των σπονδυλικών νεύρων, οδηγώντας σε οσφυοϊερό ραχιαίο σύνδρομο (βλέπε προηγούμενη ενότητα). Ενώ στην πλάγια στένωση, ο ασθενής συνήθως παραπονιέται για έντονο ακτινοβόλο πόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας που τον κρατά ξύπνιο τη νύχτα, η στένωση του διαμύελου επηρεάζεται από τη θέση της σπονδυλικής στήλης. Η οσφυϊκή κάμψη οδηγεί κατά μέσο όρο σε 12% αύξηση της περιοχής των αυχένων και συνεπώς σε μείωση των ριζοειδών συμπτωμάτων, ενώ η οσφυϊκή έκταση μειώνει την περιοχή των αυχένων κατά 15%, γεγονός που οδηγεί σε επιδείνωση του πόνου και της ριζοπάθειας. Jenis et al. (2000) περιγράφουν ότι οι πιο συχνές ρίζες που εμπλέκονται είναι η L5 (75%), ακολουθούμενη από την L4 (15%), την L3 με 5,3% και την L2 με 4%. Η κατανομή του επιπολασμού εξηγείται από τη σχέση μεταξύ του μεγέθους του τρήματος και των επιφανειών διατομής των νευρικών ριζών/ραχιαίων ριζικών γαγγλίων (DRG). Οι κατώτερες οσφυϊκές και ιερές ρίζες και η DRG έχουν μεγαλύτερη διάμετρο, με αποτέλεσμα να είναι μικρότερη η αναλογία ανεύρυσμα προς ρίζα. Επιπλέον, η υψηλότερη στατική και δυναμική συμπίεση λαμβάνει χώρα στα τμήματα L4/L5 και L5/S1.

Πολλαπλοί παράγοντες μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη της σπονδυλικής στένωσης, και αυτοί μπορούν να δράσουν συνεργιστικά για να επιδεινώσουν την κατάσταση(Siebert et al. 2009):

• Ο εκφυλισμός του σπονδυλικού δίσκου προκαλεί συχνά μια προεξοχή, η οποία οδηγεί σε κοιλιακή στένωση του σπονδυλικού σωλήνα.
• Ως συνέπεια του εκφυλισμού των δίσκων, το ύψος του μεσοσπονδύλιου χώρου μειώνεται περαιτέρω, γεγονός που προκαλεί στένωση της εσοχής και των μεσοσπονδύλιων αυλών, ασκώντας πίεση στις αρθρώσεις των πλευρών.
• Μια τέτοια αύξηση του φορτίου μπορεί να οδηγήσει σε αρθροπάθεια των αρθρώσεων των αρθρώσεων των πτυχών, υπερτροφία των αρθρικών καψουλών και ανάπτυξη διαστελλόμενων κύστεων των αρθρώσεων (πλευρική στένωση).
• Το μειωμένο ύψος του τμήματος προκαλεί τη δημιουργία πτυχών στη ligamenta flava, οι οποίες ασκούν πίεση στη νωτιαία σκληρά μήνιγγα από τη ραχιαία πλευρά (κεντρική στένωση).
• Η ταυτόχρονη αστάθεια που οφείλεται σε χαλαρούς τένοντες (π.χ. η ligamenta flava) πολλαπλασιάζει περαιτέρω τις προϋπάρχουσες υπερτροφικές αλλαγές στα μαλακά μόρια και τα οστεόφυτα, δημιουργώντας τη χαρακτηριστική στένωση του κεντρικού σωλήνα σε σχήμα τριφυλλιού.

 

Επιδημιολογία

Η ετήσια επίπτωση της LSS είναι 5 στα 100.000 άτομα, η οποία είναι τετραπλάσια της επίπτωσης της στένωσης που εμφανίζεται στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Μεταξύ των ηλικιωμένων ατόμων, η LSS είναι ο πιο συχνός λόγος για χειρουργική επέμβαση (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) διεξήγαγαν συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση του επιπολασμού της LSS στο γενικό και κλινικό πληθυσμό. Διαπίστωσαν έναν συγκεντρωτικό επιπολασμό 11% των κλινικών συμπτωμάτων του LSS στο γενικό πληθυσμό με μέση ηλικία 62 ετών. Στους ασθενείς σε περιβάλλον πρωτοβάθμιας περίθαλψης με μέση ηλικία 69 ετών, ο αριθμός αυτός αυξήθηκε σε 25% και ακόμη και σε 39% στη δευτεροβάθμια περίθαλψη και μέση ηλικία 58 ετών.
Οι συγγραφείς διαπίστωσαν επίσης ότι το 11% των υγιών ατόμων με μέση ηλικία 45 ετών και το 38% του γενικού πληθυσμού με μέση ηλικία 53 ετών είχαν ακτινολογική διάγνωση LSS. Τα ποσοστά επιπολασμού του LSS αυξάνονται με την ηλικία, με την αύξηση να ξεκινά ήδη από την ηλικία των 40 ετών.

Κλινική παρουσίαση & εξέταση

Τα κλασικά συμπτώματα του LSS περιγράφονται ως μονόπλευρος ή αμφίπλευρος (κατά την άσκηση) πόνος στην πλάτη και στα πόδια. Ο πόνος στην πλάτη εντοπίζεται στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και μπορεί να ακτινοβολεί προς τη γλουτιαία περιοχή, τη βουβωνική χώρα και τα πόδια, εμφανίζοντας συχνά ένα ψευδοορθικό πρότυπο (βλ. την ενότητα μας για τον ειδικό πόνο στην οσφυϊκή μοίρα). Λόγω της νευρογενούς χωλότητας, τα συμπτώματα στα πόδια μπορεί να περιλαμβάνουν κόπωση, κράμπες, βάρος, αδυναμία ή/και παραισθησία, αταξία και νυχτερινές κράμπες στα πόδια(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) διεξήγαγαν συστηματική ανασκόπηση αξιολογώντας την ακρίβεια των διαφόρων στοιχείων από το ιστορικό του ασθενούς και τις κλινικές εξετάσεις για τη διάγνωση του LSS. Διαπίστωσαν ότι ο ακτινοβόλος πόνος στο πόδι που επιδεινώνεται όταν σηκώνεται όρθιος, η απουσία πόνου όταν κάθεται, η βελτίωση των συμπτωμάτων όταν σκύβει προς τα εμπρός και η βάδιση με ευρεία βάση είναι πιο χρήσιμα για την επίτευξη της διάγνωσης. Cook et al. (2019) προσθέτουν ότι το μούδιασμα στην περιοχή του περινέου είχε επίσης διαγνωστική αξία.

Τα ευρήματα αυτά είναι πολύ παρόμοια με τον κανόνα κλινικής πρόβλεψης των Cook et al. (2011) για τη διάγνωση της LSS:

Genevay et al. (2018) καθόρισαν κριτήρια που προέβλεπαν ανεξάρτητα τη νευρογενή χωλότητα λόγω LSS, τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση αυτής της διάγνωσης από τον ριζιτικό πόνο που προκαλείται από δισκοκήλη και τον ειδικό πόνο στη μέση. Αναπτύχθηκε μια βαθμολογία ταξινόμησης χρησιμοποιώντας ένα σταθμισμένο σύνολο αυτών των κριτηρίων. Η προτεινόμενη βαθμολογία N-CLASS κυμαινόταν από 0 έως 19 με όριο (>10/19) για να επιτευχθεί ειδικότητα >90,0% και ευαισθησία 82,0%. Τα στοιχεία που βρήκαν οι συγγραφείς ήταν:

Εξέταση

Cook et al. (2019) πραγματοποίησαν συστηματική ανασκόπηση της διαγνωστικής ακρίβειας του ιστορικού του ασθενούς, των κλινικών ευρημάτων και των φυσικών δοκιμασιών στη διάγνωση της οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης. Διαπίστωσαν ότι 3 φυσικές δοκιμασίες είναι χρήσιμες για τη διάγνωση του LSS:

Θεραπεία

Slater et al. (2015) εξέτασε την αποτελεσματικότητα της άσκησης για το LSS και οι συγγραφείς έχουν καλά νέα: Η άσκηση φαίνεται να αποτελεί αποτελεσματική παρέμβαση για τον πόνο, την αναπηρία και τη λήψη αναλγητικών. Επιπλέον, η άσκηση μπόρεσε να μειώσει την κατάθλιψη, το θυμό και τη διαταραχή της διάθεσης μεταξύ των ασθενών με LSS. Περαιτέρω έρευνες δείχνουν ότι ένα πρόγραμμα άσκησης υπό επίβλεψη είναι ανώτερο από ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι και ότι η άσκηση δύο φορές την εβδομάδα αποδίδει ανώτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με μία μόνο φορά την εβδομάδα(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) διεξήγαγαν μια ανασκόπηση των φυσικοθεραπευτικών παρεμβάσεων για το LSS και βρήκαν χαμηλής ποιότητας στοιχεία που υποδηλώνουν ότι οι μέθοδοι δεν έχουν πρόσθετο αποτέλεσμα σε σχέση με την άσκηση.

Schneider et al. (2019) συνέκριναν έναν συνδυασμό χειροθεραπείας και εξατομικευμένης άσκησης με ιατρική περίθαλψη και ομαδικές ασκήσεις. Διαπίστωσαν ότι η ΜΤ/ατομική άσκηση παρείχε μεγαλύτερη βραχυπρόθεσμη (2 μήνες) βελτίωση στα συμπτώματα, τη σωματική λειτουργία και την ικανότητα βάδισης από ό,τι η ιατρική περίθαλψη ή οι ομαδικές ασκήσεις, αν και οι 3 παρεμβάσεις σχετίζονταν με βελτιώσεις στη μακροπρόθεσμη (6 μήνες) ικανότητα βάδισης. Στις επόμενες καρτέλες, θα παρουσιάσουμε διάφορες θεραπευτικές επιλογές παρόμοιες με το πρόγραμμα άσκησης/ΜΤ των Schneider et al. (2019).
Όπως πάντα: οι θεραπευτικές σας επιλογές για τον εκάστοτε ασθενή σας θα πρέπει να βασίζονται στα ευρήματα από τη λήψη ιστορικού και την εξέταση του ασθενούς, καθώς και στους αρνητικούς προγνωστικούς παράγοντες που υπάρχουν, ώστε να είναι συγκεκριμένες για τον ασθενή που έχετε μπροστά σας.

Παρόλο που οι συμβουλές και η εκπαίδευση είναι πάντα σημαντικές, φαίνεται ότι η κατανόηση της παθοφυσιολογίας του LSS είναι ιδιαίτερα σημαντική για τον ασθενή και τα μέλη της οικογένειας. Παρόλο που μια στάση με κάμψη προς τα εμπρός μπορεί να μην είναι επιθυμητή από αισθητική άποψη, οι ασθενείς και οι σύζυγοί τους θα πρέπει να κατανοήσουν ότι αυτή η στάση είναι ευεργετική για τη μείωση της πίεσης στο ιππόκαμπο και τα νωτιαία νεύρα. Μια RCT από τους Comer et al. (2019) διαπίστωσαν στη συνέχεια επίσης ότι ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι που περιγράφεται από φυσιοθεραπευτή δεν είναι πιο αποτελεσματικό από τις συμβουλές και την εκπαίδευση. Μπορεί κανείς να αναρωτηθεί αν αυτό οφείλεται στη χαμηλή αποτελεσματικότητα των ασκήσεων στο σπίτι ή στο γεγονός ότι οι συμβουλές και η εκπαίδευση είναι τόσο σημαντικές.

Long et al. (2004) διερεύνησαν αν οι ασκήσεις που αντιστοιχούν στην προτίμηση κατεύθυνσης (DP) των ασθενών είναι ανώτερες από τις μη αντιστοιχισμένες ασκήσεις. Στο 74% των ασθενών με προτίμηση κατεύθυνσης, διαπίστωσαν ότι οι ασκήσεις που αντιστοιχούσαν στο DP των ατόμων μείωσαν σημαντικά και γρήγορα τον πόνο και τη χρήση φαρμάκων και βελτίωσαν όλα τα άλλα αποτελέσματα σε σύγκριση με την ομάδα που δεν αντιστοιχούσε.

Longtin et al. (2018) εξέτασαν αν οι ασθενείς με LSS έχουν προτίμηση στην κατεύθυνση της κάμψης αποκλειστικά και μόνο. Διαπίστωσαν ότι ένα υψηλό ποσοστό ασθενών με LSS παρουσίαζε προτίμηση προς την κατεύθυνση (88,9%), γεγονός που επιβεβαιώνει τη μηχανική πτυχή αυτού του τύπου οσφυαλγίας.  Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς με LSS στη μελέτη, περίπου το 80% (19/24), είχαν DP στην κάμψη (επαναλαμβανόμενες ασκήσεις οσφυϊκής κάμψης μείωσαν τα συμπτώματά τους). Τα αποτελέσματα αυτά υποστηρίζουν τη θεωρητική εμβιομηχανική αρχή: αυξάνοντας τον αυλό του σπονδυλικού σωλήνα μέσω της κάμψης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, οι ασκήσεις με βάση την κάμψη μπορούν να ανακουφίσουν τα συμπτώματα της LSS μειώνοντας την "πίεση" στις δομές της σπονδυλικής στήλης. Παρέχουν επίσης στοιχεία εν μέρει για τον λόγο για τον οποίο οι κλινικοί ιατροί συχνά χρησιμοποιούν θεραπείες με βάση την κάμψη χωρίς περαιτέρω διερεύνηση κατά τη θεραπεία ασθενών με ενδείξεις LSS, επειδή τις περισσότερες φορές οι ασθενείς επιτυγχάνουν ανακούφιση από τον πόνο με την οσφυϊκή κάμψη.